АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Астрахань 2005.

Астраханская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическим занятиям по теме: «Аллергические заболевания».

Актуальность темы: Согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями в нашей стране страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными.

Цель занятия: Ознакомить студентов с современными представлениями об этиологии, патогенезе, методах диагностики аллергических заболеваний, своевременной коррекции и профилактики данных состояний.

Крапивница.

Крапивница – заболевание, характеризующееся распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка, главным образом сосочкового слоя кожи. Одним из видов крапивницы является отек Квинке (ангионевротический отек).

По характеру течения разделяют острую, возникающую в любом возрасте и хроническую крапивницу, которая чаще развивается у женщин от 20 до 50 лет. Острая крапивница длится не более 6 нед; при хронической крапивнице уртикарные элементы многократно повторяются в течение более 6 нед.

Этиология и патогенез крапивницы. Классификация крапивницы, основанная на этиологическом (Fineman S., 1988) и патогенетическом (В.И.Пыцкий, 1987) принципах представлены в приложениях 1, 2.

Аллергическая форма крапивницы является самостоятельной нозологической формой. К аллергенам, вызывающим развитие аллергической крапивницы относят лекарственные препараты, пищевые продукты, инсектные, ингаляционные (пыльцевые, бытовые – перо подушки, дафния, эпидермальные – шерсть животных) аллергены. В основе развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения. В ответ на попадание аллергена в организм образуются антитела – реагины, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах (иммунологическая стадия патогенеза). В патохимическую стадию патогенеза активация тучных клеток при повторном попадании того же аллергена приводит к дегрануляции тучных клеток, выбросу медиаторов воспаления с развитием клинической кратины крапивницы (патофизиологическая стадия патогенеза). К физическим факторам, вызывающим развитие крапивницы относят воздействие низких и высоких температур, ультафиолетовых лучей на кожу.

Крапивница исчезает на фоне элиминации аллергена или гипосенсибилизирующей терапии.

К факторам, вызывающим развитие псевдоаллергической крапивницы, относят лекарственные препараты, сыворотки, физические и пищевые продукты. Псевдоаллергическая крапивница не является самостоятельной нозологической формой. Это один из симптомов основного заболевания (чаще хронического персистирующего гепатита, реже - хронического холецистита и хронического гастрита), в котором ведущим патогенетическим механизмом становится нарушение функции гепатобилиарной системы и в первую очередь нарушения функции гепатобилиарной системы. В пользу этого говорят: 1) отрицательный элиминационный тест, т. е. обострение признаков крапивницы или отсутствие изменений в ее течение на фоне трех-, пятидневного голодания. Это свидетельствует о том, что непосредственная причина крапивницы находится в самом организме; 2) билирубиновый тест – повышение уровня билирубина крови во время элиминационного теста. Он показывает, что поврежденной системой организма является гепатобилиарная. 3) сочетание случаев обострения крапивницы с одновременным обострением процессов в гепатобилиарной системе; 4) хорошие результаты при лечении основного заболевания органов пищеварения.

Печень, выполняя барьерную функцию, участвует в процессах детоксикации, инактивации, биогенных аминов, кининов, обмена простагландинов, лейкотриенов. Повреждения печени токсическими и инфекционными факторами приводят к нарушению барьерной функции, что сопровождается повышением уровня гистамина в крови.

Общим патогенетическим звеном при крапивнице является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в окружающей эти сосуды области.

На следующем этапе занятия преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с крапивницей или отеком Квинке. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.

Клиническая картина крапивницы. Клиническая картина острой крапивницы характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой – волдырь – представляет собой остро возникающий отек сосочкового слоя дермы. Заболевания начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков тела, иногда всей поверхности. Вскоре на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. По мере нарастания отека происходит сдавление капилляров и цвет волдыря бледнеет. При значительной экссудации в центре отека может образовываться пузырек с отслойкой эпидермиса. Крапивница приобретает гемморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем эритроциты, распадаясь в окружающей ткани, образуют пигментные пятна. Величина элементов сыпи различна – от булавочной головки до гигантских размеров. Элементы могут располагаться отдельно или сливаться.

Атака острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, подъемом температуры до 38 – 39° С, отеком суставов.

Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, с различными периодами ремиссии. Очень часто она сопровождается отеками Квинке. При хронической крапивнице характерна трансформация уртикарных элементов в папулезные, которые сопровождаются сильным зудом. Больные расчесывают кожу до крови, заносят инфекцию, в результате чего появляются гнойнички и другие элементы. Мономорфность сыпи отсутствует.

Следующая часть занятий посвящается изучению диагностики и рассмотрению основных принципов лечения больного с крапивницей или отеком Квинке. Студенты обосновывают лечение конкретно разбираемого больного с учетом характера, особенностями течения заболевания.

Диагностика крапивницы.

1. Кожные тесты. Постановка кожных тестов путем введения через кожу аллергена с оценкой величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Для проведения кожного тестирования используются стандартные аллергены, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов. Методы кожного тестирования с аллергенами: скарификационные, внутрикожные, аппликационные тесты.

2. Провокационные тесты. Различают конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный пути введения аллергена.

3. Элиминационная проба. Элиминационная проба проводится в стационаре. Больному назначают голодание на 3 – 5 сут с приемом воды до 1,5 л в сутки, ежедневные очистительные клизмы, двухразовый душ. Перед голоданием назначается однократно солевое слабительное (30 г магния сульфат растворяют в ¹/₂ стакана воды).

Абсолютные противопоказания к назначению голодания являются туберкулез, заболевания крови, сепсис, злокачественные опухоли. Относительные противопоказания – сопутствующие воспалительные процессы (пневмония, ангина, бронхит), недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, заболевания эндокринной и гепатобилиарной системы в стадии декомпенсации, беременность и лактация, гормонозависимость, обострение психических заболеваний.

При наличии противопоказаний к проведению голодания назначаются индивидуальные диагностические элиминационные диеты: I – отварная говядина с бульоном и хлеб; II – молочные продукты и хлеб; следует исключить продукты, которые по данным анамнеза, имели связь с обострением заболевания (кофе, шоколад, како, цитрусовые, томаты, рыба). Элиминационные диеты назначаются на более длительный срок – 7 – 10 дней.

Оценка диагностической элиминационной пробы проводится по данным клинического осмотра. При положительном эффекте элиминации исчезают или значительно уменьшаются симптомы заболевания, прекращаются новые высыпания. Это характерно для аллергической крапивницы.

Если же в период голодания (элиминационной диеты) клинические проявления заболевания остаются и появляются свежие высыпания, то элиминационный тест оценивается как отрицательный, что свидетельствует о псевдоаллергической крапивнице.

4. Лабораторная диагностика. Среди лабораторных методов исследования имеет значение повышение в крови титра антител IgE.

Лечение крапивницы. Единая концепция терапии крапивницы заключается в: установлении причинных факторов, элиминации причинных агентов, купировании обострения, назначении базисной терапии, лечении основного заболевания, коррекции сопутствующих заболеваний, профилактики.

Этиотропная терапия

1. Установление причинных факторов. Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.

2. Элиминация причинных агентов. Элиминация аллергенов достигается при проведении элиминационного теста (госпитализация, отмена медикаментозного лечения, голодание).

При положительном эффекте элиминации в восстановительном периоде ставится цель выявить вызывающий крапивницу аллерген. Поэтому питание больного начинается с одного вида продукта, который принимают утром натощак в количестве 100 г и в последующем по 200 г 4 раза в день в течение 2 сут. Через каждые 2 дня к ранее назначенному продукту добавляется новый на двое суток. Начинают раскармливание с овощей, например с картофеля, затем через 2 дня добавляют морковь, в последующем – молочные продукты, хлебные изделия, говядина, рыба, курица или яйцо и в последнюю очередь используют те продукты, которые по анамнезу обусловили обострение заболевании я (рыбу, малину и т. д.).

Появление свежих высыпаний в виде волдырей после приема какого-либо исследуемого продукта подтверждает этиологическую значимость данного продукта в развитии аллергической крапивницы. В этот день назначают голодание, питьевой режим, очистительные клизмы без применения медикаментов. При аллергической крапивнице высыпания исчезают и утром следующего дня проводится провокационный тест с другим, ранее не исследуемым продуктом. При этом разрешается употреблять прежде исследуемые и хорошо переносимые продукты с вновь подключенным. Рекомендуется строгое соблюдение диеты с исключением из пищи продуктов, являющихся аллергенами, а также других продуктов, имеющих с ними перекрестные свойства, например при аллергии к куриному яйцу исключают из пищи все продукты, содержащие яйца.

Больному с лекарственной аллергией пожизненно запрещается назначение «виновных» препаратов.

Патогенетическая терапия.

Патогенетическое лечение (базисная терапия) крапивницы заключается в воздействии на иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии патогенеза.

1. Антигистаминные препараты. К антигистаминным препаратам относят блокаторы H₁ – гистаминовых рецепторов. Продолжительность лечения 1 – 2 мес. Блокаторы H₁ – гистаминовых рецепторов снижают обусловленные гистамином эффекты. Из блокаторов H₁ – гистаминовых рецепторов I поколения, характеризующихся низкой селективностью и продолжительностью действия 4 – 12 ч, используют димедрол (по 0,05 г2 раза в день перорально или 1 – 2 раза в день внутримышечно по 1 мл 1% раствора), супрастин (по 0,025 г 2 – 3 раза вдень перорально или внутримышечно по 1 мл 2,55 раствора), тавегил (внутримышечно или внутривенно по 1 мл 0,1% раствора 2 – 3 раза в день)

Из блокаторов H₁ – гистаминовых рецепторов II поколения, характеризующихся высокой селективностью и продолжительностью действия 18 – 24 ч, используют цетиризин (зиртек) по 10 мг 1 раз вдень, лоратадин (кларитин) по 10 мг в сутки, астемизол по 10 мг 1 раз в сутки.

Из блокаторов H₁ – гистаминовых рецепторов III поколения, являющихся конечными метаболитами и характеризующихся высокой селективностью, с продолжительностью действия 24 ч, используют фексофенадин (телфаст) по 120 мг 1 раз вдень.

У больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью, сочетающихся с крапивницей, оправдано сочетание H₁- и H₂ – гистаминовых блокаторов. Из H2 – гистаминовых блокаторов используется квамател внутривенно по 20 мг 1 – 2 раза вдень.

2. Кортикостероиды. Кортикостероиды назначают только в тяжелых случаях, когда отмечается отек гортани, угрожающий асфиксией, сочетание крапивницы с тяжелым течением бронхиальной астмы и анафилактическим шоком, а также при неэффективности антигистаминных препаратов. Назначают дексаметзон по 4 – 12 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон по 30 -90 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5 – 7 дней. Преднизолон можно назначать в таблетированном виде по 30 – 40 мг до купирования обострения заболевания (4 – 5 дней) с постепенной отменой препарат по 1,25 мг (¹/₄ таблетки) ежедневно.

Больным с хронической крапивницей при торпидности к лечению назначают пролонгированные глюкокортикостероиды – β-метазон (дипроспан), 1 мл внутримышечно.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на купирование обострения заболевания и его отдельных симптомов крапивницы – зуда, отека. Показана дезинтоксикационная терапия – гемодез, 200 – 400 мл внутривенно капельно в течение 2 – 3 дней. В случаях особенно тяжелой крапивницы, плохо купируемой дезинтоксикационной терапией, показано проведение плазмофереза.

При выраженном отеке гортани, угрожающим асфиксией, показано наложение трахеомтомы. При крапивнице, сопровождающейся явлениями анафилактического шока, показано лечение данного осложнения.

Больным, длительно страдающим хронической крапивницей, с нарушением сна, эмоциональной лабильностью назначают психотропные препараты. Предпочтение отдается М – холинолитикам (беллатаминал), транквилизаторам (диазепам).

К мероприятиям, направленным на уменьшение зуда, относится горячий душ, обтирание кожи полуспиртовым раствором, столовым уксусом, разведенным в2 раза водой, свежим лимонным соком, 1% раствором димедрола.

Лечение основного заболевания.

Поскольку причиной развития псевдоаллергической крапивницы является обострение основного заболевания, синдромом которого она является, то терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания и профилактику его обострений.

Во время обострения крапивницы больным с нарушенной функцией гепатобилиарной системы необходимо проводить следующее лечение: соблюдение диеты – стол № 5, заместительная ферментотерапия, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, по показаниям желчегонные препараты (холеретики и холекинетики).

При гастритах лечение направлено на нормализацию секреторной функции желудка.

При лямблиозе, аскаридозе, описторхозе показано противопаразитарное лечение. При дисбактериозе – бифидумбактерин, бификол, колибактерин.

Отек Квинке

Отек Квинке (ангионевроитечксий отек, гигантская крапивница) – четко локализованный участок дермы и подкожной клетчатки. Отек Квинке является одной из форм крапивницы, часто развивается вместе с генерализованной уртикарной сыпью.

Этиология и патогенез отека Квинке. Отек Квинке, сопровождающий крапивницу, может быть аллергическим и псевдоаллергическим. Этиологии и патогнезе отека Квинке рассмотрены в главе «Крапивница».

Клиника отека Квинке.

1. кожная форма отека Квинке. Отек Квинке имеет вид большого, бледного, незудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки, локализующегося в местах с рыхлой клетчаткой. Они могут возникать и на слизистых оболочках. Часто отеки локализуются на губах, веках, мошонки, слизистой оболочки полости рта (язык, язычок, мягкое небо, миндалины). У больных наблюдается ощущение затруднения прохождения по пищеводу как жидкой, так и твердой пищи.

2. Асфиксическая форма отека квнке. При развитии отека Квинке в области гортани вначале отмечается охриплость голоса, «лающий» кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотический оттенок, затем резко бледнеет. Больные мечутся, беспокойны. При ларингоскопии видны яркая гиперемия и резкий отек слизистой оболочки гортани. Затем слизистая оболочка приобретает вид сероватого цвета отека. При наличии отека надгортанника и надгортанных складок гортань рассмотреть не удается.

При распространении на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева к картине острого отека гортани присоединяется синдром бронхиальной астмы с характерными хрипами экспираторного характера. В тяжелых случаях больные погибают от асфиксии. Отек Квинке в области гортани требует незамедлительной интенсивной терапии, вплоть до трахеостомии.

3. Абдоминальная форма отека Квинке. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возникает абдоминальный синдром. Обычно он начинается с тошноты, рвоты, затем возникает боль по всему животу за счет усиленной перистальтики кишечника. В этот период наблюдается положительный симптом Щеткина. Приступ заканчивается профузным поносом. В кале при микроскопии обнаруживается значительное количество эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена.

4. Урогенитальная форма. При локализации патологического процесса в ургенитальном тракте развивается картина острого цистита с болезненным, учащенным мочеиспусканием и развитием задержки мочи. У женщин за счет отке слизистой оболочки матки появляются боли животе с выделением серозного вида отделяемого из влагалища. При осмотре гинекологом в этот период наблюдается резкая болезненность в области придатков, которые тоже бывают увеличенными. Характерно развитие отека наружных половых органов.

5. Неврологические нарушения при отеке Квинке. При локализации отеков на лице в процессе могут вовлекаться серозные мозговые оболочки с появлением менингиальных симптомов, таких как ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота, судороги. В спинномозговой жидкости определяется значительное количество эозинофилов.

При вовлечении в процесс сердца могут развиваться пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия.

Дифференциальный диагноз отека Квинке. Отек Квинке необходимо дифференцировать с хроническими заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов (обычно гипофункция щитовидной железы), лимфостазами различного генеза. Для отека Квинке характерна продолжительность клинической картины в течение 10 – 14 дней, эффективность антиаллергической терапии.

Лечение отека Квинке. Терапия аллергических и псевдоаллергических отеков Квинке проводится так же, как соответствующих форм крапивницы.

При отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации в ЛОР-отделение, где при необходимости производят трахеостомию.

Больные с ангионевротическим отеком абдоминальной локализации в остром периоде нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение, где наряду со специфической терапией необходимо применение обезболивающих средств, спазмолитиков. Наблюдение хирурга обязательно, так как длительный отек может вызвать некротические процессы органов брюшной полости и потребовать оперативного вмешательства.

На следующем этапе преподаватель дает определение понятию сывороточной болезни, освещает основные вопросы этиологии.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 422 | Нарушение авторских прав