АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ К ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

В сложившейся эпидемиологической ситуации всё большее значение для своевременного выявления туберкулёза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. Пациент редко сразу оказывается на приёме у фтизиатра. Все перечисленные ранее методы выявления туберкулёза могут быть применены врачами различных специальностей и общей сети на основании подозрительных на туберкулёз жалоб, таких как слабость, ночная потливость, длительный субфебрилитет, похудание, снижение трудоспособности и аппетита, кашель со слизистой или белёсой мокротой или подкашливание, бесплодие, длительно текущие нефриты, артриты и др. В общей практике дифференцировать с туберкулёзом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение 1-го, 2-го и 6-го сегментов лёгких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: "Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 нед. и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля-Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки". Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулёза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, то есть документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно её современный, низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.

В Великобритании, например, при госпитализации пациента в стационар с любой патологией обязательна обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. В рамках школьных "БЦЖ-программ" проводят туберкулинодиагностику. Выявляют больных туберкулёзом также при скрининговых обследованиях новых иммигрантов и лиц из контакта с уже выявленными больными. Интересен путь выявления источников, прослеженный в хосписе Ньюкастла в Великобритании, описанный в материалах Европейского респираторного конгресса 1997 г. После клинического выявления одного случая абациллярного туберкулёза были обследованы все 38 обитателей этого "общежития для бездомных", у 6 из них был диагностирован туберкулёз, подтверждённый мазком и посевом на М. tuberculosis. Молекулярный анализ ДНК возбудителя (масс-спектроскопия) выявил один общий источник заражения у трёх больных и различные у трёх других. Трое больных прошли контролируемую терапию прямо в хосписе без медицинского персонала, одного наблюдал врач и двое были госпитализированы. Высокий уровень медицинских технологий позволяет врачам не только выявлять, но и прослеживать причинно-следственные связи в эпидемиологии туберкулёза.

При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.

Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких (табл. 4-3).

Табл. 4-3. Схема диагностического поиска

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав