АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Прочитайте:
  1. CЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
  2. XI. Выбор места лечения
  3. Адреса авторов
  4. Анатомия латерального кожного нерва бедра. Паховая складка и передневерхняя ость подвздошной кости — наиболее вероятные места ущемления
  5. БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
  6. Без согласия гражданина или его законного представителя допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну
  7. Билет №3 1.понятие эпидимического очага как места пребывания источника инфекции с окружающей территорией, определение границ очага.
  8. Вопрос 4. Кому без согласия пациента или его законного представителя могут быть переданы сведения, относящиеся к медицинской тайне?
  9. Выбор места под населенный пункт.

Данные заявителя (физического лица)

 

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения  

 

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид  
Серия   Номер  
Выдан   Дата выдачи  

 

Адрес регистрации заявителя

 

Индекс   Регион  
Район   Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Квартира  
           

 

Адрес места жительства заявителя

 

Индекс   Регион  
Район   Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Квартира  
           

 

Контактные данные  
 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить государственную услугу по назначению и выплате государственной социальной помощи в виде пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания, предоставляемого на основании заключения лечащего врача медицинской организации Республики Коми в соответствии с медицинскими показаниями.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

 

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе) (нужное подчеркнуть) а) при личном обращении в «ЦСЗН города Сыктывкара» или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через организацию почтовой связи _______________________________
кредитную организацию ________ отделения _______филиала_____ расчетный (лицевой) счет
кассу «ЦСЗН города Сыктывкара»

Представлены следующие документы

 

N п/п Наименование документа Количество листов Оригинал/копия Подлежит возврату
1.        
2.        

 

Место получения результата предоставления услуги

 

Место получения результата предоставления услуги  
Способ получения результата  

 

 

Данные представителя (уполномоченного лица)

 

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения  

 

Документ, удостоверяющий личность представителя

(уполномоченного лица)

 

Вид  
Серия   Номер  
Выдан   Дата выдачи  

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс   Регион  
Район   Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Квартира  
           

 

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

 

Индекс   Регион  
Район   Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Квартира  
           

 

Контактные данные  
 

 

________________ представитель ___________________________

Дата Подпись/ФИО

 

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 358 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)