АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Переломы плечевой кости

Второе место по частоте занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.

В проксимальной части плечевой кости различают в свою очередь переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы.

Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой; повреждение возникает также в результате травмы, которая у взрослых приводит к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости.

Наиболее частыми и характерными видами повреждения у детей являются перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, причем типичным является смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

Перелом дистального

Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делятся на абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный - кнаружи, и аддукционные, при которых периферический отломок смещен кнаружи.

Клиника и диагностика. Рука свисает вдоль туловища, отведение конечности резко ограничено; боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение. При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют конечность гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении Однако при значительном смещении не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и М. В. Громовым при аддцукционном переломе. При периодическом рентгенологическом контроле и под наркозом выполняют репозицию отломков с максимальным отведением руки. Один из помощников фиксирует надплечье, другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на ее концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении в котором было достигнуто правильное положение отломков. На 14 - 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты приступают к лечебной физкультуре. Движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2 - 3 нед.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются нечасто. Они бывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.

Клиника и диагностика. При переломах со смещением отмечаются деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль.Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость.

Лечение. Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости.

Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффективно, так как не обеспечивает достаточной тягитравматическому парезу или в тяжелых случаях к нарушению целостности нерва. Тщательно проверяют двигательную и чувствительную функции верхней конечности. Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависимости от характера перелома и стояния отломков после репозиции.

Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрасте встречаются часто так как составляют 64% всех переломов плечевой кости. Остановимся на наиболее часто встречающихся и типичных переломах.онные смещения в процессе роста не устраняются.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений); при чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений).Механизм повреждения типичен - падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае - кпереди (так называемый сгибательный перелом).

Клиника и диагностика. Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечается значительная припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчетлива.При смещении в ульнарную или радиальную сторону имеется нарушение признака Маркса. Смещение дистального отломка может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси.

Лечение. При смещении костных отломков необходима репозиция, которую производят под общим обезболиванием или реже под местной анестезией. Введение новокаина в область перелома не дает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят при периодическом контроле под рентгеновским экраном Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит за дистальный конец предплечье и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на нижней трети плеча, а большой палец - на дистальном отломке плечевой кости по задней поверхности. Порядок устранения всех трех смещений таков: вначале устраняют боковое смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация - при внутренней ротации и пронация - при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь - смещение кзади.

После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями; накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

Консолидация наступает в течение 14 - 21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как отек, как правило, с 5 - 6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вторичного смещения производят этапную дополнительную корригирующую репозицию. При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимости от возраста ребенка и степени смещения отломков). При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: при безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана, открытом переломе. Операцию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава); выполняют ревизию области перелома, сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют в задней гипсовой лонгете.

После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре (без насилия и боли).

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав