АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургические вмешательства

Прочитайте:
  1. II. Хирургические иглы
  2. Алгоритм обследования больных с подозрением на острые хирургические заболевания легких и плевры.
  3. Антибиотикопрофилактика на интенсивном этапе лечения в связи с оперативными вмешательствами
  4. В отсутствие показаний для оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение
  5. Важность режима после вмешательства
  6. Внутридисковые вмешательства
  7. Выбор адекватной стратегии вмешательства
  8. Дополнительные вмешательства.
  9. Дополнительные лечебные вмешательства.
  10. Интенсивные вмешательства.

Применяют при неэффективности консервативных мероприятий. При решении вопроса о показаниях к ортопедической операции оценивают целый ряд факторов [Katz R., 1996]:

1) Давность поражения центральной нервной системы. Ортопедическое вмешательство показано лишь тогда, когда исчерпаны возможности восстановления нарушенных функций (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта и 12-24 месяцев после черепно-мозговой травмы).

2) Характер спастичности - динамический или статический. Под динамическим характером спастики понимают усиление гипертонуса при движениях (например, скрещивание ног, возникающее при ходьбе у детей, страдающих детским церебральным параличом). Статический характер спастики обычно является результатом довольно длительного повышения мышечного тонуса, приведшего к формированию фиксированных контрактур, выраженность которых одинакова как в покое, так и при движениях. В некоторых случаях для определения характера гипертонуса приходится прибегать к блокадам нервных стволов местными анестетиками типа лидокаина.

3) Степень сохранности чувствительности конечности, резидуальных двигательных функций, высших корковых функций. Так, восстановительная операция на конечности может оказаться бессмысленной в отношении улучшения способности больного к самообслуживанию при наличии грубых нарушений праксиса и гнозиса либо при нарушении опорно-стабилизирующей функции туловища и плечевого либо тазового пояса.

4) Сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, артриты, оссификации), поскольку несвоевременное выявление этих поражений может полностью нивелировать успех грамотно проведенной ортопедической операции.

Таким образом, отбор больных должен быть очень тщательным. При положительном решении о показаниях к ортопедическому вмешательству четко определяется его цель (улучшение походки, улучшение охвата кисти, увеличение объема движения в суставе с целью облегчения самообслуживания и т.д), а также тип в оперативного вмешательства (таблица 4.3 и 4.4).

Таблица 4.3. Типы ортопедических операций при спастических параличах верхней конечности (по R. Braddom,1996)

Характер нарушения Тип вмешательства
Приведение и внутренняя ротация плеча Мобилизация сухожилий большой грудной и подлопаточной мышц с последующим шинированием и регулярным выполнением пассивных растягивающих упражнений
Нижний подвывих плеча "Подтяжка" сухожилия двуглавой мышцы плеча путем перекидывания через клювовидный отросток лопатки
Сгибательная контрактура в локтевом суставе Поэтапное удлинение плечелучевой, двуглавой и плечевой мышц
Разгибательная контрактура в плечевом суставе V- или У-образное удлинение трехглавой мышцы плеча
Сгибательная контрактура в кистевом суставе и пальцах кисти При негрубой контрактуре - зигзагообразное удлинение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев При более выраженной контрактуре - сочетание вышеуказанного вмешательства с удлинением сухожилий длинного сгибателя I пальца, лучевого и локтевого сгибателей кисти. Для нефункционирующей кисти - подшивание сухожилий поверхностного сгибателя пальцев к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев
Приведение большого пальца Мобилизация мышц тенара

Таблица 4.3. Типы ортопедических операций при спастических параличах нижней конечности (по R. Braddom,1996)

Характер нарушения Тип вмешательства
Функциональные нарушения
Скрещивание ног при ходьбе (гипертонус мышц-аддукторов бедер) При динамической спастике - неврэктомия запирательного нерва; при статической - мобилизация аддукторов бедра с последующей тренировкой ходьбы.
Походка "прячущегося" (гипертонус флексоров бедра, компенсаторное сгибание в коленном суставе и поясничный гиперлордоз) Надрез повздошно-поясничной мышцы, постепенное удлинение сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку.
Походка "на негнущихся ногах" (гипертонус четырехглавой мышцы бедра) Мобилизация одной или двух головок четырехглавой мышцы с последующей 5-дневной иммобилизацией коленного сустава лонгетой, затем - тренировка ходьбы.
Эквиноварусная стопа (сгибание, приведение и супинация в голеностопном суставе, сгибание пальцев в результате гипертонуса передней большеберцовой мышцы) Удлинение ахиллова сухожилия. Расщепление сухожилия передней большеберцовой мышцы с перемещением дистального конца латерального фрагмента сухожилия на кубовидную и третью клиновидную кости. Мобилизация сгибателей пальцев.
Спастическая вальгусная стопа (гипертонус длинной малоберцовой мышцы) Мобилизация и перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы через тыл стопы на ладьевидную кость.
Статические нарушения
Контрактура аддукторов бедра Мобилизация длинного аддуктора и нежной мышцы с последующим 4-недельным наложением отводящей гипсовой лонгеты.
Контрактура сгибателей бедра Мобилизация портняжной мышцы, прямой мышцы бедра, пояснично-повздошной мышцы, гребешковой мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.
Контрактура разгибателей бедра Мобилизация дистального отдела ахиллова сухожилия с последующим регулярным выполнением упражнений лечебной гимнастики.
Разгибательная контрактура в коленном суставе Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим 3-недельным гипсованием коленного сустава в положении сгибания.
Сгибательная контрактура в коленном суставе Мобилизация сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку.
Контрактуры в голеностопном суставе Те же вмешательства, что и при функциональных нарушениях, мобилизация подошвенной фасции, артродез голеностопного сустава.


Нейрохирургические операции

В тяжелых случаях можно решать вопрос о проведении ризотомии (перерезке спинномозговых корешков). Ризотомия может быть открытой (требует выполнения ламинэктомии) или закрытой (чрезкожной, осуществляемой под флюороскопическим контролем с помощью специального инструментария), полной или селективной, передней или задней. Поскольку передняя ризотомия приводит к тяжелой дегенеративной атрофии всех мышц, имеющих соответствующую иннервацию, предпочтение отдается задней селективной ризотомии. Задняя (дорсальная) селективная ризотомия, или пересечение определенной порции дорсальных корешков, выполняется наиболее часто на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей при частичной сохранности произвольных движений и существенной ограничивающей роли спастики в реализации этих движений. Выбор тех порций корешков, которые подлежат перерезке, определяется путем предварительного проведения электрофизиологического исследования реакции мышц при стимуляции соответствующих корешков и выяснения роли тех или иных корешков в поддержании мышечного гипертонуса. Чаще всего патология обнаруживается в L5 и S1 корешках. К основным побочным результатам ризотомии относятся слабость и гипотония в нижних конечностях. Описаны также случаи возникновения тазовых нарушений, чувствительных расстройств, вывихов в тазобедренном суставе. Наибольший опыт применения ризотомии накоплен при лечении детского церебрального паралича, однако мнения специалистов об эффективности этой операции достаточно противоречивы [Landaw W., 1990].

При обсуждении проблемы лечения наиболее тяжелых форм спастики упоминается также такой метод, как задняя продольная миелотомия [Kasdon D., 1986], однако ввиду тяжести возможных осложнений этой операции она не нашла широкого распространения в клинической практике.

Литература

 

1. Парфенов В.А. Патогенез и лечение спастичности. // Русский Медицинский Журнал. - 2001. - Том 9 № 25.

2. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Спастичность. // Русский Медицинский Журнал - 1999. - Том 7 - № 12.

3. Методики релаксации физическими средствамиВ кн. Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. - Киев: Здоровья, 1991.

 

 

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)