АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерії тяжкості травматичного шоку

Травма та торакальна травма

Травма – це порушення анатомічної цілісності тканин організму та протікаючих в них фізіологічних процесів, як місцевих так і загальних, внаслідок раптового впливу на організм якого-небудь фактора зовнішнього середовища.

Пошкодження, що зустрічаються у дітей різних вікових груп в аналогічних умовах, входять у поняття дитячого травматизму.

Травматичний шок (ТШ)– це захисна реакція організму, що допомагає йому вижити в умовах порушення функцій життєво важливих органів, що, однак, призводить до порушення функціонування інших систем.

Оцінка важкості ТШ:

Ps

АТ=90+2n, де n – к-сть років. Контроль АТ проводять з проміжком часу 30-60хв.

ЦВТ=АТ/2 (мм вод.ст.)

ПД (погодинн.діурез) мінімальн. 0,5мл/кг за год; сер.дані – 30мл/год.

ОЦК= 70мл/кг (новонародж. – 80мл/кг).

Критерії тяжкості травматичного шоку

Головні завдання терапії травматичного шоку:

- відновлення прохідності дихальних шляхів і серцево-легенева реанімація (за потреби);

- знеболення і за потреби іммобілізація;

- стабілізація гемодинаміки шляхом поповнення ОЦК;

- запобігання порушенням згортання крові (ДВЗ-синдрому, фібринолізу);

- запобігання травматичного токсикозу;

- запобігання ускладненням.

Поповнення ОЦК:

- при І ст. кров не переливають; введення розчинів 1:1 (скільки втрачено ОЦК, стільки вливається розчинів);

- при ІІ ст. – 70% розчинів і 30% крові. Поповнення у 1,5 разів більше від втраченого ОЦК;

- при ІІІ ст. – 60% крові і 40% розчинів. Поповення у 2 рази більше від втраченого ОЦК.

Швидкість інфузіі 60кр./хв (200мл/30хв). При значній крововтраті – струминно.

Незважаючи на те, що оптимальнішим трансфузійним середовищем є свіжа донорська кров, основу невідкладної інфузійної терапії складають плазмозамінні розчини.

Переливання крові є ефективним лише після введення основної дози плазмозамінних розчинів: на тлі нормоволемічної гемодилюції воно покращує реологічні властивості крові.

Основу плазмозаміщуючих розчинів складають декстрани та колоїди; кристалоїди їх доповнюють, хоча терапія починається саме з кристалоїдів.

Засобом боротьби з ацидозом є натрію бікарбонат в дозі до 10мл/год (під контролем КОС!).

При відсутності відновлення діурезу застосовують діуретики (манітол і сорбіт швидко в інфузії, фуросемід в/в струминно) у великих дозах – 0,25-1г.

Усі дії при травматичному шоці в першу чергу мають бути направлені на збереження життя дитині, нормалізацію життєво важливих функцій організму і потім – на відновлення цілісності структур.

Для торакальної травми х-ними є висока летальність на місці події і відносно сприятливий прогноз при своєчасній госпіталізації. Торакальний травматизм складає 4-5% серед загальної к-сті дитячого травматизму.

За даними Вагнера Е.А. (1981), при своєчасній госпіталізації видужують 94,8% хворих з торакальною травмою, у 0,5% настає стійка інвалідизація, а 4,7% хворих гине.

Причини:

1. Автомобільно-пішохідна травма (37%).

2. Автомобільно-пасажирська (31%).

3. Падіння з висоти.

4. Насильницька травма (побиття).

5. Проникні поранення.

Середній вік дітей з торакальною травмою – 8 років, приблизно 50% дітей – до 4 років.

Ушкодження у дітей відрізняються від таких же травм у дорослих тим, що завдяки високій еластичності кістково-хрящових структур у дітей ушкодження органів грудної клітки (ГК) можуть виникнути і за збереження цілісності ребер. Переломи ребер, особливо із флотацією, зустрічаються у дітей значно рідше.

АФО грудної клітки у дітей:

1- значна податливість;

2- малі передньо-задні розміри (при проник. пораненнях – часті важкі пошкодж.без пошкодж.гр.кл.);

3- значна рухомість середостіння (швидше розвив. перегин магістр.судин).

Класифікація пошкоджень:

1. Відкриті: - колото-різані і - вогнепальні;

- сліпі і - наскрізні;

- однобічні; - двобічні; - множинні; - поєднані;

- з пневмотораксом; - з гемотораксом; - з гемопневмотораксом;

- поранення: -плеври; -легені; -трахеї та бронхів; -серця і вел.судин; -органів заднього середостіння (стравоходу, грудн.протоки; непарної вени тощо);

- торако-абдомінальні пошкодження (поєднані): з ушодженням: - орг.чер.порожнини; - орг.заочер.простору; - їх комбінація.

2. Закриті:

- без ушкодж.внутр.органів ГК - з ушкодж. органів ГК;

- без ушкодж. кісток ГК - з ушкодж.кісток ГК;

- без ушкодж. інших частин тіла (ізольовані); - з ушкодж. інших частин тіла (поєднані).

Патоморфол. порушення при травмах:

1- порушення зовн.дихання (респірат.розлади);

2- розлади кровообігу (циркуляторні);

3- травматичний шок.

Ознаки пошкодження ГК:

1. Пневмоторакс.

2. Емфізема.

3. Гемоторакс.

4. Кровохаркання.

При відкритому пневмотораксі: дитина перелякана; задишка; блідо-сірий колір шкіри і наростаючий ціаноз; холодний липкий піт; пульс м’який, ослаблений, аритмічний, частий; іноді нитковидний; зниження АТ; відставання гр.клітки на боці ураження при диханні; різко ослаблене чи відсутнє дихання; коробковий перкуторний звук.

При закритому пневмотораксі: ослаблення дихальних шумів; дихання з бронхіальним відтінком.

При клапанному пневмотораксі: стан дуже важкий і прогресивно погіршується; дитина різко ціанотична; пульс нитковидний; дихання поверхневе, виражена задишка (через гостру легенево-серцеву недостатність, гіпоксію); відмічається рухове збудження. Фізикально: вибухання і відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, перкуторно – виражений тимпаніт, різке зміщення середостіння у здорову сторону.

Діагностика: рентгенографія (вільний газ у плевр.порожнині, зміщення середостіння у здоровий бік).

При емфіземі повітря поширюється через травмовані дихальні шляхи і плевральні шари в клітковину середостіння, м’які тканини шиї, грудної клітки, голови, іноді – кінцівок, стат.органів, усього тіла. Ознаки: крепітація; набряк обличчя, шиї, іноді з переходом на інші ділянки; відчуття тиснення за грудиною, біль з іррадіацією в шию та/чи спину; розлади мови (шепіт, неможливість вимовляння); ціаноз обличчя, вибухання шийних вен, гіпотензія, підвищення діаст.АТ; зникнення серцевої тупості; нашарування на серцеві тони крепітації або грубих шумів.

Клініка гемотораксу залежить від величини крововтрати: блідість шкіри і слизових; слабкий і частий пульс; лабільний АТ з тенденцією до гіпотензії; задишка; приглушення серцевих тонів; ослаблене дихання. На гемоторакс може вказувати наявність гіпотензії при травмі ГК.

При лікуванні гемотораксу необхідно ще до дренування плевральної порожнини виконати центральний венозний доступ! (Швидка евакуація крові збільшить гіповолемію і може призвести до зупинки серця). Можлива реінфузія. Виділення крові через дренаж зі швидкісю більше 1-2 мл/кг/год є показанням до торакотомії.

Діагностичні засоби при травмі ГК:

- рентгенографія органів ГК;

- УЗД (особливо при гемотораксі, гемоперикарді);

- пункція плевральної порожнини (у важких випадках протипоказань немає);

- КТ грудної клітки;

- фібробронхоскопія (особливо при кровохарканні);

- торакоскопія.

Ушкодження грудної клітки: - забої та пошкодження м’яких тканин; - переломи ребер.

Симптоми: -локальний біль при переломах, що посил. при дихальних рухах, кашлю, пальпації; -крепітація уламків; -обмеження рухомості ГК; -флотація ділянки ГК (рідко). Ступінь ф-ціональних розладів прогресивно зростає паралельно зі збільшенням к-сті зламаних ребер. Можливі пневмо-і гемоторакс.

Діагностика: оглядова і прицільна рентгенографія.

Лікування: 1) знеболення (1 – вагосимпат.блокада за А.В.Вишневським або анестезія зірчатого вузла за Мінкіним; 2 – сегментарна паравертебральна анестезія ін’єкційно чи за Сельдингером з погодинним введенням анестетика при множинних переломах; 3 – перидуральна анестезія при множинних переломах); 2) туге бинування ГК; 3) при значній флотації з порушенням дихання – інтубація трахеї чи трахеостомія з хір.фіксацією уламків або без неї; 4) ПХО ран при їх наявності.

Забій (контузія) легені виникає переважно при стисненні ГК, що викликає паренхіматозну кровотечу та набряк. Можливі ателектази.

С-ми: кашель, кровохаркання, задишка, біль та ослаблене дихання на стороні ураження; пізніше – с-ми постравматичної пневмонії.

Діагностика дуже складна: - рентгенологічно (малоінтесивні поодинокі чи множинні інфільтрати, затемнення легень без чітких границь; пізніше – ателектази, субателектази частки або сегмента легені; при парехіматозній кровотечі – плямисті затемнення по периферії чи множинні хмароподібні, “як клубочки вати” затемнення. При ателектазі легені – клиноподібне затемнення з увігнутими краями та ширшою частиною, повернутою до гр.стінки. Іноді – посттравматичні кісти); - КТ (більш інформативне).

Лікування: гемостатична, антибактеріальна, протизапальна терапія. При пневмонії – необхідість у проведенні лікувально-санаційної бронхоскопії. При ускладнених посттраматичних кістах – хірургічне лікування.

Проникні поранення легень та плеври: наявний раньовий канал із пошкодженням парієтальної плеври.

С-ми: виділення з каналу кров’янистої піни (непостійно); п/ш крепітація, ознаки гемо-, пневмотораксу, можливо – напруженого; кровохаркання, при проникненні у середостіння – емфіземи середостіння.

Діагностика: вульнерографія, рентгенографія, торакоскопія (важливо для вирішення питання про операцію).

Лікування: ПХО та герметизація рани; дренування плевр.порожнини; хірургічне втручання.

Ушкодження трахеї та бронхів частіше бувають при краш-травмі.

С-ми: шок, завжди виникають розлади дихання, що супроводжуються розвитком клініки емфіземи середостіння (найчастіше), п/ш емфіземи, пневмотораксу (часто клапанного), кровохарканням, ціанозом, задишкою, і гемотораксом (рідко, за умови травм вел.судин та серця – такі хворі частіше гинуть на місці).

При розриві головного бронха або великих бронхів пневмоторакс та п/ш емфізема може розвиватися на боці, протилежному розриву (при розривах контралатеральної медіастінальної плеври, тампонаді бронха тканинами та згортками крові).

При середостінній емфіземі при розривах бронха типовою є відсутність ефекту від декомпресії середостіння (є постійне надходження повітря та неможливо створити герметизацію).

Періоди перебігу травми бронхів (О.М.Авілова, А.В.Макаров, М.І.Дьомін (1983)): І – період гострих ускладнень (див.вище) (до 5 діб); ІІ – період герметизації рани бронха (5-20 діб); ІІІ – формування рубцевої оклюзії або стеноз бронха; ІІІІ – період гнійних ускладнень і деструкції легені.

Діагностика: рентгенографія (іноді на гіперекспонованих ретгенограмах та томограмах видно місце розриву вел.бронха); КТ; торакоскопія; трахеобронхоскопія +фібробронхоскопія під наркозом після стабілізації стану (найінформативніша).

Лікування: 1 – невідкладні хір.дії з метою кореції життєво загрозливих станів; 2 – торакотомія із ушиваннямм рани трахеї чи бронха або висічення країв дефекту з клиноподібною або циркулярною резекцією і відновленням їх прохідності, або циркулярними анастомозами “кінець-в-кінець”, або лоб-, білоб-пульмонектомія (при поєднанні із пошкодженнями паренхіми).

Травматична асфіксія виникає при падінні на дитину важких предметів, наїзді транспорту, задушенні внаслідок здавленняГК та верхніх відділів живота.

С-ми: ціаноз голови та шиї; іноді – петехіальні крововиливи та набряк на шкірі верхніх відділів тіла, склерах та слизових та блідість н/відділів; періорбітальний набряк; дезорієнтація у просторі; тахіпное; кровохаркання; гостра дих.недостатність (ДН). Може поєднуватися із забоєм внутр.органів.

Лікування симптоматичне, іноді – інтубація трахеї (при важкому стані).

Ушкодження серця. Розрізніють забій (контузію, Blunt Cardiac Injury) серця та поранення (відкрите пошкодження) серця.

Контузія буває частіше при ДТП, розпізнати дуже важко, ступінь важкості – від легкої безсимптомної контузії до фатального розриву серця. Встановлюють д-з винятково на тлі політравми. Можливі с-ми: гіпотонія, аритмії.

Діагностика: ЕКГ (у 12 відведеннях!) (інформативність близько 50%); ЕхоКГ (зменшений серц.викид); б\х аналіз крові (підвищення фермента кратинінфосфокінази-МВ (СК-МВ) (неіформативно при мускульних травмах), рівень тропоніну (cTn) вище 2нг/моль). Необхідна госпіталізація на 24-48 год.

Лікування – симптоматичне.

Поранення серця. С-ми: наявність рани в діл.серця (найчастіше ІІ-ІІІ м/р справа та зліва до середньоключичної чи парастернальної ліній, підчеревна ділянка, рідше: спина, бічна поверхня ГК), важкий заг.стан, тривога, переляканий погляд, поверхневе часте поривчасте дихання, блідість, холодний піт, ціаноз, непритомність, нитковидний чи відсутній пульс на периферії, низький чи відсутній АТ, іноді клінічна смерть. Фізикально: розширення меж серця, глухість тонів, гемоторакс, іноді значна кровотеча з рани; ознаки тампонади серця (тріада Бека у старших дітей: різке зниження АТ, іноді з парадоксальним пульсом (припиняється на вдосі), підвищ.ЦВТ, глухість серц.тонів і відсутність пульсації тіні серця рентгенологічно), гострий біль за грудиною, розширення шийних вен.

У малих дітей встановити д-з важко. Х-ною є гіпотензія, що зберігається на фоні адекватної інфузії.

Д-ка гемоперикарду: рентгенографія (розширена трапецієвидна чи кулеподібна тінь серця); ЕКГ (зниження вольтажу, при пораненнях шлуночка бувають інфарктопод.зміни – монофазний QRST, зниж.інтервалу S-T, від’ємн.Т); пункція перикарду (за Марфаном, Лареєм, Пироговим-Делормом, Куршманом) – є також і лікувальним методом. У малих дітей – УЗД.

Лікування: екстрена передньобічна торакотомія зліва у ІV або V м/р (рана зліва) або IV м/р справа, розсікають перикард паралельно діафрагмальному нерву, ушивають рану, попередньо звівши краї рани П-под.швом.

Ушкодження аорти буває дуже рідко, як правило, при ДТП чи падінні важких предметів.

С-ми при псевдоаневризмах: гіпертензія у верхніх відділів тулуба.

Д-ка: рентгенографія (розширення тіні середостіння); КТ; аорторафія.

Лікування: екстрене ушивання розриву; іноді вшивання трансплантата під АШК.

Ушкодження діафрагми бувають відкритими і закритими, ізольованими і поєднаними. При цьому відбувається переміщення органів черевної порожнини у плевральну порожнину.

Клініка (варіанти перебігу):

1- переважання с-мів ушкоджень органів черевної порожнини (ЧП) (кишкова непрохідність (парез чи/і механічна), перитоніт або в/черевна кровотеча);

2- переважання с-мів пошкоджень органів ГК;

3- наявність однаково виражених симптомів ушкодження обох порожнин.

Специфічним симптомом ушкодження діафрагми є біль у проекції мечовидного відростка. Нерідко бувають гикавка, іррадіація болю у плече. При великих пошкодженнях – плевропульмональний шок.

Діагностика складна:

1- оглядова рентгеграфія/скопія (переміщення у грудну клітку органів ЧП, пухирі газу у переміщеній кишці; нерівність контурів діафрагми; при правобічному розриві остання розташована вище, ніж в нормі; ознаки гемо-, пневмоперитонеума);

2- контрастування травного каналу у положенні Тренделенбурга;

3- торакоскопія;

4- діагностичний пневмоперитонеум.

Лікування хірургічне. Доступ залежить від переважання клінічної картини з боку ГК (торакотомія, частіше у VI-VII м/р) або ЧП (лапаротомія). При правобічних ушкодженнях – частіше торакотомія (легше зашити рану печінки), яку пізніше можна доповнити лапаротомією. Ушивання розриву діафрагми матеріалом, що не розсмоктується. Необхідна ревізія органів ЧП (ГК).

Ушкодження стравоходу бувають (Paulson і співавт., 1960):

1. Травматичні перфорації.

А. Прямі:

- Інструментальні (ятрогенні) (75,5%): езофагоскопія, гастроскопія; бужування, зондування, інтубація; хірургічні;

- сторонніми предметами (7,3%);

- опікові.

Б. Непрямі:

- спонтанний розрив стравоходу (12,3%);

- розрив, поєднаний з його звуженням;

- розрив внаслідок травми ГК (вогнепальні, ножові) (4,9%).

2. Запалення: езофагіт; пептична виразка; туберкульозний лімфаденіт; дивертикуліт; абсцесс або аневризма; неврогенні виразки.

3. Новоутворення: доброякісні; злоякісні.

При ушкодженнях сторонніми тілами чітка с-матика відсутня, оскільки біль при ковтанні та дисфагія бувають і при відсутності пошкодження. П/ш емфізема трапляється при пораненнях шийного відділу ч-з 6-12 год, а при травмах грудного відділу може бути взагалі відсутня.

Клініка перфорацій стравоходу:

І фаза (фаза шоку, 30хв - 5 год) – різке погіршання стану хворого, особливо при супутньому пошкодженні плеври; біль, особливо при ковтанні, дисфагія, гемодинамічні порушення. При пошкодженні шийного відділу різкий і сильний біль локалізується у шиї, при пошкодж.грудного відділу – у ГК, при пошк.черевного відділу – біль за грудиною та в епігастрії.

ІІ фаза (удаваного благополуччя, триває 16-36 год) – поліпшення заг.стану. зменшення болю у ГК, але спостерігається висока гарячка (гектична).

ІІІ фаза (гнійно-запальних ускладнень) – розвиваються медіастиніт, синдром поліорганної недостатності.

Д-ка: оглядова рентгенографія (емфізема середостіння); контрастна рентгенографія стравоходу з водорозч.контрастом (затікання за межі стравоходу). Езофагоскопія протипоказана, іноді виконують скопію жорстким езофагоскопом.

Лікування: консервативне і хірургічне.

Консервативне використ. при невелеких перфораціях до розвитку медіастиніту і передбачає:

- езофагоскопію відразу ж після перфорації (бо пізніше через набряк можна і не діагностувати);

- масивну антибіотикотерапію (а/б широкого спектру дії);

- інгібітори протеаз (контрикал, трасилол і т. д.);

- зниженння кислотності шлунка (Н₂-блокатори, блокатори протонної помпи);

- прийом антисептиків і антибіотика з новокаїном через рот;

- гіпербаричну оксигенацію;

- годування через назогастральний зонд або через гастростому;

- в/в інфузії з частковим парентеральним годуванням і збільшенням добового калоражу у 1,5-2 рази;

- динамічне спостереження з лаб.-інстр.контролем; при погіршенні стану – хірургічне лікування.

При наявності медіастиніту – термінове хірургічне втручання. Обсяг і характер операції залежить від поширеності запального процесу. Необхідний широкий розтин середостіння, дренування двоканальними дренажами з промиванням (санація) середостіння та плевральної порожнини, зашивання дефекту сравоходу із висіченням некротизованого краю тканин в зоні перфорації, герметизація шва оточуючими тканинами. Рентгенконтрастний контроль стравоходу виконують на 8-12 добу.

Радикальна операція – ушивання дефекту в стінці стравоходу (до 1-ї доби).

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав