АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виділяють три ступені тяжкості жовчнокам'яної хвороби.

Легкий ступінь захворювання характеризується рідкими (1—5 разів на рік) вираженими або частішими, але легкими нападами жовчної кольки, які швид­ко усуваються спазмолітиками. Іноді напади відсутні, а періодичний нию­чий, стиснений біль у правому підребер'ї минає самостійно або після засто­сування грілки. Під час больового нападу у хворих можуть спостерігатися лихоманка, помірний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, легка диспротеїнемія зі збільшенням глобулінових фракцій. Функції печінки практично не порушені.

При жовчнокам'яній хворобі середньої тяжкості спостерігають частіші (1 раз на 1—2 міс) і більш виражені напади стисного, пекучого, ріжучого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, підключичну ділянку. Біль триває протягом декількох годин, супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою в роті, іншими диспепсичними явищами, іноді меха­нічною жовтяницею (симптоматика залежить від клінічної форми жовчнока­м'яної хвороби). Відзначають лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, диспротеїнемію, підвищення температури тіла. Напади усувають за допомогою спазмолітиків, наркотичних препаратів. Як правило, протягом кількох днів хворі відчува­ють загальне нездужання, розбитість, нерідко загострюються супутні холе­цистит, ангіохоліт, панкреатит. Функції печінки порушені незначно.

Для тяжкого перебігу захворювання характерні часті, виражені больові напади (1—4 на місяць). Напад жовчної кольки може тривати протягом доби і більше, погано усувається спазмолітиками і наркотиками. Як правило, у наступні дні клінічну картину визначають супутні захворювання, що загост­рились. Функції печінки порушуються, часто спостерігається холецистокар- діальний синдром.

Основою діагностики жовчнокам'яної хвороби є її клінічна картина, од­нак для з'ясування характеру (кількість, величина, склад і локалізація жовч­них каменів), супутніх змін у жовчних протоках (камені, холангіт, стрикту­ри) та інших органах системи травлення, насамперед у печінці і підшлун­ковій залозі, проводять інструментальні та лабораторні дослідження.

Ультразвукове дослідження є основним методом діагностики жовчнокам'я­ної хвороби. Його неінвазивність, безпечність і простота виконан­ня дозволяє проводити повторні дослідження, а також динамічне ультразву­кове дослідження. Воно дозволяє визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їхню кількість і розміри, сумарний об'єм і, що важливо, кількісний склад конкрементів; розташування, розміри і форму жовчного міхура, тов­щину його стінки і наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтра­тивних змін, діаметр спільної жовчної протоки і наявність у ній каменів. Функціональне УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оці­нити скоротливу та евакуаторну фун­кцію жовчного міхура.

В опасистих пацієнтів при вира­женому метеоризмі трансабдоміналь- не ультразвукове дослідження не доз­воляє достатньо добре візуалізувати жовчний міхур і особливо жовчні про­токи для виключення холецисто- або холедохолітіазу.

ЕРХПГ не завжди можна викона­ти, що пов'язано з технічними труд­нощами, органічними змінами в сфінктері Одді, оперативними втру­чаннями в ділянці гастродуоденальної зони, підвищеною чутливістю до кон­трастних речовин тощо.

У цих ситуаціях показано проведення ендоскопічного ультразвукового досліджен­ня жовчного міхура і жовчних шляхів за до­помогою ехоендоскопа із шлунка або два­надцятипалої кишки. Із наявних методів виявлення каменів у жовчних протоках ен­доскопічна ультрасонографія є найточнішим.

Пероральна холецистографія (мал. 121). Метод рентгеноконтрастного дослідження доцільно використовувати в тих випадках, коли необхідно мати точні дані про фун­кціональний стан жовчного міхура, рент- генопрозорість конкрементів і ступінь їх кальцифікації. Ці відомості важливі для відбору хворих на літолітичну терапію і екстракорпоральну літотрипсію. Одним із недоліків методу є неможливість контрас­тування жовчних проток, стан яких о­трібно досліджувати в усіх без винятку хво­рих перед призначенням лікування.

Внутрішньовенна холеграфія дає змогу отримати чітке зображення не лише жовч­ного міхура, а й позапечінкових жовчних проток. Останнє важливе для вияв­лення каменів у жовчних протоках, визначення ступеня їх дилатації або зву­ження.

Виявлення на холангіограмах навіть помірного розширення жовчних проток є непрямою ознакою порушення відтоку жовчі в кишки і в цьому разі необхідні додаткові дослідження для виявлення причини жовчної гіпертензії.

Проведення внутрішньовенної холеграфії абсолютно показане в тих ви­падках, коли на основі діагностичних і клінічних ознак виникає підозра на супутнє ураження жовчних проток — наявності в них каменів і стриктур. Щоб зняти ці підозри, можна провести ендоскопічну ретроградну холангіографію.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія застосовується у хворих з об­структивною жовтяницею і порушенням функції печінки, коли внутрішньо­венна холангіографія протипоказана. Застосування черезшкірної черезпечін- кової холангіографії дає змогу визначити характер жовтяниці і точно встано­вити рівень обструкції жовчних проток. Цей метод дослідження доцільно застосовувати при діагностиці холедохолітіазу, ущільнення каменів у вели­кому сосочку дванадцятипалої кишки, рубцевих структурах жовчних проток, уроджених аномаліях жовчних шляхів, раку підшлункової залози, печінки і жовчних проток.

Холангіопанкреатографія, перевагою якої є поєднання огляду дванадцяти­палої кишки і рентгенологічного дослідження поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток і проток підшлун­кової залози, дозволяє з великою точністю визначити характер і лока­лізацію патології біліарної системи, а також провести розмежування жов­чнокам'яної хвороби і туморозного панкреатиту.

Гепатобілісцинтиграфія застосо­вується для оцінювання функціональ­ного стану жовчного міхура і печінки, що особливо важливо в разі підозри на наявність у хворого на жовчно- кам'яну хворобу хронічного гепатиту. Мала інвазивність, висока технологіч­ність та інформативність є підставою для використання її в усіх випадках ускладненої жовчнокам'яної хвороби. Нормальні показники функціонально­го стану жовчних проток за даними гепатобіліарної сцинтиграфії дозволяють відібрати хворих для проведення ізольованої холецистектомії, не застосовуючи при цьому рентгеноконтраст­них досліджень.

За наявності перешкод для відтоку жовчі по жовчних протоках на гепа- тобіліграмі з ¹³¹І відзначається сповільнення евакуації РФП із жовчного міху­ра (мал. 122).

Одним із найточніших методів діагностики жовчнокам'яної хвороби є комп'ютерна томографія, що має переваги перед ультразвуковим досліджен­ням у діагностиці каменів у спільній жовчній протоці (мал. 123). Комп'ютер­на томографія застосовується також для виявлення каменів у разі технічної неможливості проведення ультразвукового дослідження через накопичення газу в кишках, ожиріння, сумнівів щодо правильності діагнозу.

Певне діагностичне значення має дослідження жовчі, що одержана при дуоденальному зондуванні, особливо із застосуванням холецистокініну. На­явність у жовчі кристалів холестерину і (чи) брунатно-червоних кристалів білірубіну та кальцію у 80—90% свідчить про наявність каменів і є безумов­ним показником до холецистографії та ультразвукового дослідження, а в разі потреби — і ультразвукового моніторування.

Біохімічне дослідження крові слід проводити для оцінювання функціо­нального стану печінки і характеристики ліпідного обміну. При цьому виз­начають рівень білірубіну (прямої і непрямої фракції), аланін- і аспартат- амінотрансферази, лужної фосфатази, холестерину і тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіну й активності основних ферментів печінки вказу­ють на відсутність запального процесу в гепатоцитах. Високий рівень у плазмі крові холестерину і тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну. Підви­щення активності лужної фосфатази на тлі підвищеного вмісту в крові білірубіну, переважно прямої фракції, у хворих на жовчнокам'яну хворобу пов'язане з порушенням відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок часткового чи повного закупорюван­ня жовчних проток; при цьому виді­лення уробілінових тілець з калом і сечею знижене або відсутнє, вияв­ляється білірубінурія. Виявлення в сечі після нападу жовчної кольки жовчних пігментів (прямого білірубіну) при нормальному вмісті уробіліну є ран­ньою ознакою ускладнення жовчно­кам'яної хвороби механічною жовтяницею.

Щодо загального аналізу крові, то в третини пацієнтів з жовчною коль­кою виявляється лейкоцитоз від 8,0 • 10⁹/л до 12 • 10⁹/л, при цьому у полови­ни хворих ШОЕ перевищує 15 мм/год.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби в типових випадках не є складною і базується на таких симптомах: 1) анамнез (спадкова схильність, спосіб життя, схильність до ожиріння та інших хвороб обміну); 2) напад жовчної кольки; 3) наявність каменів (за даними холецистографії); 4) велика кількість крис­талів холестерину, білірубіну кальцію в міхуровій і печінковій жовчі при ду­оденальному зондуванні; 5) наявність ускладнень (жовтяниця, водянка жов­чного міхура, емпієма стінки жовчного міхура та ін.).

Труднощі в діагностиці жовчнокам'яної хвороби виникають у випадках, коли вона перебігає з диспепсичним синдромом, без типових нападів жовч­ної кольки, при холецистокардіальному синдромі тощо.

Диференціальну діагностику жовчнокам'яної хвороби слід насамперед проводити із загостренням хронічного холециститу без каменя і з гострим холециститом без каменя, для яких характерний не такий бурхливий поча­ток, причому, незважаючи на сильний біль, хворі більш спокійні.

Гострі напади болю в правому підребер'ї з лихоманкою, жовтяницею, збільшенням жовчного міхура і блюванням, яке не приносить полегшення, — найхарактерніші ознаки жовчнокам'яної хвороби, пов'язані із запальним процесом у жовчному міхурі, холангітом і холедохолітіазом. Ці симптоми при калькульозному холециститі зустрічаються значно частіше, ніж при хо­лециститі без каменя, і наявність їх у гострий період є підставою для вста­новлення діагнозу жовчнокам'яної хвороби.

Напад жовчної кольки у хворих на жовчнокам'яну хворобу слід також диференціювати з гострим емфізематозним холециститом, який являє собою дуже важку, блискавичну форму холециститу, що спричиняється змішаною інфекцією, до складу якої входять газотвірні мікроорганізми. Захворювання переважно спостерігають в осіб похилого віку та у хворих на цукровий діа­бет. Характеризується вираженим стійким болем у правому підребер'ї, швид­ким погіршенням стану хворого, аж до шокового. При рентгенологічному дослідженні виявляється накопичення газу в стінці чи порожнині жовчного міхура і жовчних протоках. Як тільки стан хворого стабілізується, виконують термінову холецистектомію, проте летальність досягає 20%.

Нападу гострого болю, зумовленого дискінезією жовчних шляхів, передує сильне нервово-емоційне напруження. Біль не носить тривалого, стійкого характеру, напад не супроводжується лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, тем­пература тіла не підвищується понад 37,5 °С.

Біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву ключицю і лопатку буває при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і, особливо, за наявності спай- кового процесу (перихоледуоденіт). Періодичність і сезонність болю, збере­жений апетит, диспепсичні явища, закрепи, блювання, що приносить полег­шення, — все це властиве виразковій хворобі.

На тлі нападоподібного болю жовчнокам'яна хвороба може ускладни­тись розвитком механічної жовтяниці, яку потрібно диференціювати із жов­тяницею іншого походження (табл. 48). У хворих на жовчнокам'яну хворобу причиною жовтяниці, як правило, є обтурація каменем спільної жовчної про­токи, однак виникнення механічної жовтяниці може бути зумовлене стис­ненням спільної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-два- надцятипалої зв'язки (перихоледохеальний лімфаденіт) або набряком слизо­вої оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі ускладнення жовчнокам'я­ної хвороби холецистопанкреатитом.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав