АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кафедра психиатрии

Заведующая кафедрой Бойко. О.

Клиническая история болезни

Больной: Самойленко Максим Сергеевич

Дата рождения:15.05.1995 (17 лет)

Инвалидность: ребенок-инвалид

Дата поступления в клинику: 09.04.2013

Кем направлен: РВК

Диагноз

1. При поступлении: УО легкой степени со значительными нарушениями поведения

2. Клинический: УО легкой степени со значительными нарушениями поведения

3. Заключительный: Умственная отсталость легкой степени с нарушениями поведения

Куратор: студент 3гр лечебного факультета 5 курс

Хилькевич П.В.

Преподаватель: к.м.н. Ложникова Л.Е.

Сроки курации: 19. 04. 2013-26.04.2013

Причина госпитализации: направлен военной комиссией

Жалобы: Жалоб не предъявляет.

Анамнез: Наследственность достоверно неизвестна (папа не служил в армии. Со слов матери, возможно по психиатрии. Беременность матери протекала без патологии, роды в срок, стремительные, в раннем психофизическом развитии отставал. ДДУ посещал. В школу пошл в 7 лет, дублировал 1 класс, был переведен на обучение по программе 8 вида, окончил 9 классов, в настоящее время учится а цветовода в ПУИ. В поле зрения психиатров с 2003 года; дважды был комиссионо освидтльствован в ДО ГБУЗ «СКПБ№1» с диагнозом: «Умственная отсталость легкой степени. Со значительными нарушениями поведения, требующими лечения, обусловленная смешанными причинами». Имеет категорию ребенок-инвалид; справка МСЭ – 2011 № 1153718; в настоящее время находится в процессе переосвидетельствования для взрослой группы. ЧМТ, менингиты, менингоэцфалиты, энцефалиты, туберкулёз, винерические заболевания, гепатит, тиф отрицает. Вредные привычки и хронический интоксикации отрицает. Дисфукцю кишечника за последнии 3 месяца отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Страховой анамнез инвалид. Соматический статус с указаниями температуры тела, повреждений угрожающих для жизни, явлений хронических заболеваний отрицает.

Оценка личности больного: Внимание неустойчивое, со снижением концентрации, темпа переключения и объёма. Легкое снижение механической, оперативной памяти и ассоциированного запоминания. Мышление замедленное по темпу течения ассоциаций, с нарушением операционной стороны в виде снижения уровня обобщения и абстрагирования, суждения конкретные, с детализацией, обобщением проводит по несуществующим признакам, пословицы, метафоры трактует конкретно, счетные операции в пределах ста с ошибками, запас общих знаний мал. Интеллектуально снижен (IQ =66) Фон настроения ровный. Эмоциональная и волевая незрелость, зависимость позиций, Подверженность влиянию рефлективной группы. Контроль за поведением в эксперименте остаточный, трудности адаптации.

Данные объективного обследования

Соматический статус (Status presents objectivus somaticus)

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 75 уд. в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины физиологической окраски, не увеличены. Мягкое и твердое небо физиологической окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные.

Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого от­рицательный с обеих сторон.

Неврологический статус

Общемозговых явлений нет: на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту не жалуется. Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, напряжения брюшных мышц не наблюдаются.

Черепно – мозговые нервы:
I пара (обонятельный нерв) - обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует.
II пара (зрительный нерв) - острота зрения не снижена. Цветоощущение сохранено.
III (глазодвигательный нерв) - произвольные движения глаз в полном объёме. Пареза взора не отмечается, тонического отведения глаз вправо и влево нет. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок полный.
IV (блоковый нерв)- сходящегося косоглазия и диплопии при взгляде нет.
V (тройничный нерв) - точки выхода нерва безболезненны, чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы – живые, D=S.
VI (отводящий нерв) - произвольные движения глаз в полном объеме. Пареза взора, тонического отведения глаз вправо, влево нет. Глазные щели dextra =sinistra. Объем движений глазных яблок в полном объеме.
VII (лицевой нерв) - мимическая мускулатура симметричная в движениях, надбровные роговичные рефлексы не изменены.
VIII (кохлео—вестибулярный нерв) - слух сохранен. Острота слуха: шепотная речь - 4 м, D=S; разговорная речь – 12 м, D=S. Ориентировка в пространстве и равновесие тела сохранены. Нистагма, рвоты нет.
IX (языкоглоточный нерв) - пареза мягкого неба нет, глоточный рефлекс живой.
X (блуждающий нерв) - глотание сохранено.
XI (добавочный нервы) - положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса не ограничены.
ХII (подъязычный нерв) - язык при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается. Двигательные функции конечностей и туловища сохранены в полном объеме. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.Чувствительность сохранена

Вегетативная нервная система

Кожные покровы бледно–розового цвета, влажные, эластичные, тургор сохранен. Ногти не изменены. Дермографизм смешанный. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не отмечается.

Психиатрический статус (Status presents psychicus)

Ориентирован: в личности, во времени и пространстве. Отношение к беседе беседует по существу. Окончил 9 классов оп программе 8 вида, учитс в ПУ. Ребенок – инвалид. Повеение свободное. Расстройства восприятия не обнаруживает. Расстройства внимания внимание истощаемое. Мышление конкретное. Интеллект низкий. Память снижена. Эмоциональное состояние Эмоционально лабилен, склонен к раздражительности. Расстройства волевой и двигательной сферы: волевые процессы ослаблены. Критика к болезненному состоянию снижена

Дневник наблюдения

11.04.2013

Жалобы не предъявляет. Данные осмотра: Состояние прежнее. Соматических жалоб на момент осмотра нет. Сон, аппетит достаточны. Настроение ровное. Эмоционально лабилен. Ситуационно раздражителен. В отделении режим не нарушает. В трудовые процессы не включается. Круг общения мал. Продолжает обследование.

12. 04.2013

Жалобы не предъявляет. Данные осмотра: Ментике-интеллектуально снижен. Запас общих знаний мал. Мышление конкретное. Фон настроения ровный. Эмоционально лабилен. Ситуационно раздражителен. В отделении пассивно следует режиму. Время проводит праздно. Трудовые процессы игнорирует. Круг интересов на бытовом уровне. Ничем себя не проявляет.

16.04.2013

Жалобы не предъявляет. Данные осмотра: Во всех видах ориентирован достаточно. Доступен речевому контакту. На вопросы отвечает по существу, лабилен. Склонен к раздражительности. Интеллект низкий. Запас общих знаний мал. Переносной смысл пословиц и поговорок не доступен. Суждение поверхностное. Память снижена. Внимание истощаемое. Мышление с элементами конкретности. В отделении пассивно следует режиму. Трудовые процессы игнорирует. Ест, спит достаточно. Критики к состоянию нет.

Дифференциальный диагноз

Умственную отсталость следует дифференцировать с рано начавшейся шизофренией, деменцией, с внешне сходными состояниями, которые могут быть: при педагогической запущенности, выраженной длительной астенизации, прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

Умственная отсталость (олигофрения) – это врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Умственная отсталость отражается на всех психических процессах, в основном – познавательных. У таких деток нарушено активное внимание, а способность к запоминанию обычно замедлена. Словарный запас у детей с умственной отсталостью бедный, а для речи характерно неточное использование слов, неразвернутых фраз, нарушением произношения и т.д. У детей с умственной отсталостью отмечают недоразвитость высших эмоций. Для поведения детей с умственной отсталостью характерны отсутствие мотиваций, зависимость от внешних обстоятельств, недостаточность подавления инстинктивных влечений, неспособность прогнозировать последствия своих поступков.

При педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации.

При выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления.

При педагогической запущенности и выраженной астенизации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При этом помимо данных анамнеза (до определенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням.

В отличие от олигофренов, у больных шизофренией задержка развития носит частичный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений — аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы.

Атипичный аутизм впервые проявляется после наступления трёхлетнего возраста. Для атипичного аутизма характерно отсутствие хотя бы одного из трех диагностических признаков аутизма: 1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,

2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,

3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.

При атипичном аутизме либо нарушено социальное взаимодействие, либо нарушено общение, либо имеет место ограниченное повторяющееся поведение (стереотипность). Возможно присутствие двух критериев одновременно, в то время как для диагностики аутизма необходимо наличие трех вышеуказанных признаков.

Атипичный аутизм чаще возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, а также встречается у детей с тяжелым специфическим растройством рецептивной речи (снижение способности к пониманию и слуховому восприятию речи при сохранном физическом слухе).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности исключаются из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т.д.

Умственную отсталость отличают также от деменции — приобретённого слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям.

При ЗПР психическое развитие ребенка отличается неравномерностью нарушений различных психических функций. При этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью. Кроме того, у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов. Дети с ЗПР способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации

Клинический диагноз и его обоснования

Умственная отсталость легкой степени с нарушением поведения, требующим лечения, обусловленная смешанными причинами. Диагноз обоснован данными анамнеза (наследственность отягощена по отцовской линии. Беременность матери протекала без патологии, роды в срок, стремительные, в раннем психофизическом развитии отставал. ДДУ посещал. В школу пошл в 7 лет, дублировал 1 класс, был переведен на обучение по программе 8 вида, окончил 9 классов, в настоящее время учится а цветовода в ПУИ. В поле зрения психиатров с 2003 года; дважды был комиссионо освидетельствован в ДО ГБУЗ «СКПБ№1» с диагнозом: «Умственная отсталость легкой степени. Со значительными нарушениями поведения, требующими лечения, обусловленная смешанными причинами». Имеет категорию ребенок-инвалид. Настоящая госпитализация обусловленна необходимостью обследования для ВК. Особенности психического статуса и подтверждается данными дополнительных методов обследования. Заключение психолога (Внимание неустойчивое, со снижением концентрации, темпа переключения и объёма. Легкое снижение механической, оперативной памяти и ассоциированного запоминания. Мышление замедленное по темпу течения ассоциаций, с нарушением операционной стороны в виде снижения уровня обобщения и абстрагирования, суждения конкретные, с детализацией, обобщении проводит по несуществующим признакам, пословицы, метафоры трактует конкретно, счетные операции в пределах ста с ошибками, запас общих знаний мал. Интеллектуально снижен (IQ =66) Фон настроения ровный. Эмоциональная и волевая незрелость, зависимость позиций, Подверженность влиянию рефлективной группы. Контроль за поведением в эксперименте остаточный, трудности адаптации. Терапевта, невролога, окулиста, ЭЭГ, ЭХО, РЭГ

План лечения

Медикаментозная терапия:

1. Нейропептиды (семакс);

2. аминокислоты (глицин);

3. цереброваскулярные средства (кавинтон);

4. поливит.

Немедикаментозная коррекция

Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление. В реабилитации и социальной адаптации олигофренов наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др.

Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с нейропсихологической и психолого-педагогической коррекцией, социальной работой с пациентом и его семьей является одним из основополагающих принципов курации олигофренических расстройств у детей. Коррекционная работа должна начинаться на раннем этапе и проводиться командой специалистов (детские психиатры, врачи ЛФК, психологи, логопеды, дефектологи, музыкальные работники и др.).

Использованная литература:

2. Коркина М.В. «Психиатрия»: учебник для студ. мед. Вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев.- 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.

3. «Детская психиатрия»: учебник/ под ред. Э.Г. Эйдемиллера.-СПб: Питер, 2005.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 293 | Нарушение авторских прав