АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. Зміст теми заняття

Структурно-логічна схема теми

Етіопатогенез дизгормональних гіперплазій (ДГМЗ) та РМЗ, динаміка пухлинного росту в МЗ

РМЗ є захворюванням, яке виникає в результаті поєднаної дії численних факторів – генетичних, конституційних, пов'язаних із особливостями харчування, впливом зовнішнього середовища (екології), соціально-економічних та інші. Всі вони,так чи інакше, формують гормональні зміни в організмі жінки. В регуляції функції молочної залози приймає участь більше 15 гормонів і, крім того, реакція клітин на них залежить від рецепторного статусу та стану внутріклітинного апарату, який відповідає за поділ клітин. Таким чином, МЗ являється гормонозалежним органом, а пухлини, які виникають в ній гормонозумовленими, для виникнення яких необхідна наявність тривалої гіперестрогенізації організму.

Важливе значення в етіології РМЗ мають також спадкові фактори. 5-10% захворювань на РМЗ спричинено успадкованими генами. Основний ген сприйнятливості РМЗ виділено у 1994 році – ген BRCA-1.

На грунті вказаних механізмів вченими виділено близько 80 факторів ризику РМЗ. На їх грунті формуються групи жінок підвищеного ризику цієї патології, обґрунтовуються заходи профілактики та лікування хворих, а також організації мамолочічної допомоги.

ДИЗГОРМОНАЛЬНІ ГІПЕРПЛАЗІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ (ДГМЗ) (мастопатії) – група захворювань МЗ, при яких змінюються кількісні взаємовідношення залозистої, жирової і сполучної тканини, спостерігається гіперплазія епітелію, посилена продукція секрету, розширення дрібних протоків із утворенням мікрокист, гіперплазія та фіброз сполучної тканини, формування великих кист та вузлових проліфератів.

Класифікація ДГМЗ:

1. Дифузні: фіброзно-кистозна форма (хвороба Шіммельбуша) – ущільнення без чітких контурів, реагує на ОМЦ, вік 35-45 років, РМЗ часто; аденозна форма (хвороба Реклю) – фіброзна тяжистість із вузловими утвореннями, реагує на ОМЦ, вік 25-30 років, РМЗ – рідко; фіброзна форма; епітеліоз.

2. Локалізовані: вузлова форма; солітарна киста; внутріпротокова папілома (хвороба Мінца, кровоточивий сосок, цистаденопапілома); фіброаденома – вузол з чіткими контурами у молодих жінок; фелоїдна (листовидна) фіброаденома – виникає в будь якому віці, швидко перероджується у фібросаркому.

Лікування хворих із ДГМЗ, при виключенні малігінізації патогенетичне – усунення причин гіперестрогенізації про які говорилось вище. Хірургічне висічення вузлових утворень в спеціалізованих закладах із проведенням термінового гістологічного дослідження.

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ. Класифікація РМЗ:

1. Гістологічна: протоковий (50-75%); часточковий (2-15%); тубулярний (1-3 %); муцинозний (колоїдний) (1-4%); папілярний (1%); рідкісні форми: нейроендокринний, плоскоклітинний (Педжета), метапластичний, аденокистозний.

2. По формі росту: початковий (непальпаторний); вузловий; набряково – інфільтративний; бешихоподібний; панцирний та рак Педжета.

3. ранні форми РМЗ: протоковий рак “in situ”; часточковий рак “in situ”.

4. Патогенетичні форми РМЗ: тиреоїдна (5%) – перебігає з гіпо-, або гіпертіреозом у пацієнток до 35 років, прогноз неблагоприємний. Призначають тіреоїдін, хіміо-гормонотерапію.

· Яйникова (50%) – переважає патологія жіночих статевих органів. Прогноз несприятливий. Молодий вік. Лікування проводиться на фоні прийому преднізолону і тіроксину. Ефективна андрогенотерапія в пізніх стадіях після кастрації.

· Наднирникова (35%) – жінки з підвищеною вагою з ознаками гіперкортицизму, гіпертонічним компонентом, захворюваннями печінки, віком 50-59 років. Схильні до ранньої генералізації, проте вони позитивно реагують на гормонотерапію.

· Інволютивна (10%) - жінки після 60 років. РМЗ перебігає торпідно. Прогноз сприятливий.

КЛІНІКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

1. РМЗ із дрібних часточкових структур (80%):

· пухлина не болюча без чітких контурів, горбиста;

· при ураженні пухлиною зв’язок Купера виникають симптоми

· - морщинистості та умбілікації шкіри при щипку,

· - пізніше – без щипка,

· - симптом площадки над пухлиною і на завершення-

· -звиразкування шкіри над пухлиною

· при ураженні регіонарних л.вузлів виникає симптом “лимонної шкірки” при щипку та без щипка, як наслідок блоку лімфовідтоку в органі із розвитком застійних симптомів.

2. При внутріпротокових карциномах: - припинення кров'янистих виділень із соска, при прогресуванні динаміка розвитку симптомів така як із дрібних часточкових структур.

3. При розвитку цистокарциноми – швидке збільшення кисти. При проростанні пухлиною капсули розвиток шкірних симптомів такі ж як при РМЗ із дрібних часточкових структур.

4. Рак Педжета – поражає ділянку навколососкового кружальця. Диференціюють з екземою, початком твердого шанкру, туберкульозним процесом. Клінічне, серологічне, морфологічне обстеження дозволяє встановити діагноз.

5. Скірозний РМЗ жінок похилого віку - зменшення, деформація залози. Пізніше розвиток панцирного РМЗ.

6. Набряково-інфільтративна форма - супроводжується застійними симптомами з боку МЗ, як наслідок інфільтрації тканин злоякісним процесом.

7. Маститоподібна та бешихоподібна форма - по клінічному перебігу нагадують мастит, бешиху і диференціюються на основі анамнезу, морфологічної верифікації. Прогноз несприятливий.

Динаміка розвитку РМЗ. Особливості перебігу РМЗ такі, що від моменту перших змін на рівні генома до появи пухлини, яку можна клінічно визначити, минає тривалий час. Виходячи з середньої тривалості подвоєння числа клітин пухлини (100 днів) і середнього їх розміру (10 мкм), вважається, що від моменту появи першої ракової клітини до формування пухлини 1-2 мм (20 подвоєнь) необхідно 5-10 років, а до розміру 1 см може проходити 10-15 років. Така тривалість перебігу РМЗ робить реальним пошук пухлини в до клінічному періоді.

ОРГАНІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК ДЛЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ РМЗ. Рання діагностика РМЗ можлива за умов виконання програм: самообстеження (80%); лікарських профоглядів (15%); скринінгової мамографії (5%).

Клінічне обстеження молочних залоз (КОМЗ) являється комплексом певних навичок, які включають в себе слідуючі компоненти:

· пізнавальний (візуальний огляд);

· сенсорний (пальпація і натискання);

· руховий (визначення меж, контурів).

Найбільш благоприємними для проведення КОМЗ являються дні після місячних (з 5 по 10 день). Це пов'язано з тим, що гормональні піки та розширення судин впливає на чутливість МЗ та сприйняття болю.

10 прийомів обстеження молочних залоз:

· огляд білизни на предмет виявлення можливих виділень із сосків;

· огляд молочних залоз для встановлення асиметрії МЗ, змін з боку шкіри, деформації МЗ, втягнень, змін з боку сосків та навколососкового кружальця;

· огляд молочних залоз, сосків та кружальця при піднятих доверху руках з метою провокації появи шкірних симптомів;

· пошукова пальпація молочних залоз, виявлення ущільнень, провокація появи шкірних симптомів при щипку;

· проба на можливі виділення із сосків;

· огляд субмамарних складок;

· пальпація пахвових та надключичних л.вузлів;

· пальпація МЗ в лежачому положенні;

Слід відмітити що 50% пухлин локалізується у в/зовнішньому квадранті МЗ, на другому місці – в субареолярній ділянці. На ці ділянки слід звертати найбільшу увагу при КОМЗ.

Основним методом діагностики ранніх форм РМЗ є мамографія. В умовах України неможливо проводити широкомасштабні мамографічні скринінгові програми в зв’язку з недостатньою кількістю мамографів. Тому після збору анамнестичних даних стосовно факторів ризику, КОМЗ, формуються групи пацієнток, які підлягають обов'язковому направленню на УЗД (мамографію):

· Жінки старші 45 років із факторами ризику виникнення РМЗ:

· Із родинним анамнезом РМЗ (мати, сестри). В таких випадках ризик розвитку РМЗ в 2 рази вищий за пересічний, особливо коли родичі захворіли в предменопаузі або рак був двостороннім.

· При наявності захворювань репродуктивних органів (фіброматоз, фіброміома, хронічні запальні процеси, кистозно змінені яйники, порушення ОМЦ, первинне безпліддя).

· Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, патологія ЩЗ,дієнцефальний синдром, ожиріння, хвороби печінки, ГХ).

Пацієнтки із наявністю в анамнезі раку однієї із МЗ незалежно від віку.

Жінки із виявленими ДГМЗ (локалізовані форми чи вузлові компоненти, виділення із сосків, фіброзно-кистозна мастопатія), а також з наявністю кров'янистих виділень, втягнень соска, шкіри, збільшення реґіонарних л.вузлів незалежно від віку.

Рентгенологічна діагностика захворювань МЗ. Діагностичні мамографії: неконтрастні; контрастні: пневмоцистографія (після аспірації вмісту кисти її контрастують повітрям). Проводиться для виключення внутрікистозного РМЗ. Дуктографія (введення в протік водорозчинного контрасту). Проводиться для виключення внутріпротокового РМЗ.

УЗД обстеження молочних залоз: дозволяє визначити кистозні утвори; проводити візуальний контроль інвазивних діагностичних маніпуляцій; виявити зміни з боку регіонарних л.вузлів; кольорова доплерографія дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні процеси; дослідження можна проводити багаторазово, нешкідливе.

Термографія: - дозволяє проводити диференціальну д-ку доброякісних та злоякісних пухлин. Недолік: -інформативна лише при значній масі пухлинних вогнищ.

Морфологічна верифікація: цитологія виділень сосків; пункційна, аспіраційна біопсія пухлини; секторальна резекція із терміновим гістологічним дослідженням.

Лабораторна діагностика:

· визначення вихідного рівня гонадотропінів та стероїдних гормонів;

· визначення гістохімічно рецепторів естрогенів та прогестерону;

· визначення ІФА маркерів РМЗ – СА – 15-3,САМ-29, САМ-26 та інш.;

· визначення функції печінки, ЩЗ характеру ОМЦ.

З метою встановлення поширеності процесу, супутньої патології:

· рентгенографія ОГК і по показаннях - кісток;

· УЗД печінки, заочеревинного простору, матки та яйників, визначення вихідних розмірів пухлини та змінених л.вузлів, ЩЗ;

· Уточнення змін з допомогою ЯМР або КТ;

· При підозрі на “М” ураження сканування кісток;

· ЕКГ, консультація терапевта, гінеколога.

ЛІКУВАННЯ РМЗ. Лікування РМЗ повинно бути комбінованим або комплексним з врахуванням віку, стану репродуктивної функції, стадії захворювання, гістоструктури пухлини, патогенетичної форми, супутньої патології, рецепторного статусу та ступеня диференціації пухлини.

0 – 2 стадія - променева терапія за інтенсивною програмою; мастектомія за Пейті-Дісоном (квадрантектомія); ад'ювантна хіміотерапія або прийом тамоксіфену (за показаннями);

2Б – 3 стадія - курси неоад'ювантної хіміо-гормоно-променевої терапії; мастектомія за Холстедтом (Пейті); курси ад'ювантної хіміо-гормоно-променевої терапії; проведення хірургічної кастрації, андрогенотерапія (по показаннях).

Лікування дифузних форм РМЗ: хіміо-гормоно-променева терапія; операція проводиться лише з метою санації при розпаді пухлини, кровотечі; проведення хірургічної кастрації в репродуктивному віці з послідуючою гормонотерапією.

Результати лікування РМЗ: Стадія 0 (5 річне виживання - 95%; 1 - 85%; 2 - 66%; 2 - 41%; 3 - 10%. Кількість уражених л.вузлів залежить від розмірів пухлини. Тривалість життя хворих залежить від кількості уражених л. вузлів.

VI. План та організаційна структура заняття:

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав