АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологічна анатомія, зовнішній вигляд жовчних каменів

Патологічні зміни при жовчнокам'яній хворобі по­в'язані з процесами, які ведуть до утворення жовчних каменів, наявністю їх у жовчному міхурі і жовчних протоках, з міграцією їх по системі жовчних шляхів та закупорюванням останніх.

Характерним для жовчнокам'яної хвороби є розростання непосмугова­них м'язів і слизових залоз жовчного міхура — утворення ходів Люшка, які вистелені призматичним епітелієм, досягають м'язової оболонки і субсерозної основи міхура і сприяють проникненню інфекційних агентів та розвитку інфекційного запального процесу.

Морфологічною ознакою жовчнокам'яної хвороби є також наявність внутрішньостінкових холестеринових гранульом, які виникають внаслідок вираз­ково-некротичних уражень стінок жовчного міхура і проникнення в м'язову оболонку жовчі, складові елементи якої в процесі репарації виявляються за­мурованими фіброзною тканиною в товщі м'язового шару.

Холестерин жовчі кристалізується і резорбується багатоядерними гіган­тськими клітинами, які виявляють у великій кількості в гранульомах, що переважно локалізуються в тілі та шийці жовчного міхура.

Холестеринові камені частіше мають круглу або овальну форму, гладенькі; вони білого або жовтуватого кольору, на розрізі мають радіальну будову, не тонуть у воді, при спалюванні горять яскравим полум'ям.

Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна. Вони завжди дуже маленькі і їх багато, мають чорний колір із зеленуватим відтінком, зустріча­ються не лише в жовчному міхурі, а й у жовчних протоках, у тому числі і

внутрішньопечінкових.

Білірубінові – розмір доходить до 3 см, зелені чи жовто-зелені.

Вапняні- білі, тверді.

Змішані камені містять білірубін, холестерин і вапно. Вони різноманітні за кольором, формою та величиною, утворюються в жовчному міхурі, звідки потрапляють в протоку. Змішаних жовчних каменів найчастіше багато і вони можуть заповнювати весь жовчний міхур.

Холестерино-пігментні: білі, сірі, бурдово-коричневі, темно-зелені, форма

багатокутника.

Пігментновапняні: частинки чорно-зеленого чи бурдово-коричневого кольору, що легко кришаться.

Клінічна класифікація жовчнокам'яної хвороби (за О.М. Ногаллєром, 1969; Х.Х. Мансуровим, 1985; з доповненнями)

I стадія — фізико-хімічна (підвищена літогенність жовчі).

IIстадія — латентна (безсимптомне камененосійство):

• камені жовчного міхура;

• камені жовчних проток.

III стадія — клінічних проявів:

1) диспепсична;

2) больова торпідна;

3) больова нападоподібна (жовчна колька);

4) стенокардійна;

5) комбінована (тріада Сента).

Фаза:

• загострення;

• ремісії.

Ступінь тяжкості:

1) легкий;

2) середньої тяжкості;

3) тяжкий.

Ускладнення:

• механічна жовтяниця;

• "відключений" жовчний міхур;

• водянка;

• емпієма;

• перфорація;

• нориця жовчного міхура;

• біліарний гепатит з трансформацією в цироз печінки;

• холецистопанкреатит.

Отже, в еволюції жовчнокам’яної хвороби розрізняють доклінічний і клінічний періоди. У першому мають місце чи генетично зумовлені, чи спровоковані різними екзогенними факторами дефекти в метаболізмі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, що спричиняють сприятливий фон для каменеутворення.

Клінічна картина жовчнокам'яної хвороби визначається стадією захво­рювання, вираженістю і локалізацією утворення каменів і наявністю усклад­нень. За переважанням тих чи тих клінічних проявів виділяють такі клінічні форми жовчнокам'яної хвороби: латентну, диспепсичну, больову торпідну, больову нападоподібну (жовчна колька), стенокардійну і комбіновану (тріа­да Сента).

Існує латентна (прихована) форма захворювання, коли наявність каменів у жовчовидільної системі ніяк людини не турбує. Найчастіше подібне протягом спостерігається при наявності одного конкременту, що знаходиться в «німий зоні» жовчного міхура. Такою зоною зазвичай є дно жовчного міхура.

Спеціальні дослідження, проведені в 60-70-х роках, показали, що частота безсимптомного перебігу захворювання досягає часом 75%. У 80-х роках, коли вдалося співвіднести «вік» каменів з часом появи перших клінічних симптомів, було доведено, що від моменту утворення каменів до прояву захворювання проходить досить тривалий час - від 2 до 11 років. Це підтверджують і багаторічні клінічні спостереження за хворими з прихованою формою жовчнокам'яної хвороби. Так, за чотирирічний термін спостереження тільки у 10% хворих з'являлися симптоми хвороби, оперовані були лише 7% пацієнтів

Диспепсична форма проявляється загальними диспепсичними розлада­ми, що характерні для захворювань органів травлення: відчуття тяжкості в надчеревній ділянці і правому підребер'ї, гіркий смак і сухість у роті, печія, метеоризм, нестійкі випорожнення тощо. Ці прояви частіше постійні, але часом можуть мати періодичний характер. При об'єктивному обстеженні та­ких хворих можна виявити больові точки, характерні для ураження жовчного міхура.

При больовій торпідній формі хворі скаржаться на постійний тупий біль у правому підребер'ї, надчеревній ділянці або в зоні мечоподібного відростка. Біль посилюється в разі недотримання дієти, при фізичному та емоційному навантаженні, трясьбі, різкій зміні погоди. Часто біль іррадіює в праву ло­патку, праве плече і поперекову ділянку справа (мал. 119).

Інтенсивність болю може бути настільки вираженою, що хворі шукають різні пози, аби хоч якось полегшити свої страждання.

При обстеженні тільки у частини хворих виявляються ознаки біліарної патології: зони шкірної гіперестезії в правому підребер'ї, під правою лопат­кою, болючість при пальпації в пра­вому підребер'ї, особливо в зоні проек­ції жовчного міхура. Інколи спостері­гаються диспепсичні явища. Больова торпідна форма може тривати десят­ки років і за відсутності лікування у значної кількості хворих супровод­жується нападами жовчної кольки.

Больова нападоподібна форма (жов­чна колька) має типову для жовчно­кам'яної хвороби клінічну картину. Характеризується хвилеподібним пе­ребігом: раптово виникає різкий біль у вигляді нападу тривалістю від де­кількох хвилин до декількох годин, а іноді до кількох днів, протягом яких біль то припиняється, то посилюється. Біль буває нестерпним: виникає в правому підребер'ї, рідше в надчеревній ділянці, поширюється по всьому животі, іррадіює в праве плече, міжлопатковий простір. Напад жовчної коль­ки може розвиватись на тлі повного благополуччя, частіше вночі і закінчити­ся може також раптово. Спровокувати її можуть надмірна кількість їжі, жир­на їжа, вживання спиртних напоїв, трясьба під час їзди, переохолодження, перевтома, важкі фізичні зусилля, різкі емоції, у жінок — менструації, перед- менструальний період, вагітність. Напади жовчної кольки в нічний час по­в'язані з підвищеною збудливістю парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в цей час доби. Біль зумовлений спазмом непосмугованих м'язів жовчного міхура і проток, який виникає як реакція на перешкоди для випорожнення міхура.

Під час нападу жовчної кольки часто підвищується температура тіла. Біль супроводжується напруженням м'язів у правому підребер'ї, нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, уповільненням пульсу, іноді стенокардією, що пов'язано з рефлекторними подразненнями відповідних відділів нервової системи. Тривале блювання спостерігається в разі залу­чення до патологічного процесу підшлункової залози. Якщо колька триває понад добу, з'являється незначна жовтяниця. При цьому сеча набуває тем­ного кольору, а кал стає світлішим. Жовтяниця минає після припинення нападу, якщо не настає стійке закупорення спільної жовчної протоки. Інколи пальпується збільшений жовчний міхур, причому в його ділянці визначається локальне збільшення печінки. Позитивні симптоми Ражби — Ортнера, Кера, Мерфі та ін.

Найінтенсивніший біль відзначають у хворих з дрібними каменями, коли вони потрапляють у шийку міхура, міхурову чи спільну жовчну протоку. При цьому больовий синдром зумовлений як спазмом непосмугованих м'язів, так і різко підвищеним внутрішньоміхуровим тиском і розтягненням стінки жовчного міхура. У половини хворих з механічною жовтяницею внаслідок закупорення каменем загальної жовчної протоки відзначають свербіж шкіри, вираженість якого залежить від рівня білірубіну в крові.

При стенокардійній формі жовчнокам'яної хвороби (холецистокардіаль- ний синдром), описаній вперше в 1883 р. С.П. Боткіним, можливий розви­ток типового ангінозного болю в ділянці серця, який повністю затушовує біль у правому підребер'ї і нерідко розцінюється як напад стенокардії і навіть інфаркт міокарда. Кардіалгії при холецистолітіазі можуть бути зумовлені як іррадіацією болю з правого підребер'я, так і рефлекторними впливами на вінцеві судини, провокуючи коронароспазм або загострення супутньої іше­мічної хвороби серця, тому хворі на стенокардитичну форму жовчнокам'я­ної хвороби, особливо в разі супутньої артеріальної гіпертензії, схильні до розвитку інфаркту міокарда. На ЕКГ під час нападу жовчної кольки виявля­ють зниження інтервалу ST нижче ізолінії, зменшення вольтажу і негатив­ний зубець Г переважно в грудних відведеннях, високий зубець R у відведен­нях I, II, aVL.

Ретельне збирання і аналіз анамнезу, динамічне спостерігання та прове­дення лабораторних та інструментальних досліджень дозволяє з'ясувати при­роду кардіалгії.

Клінічний перебіг жовчнокам'яної хвороби залежить також від наявності чи приєднання запального процесу в жовчному міхурі та розвитку інших ускладнень.

Так, у деяких хворих жовчнокам'яна хвороба, яка перебігає спочатку без запалення, ускладнюється останнім і розвивається клініка гострого холецис­титу. З наростанням запалення біль у правому підребер'ї посилюється, а в разі поширення запалення на інші відділи очеревини біль поширюється спо­чатку вліво і донизу, охоплюючи все більший простір, аж до розвитку розли­того, а потім і дифузного перитоніту.

Однією з важливих ознак жовчнокам'яної хвороби є збільшення жовч­ного міхура, яке може спостерігатися як у гострих випадках, так і при хро­нічному перебігу. Однак у гострих випадках не завжди вдається пропальпувати жовчний міхур через напруження м'язів передньої черевної стінки, а також рухливого неспокою (у разі тяжкої печінкової кольки). Пальпацію жов­чного міхура вдається провести після медикаментозного лікування нападу або в міжнападовий період.

При значному збільшенні печінки внаслідок розвитку реактивного гепа­титу (холангіогепатиту) можлива атипова локалізація максимуму болю і перитонеальних явищ у правій клубовій ділянці через відтиснення запаленого жовчного міхура донизу. Клінічно реактивний гепатит проявляється збільшен­ням печінки, закруглений чутливий край якої виступає з-під ребрової дуги; поверхня печінки гладенька, консистенція тістоподібна (м'яка); при вираже­ному холестазі — печінка щільна. Тяжкий гепатит у більшості випадків пере­бігає з жовтяницею (навіть у разі прохідності жовчних шляхів). У подальшо­му розвивається біліарний цироз печінки, який ускладнюється печінковою, а потім печінково-нирковою недостатністю.

Якщо жовчнокам'яна хвороба ускладнилася гострим панкреатитом, хворі відзначають різкий біль у надчерев'ї, який за вираженістю інколи переважає біль у правому підребер'ї. У цих випадках біль найчастіше віддає в поперек, носить виражений оперізувальний характер, можлива також іррадіація за груднину, у ділянку серця, лопаток.

У частини хворих перебіг жовчнокам'яної хвороби ускладнюється лихо­манкою, яка по суті є проявом гострого холециститу, холангіту, або загост­ренням хронічного холециститу. За наявності каменів у жовчному міхурі лихоманка відзначається значно рідше, ніж у хворих, які мають камені в спільній жовчній протоці. Нерідко лихоманка буває короткочасною і зникає разом з больовим нападом. Дуже часто розвитку лихоманки передує жовтя­ниця. Як правило, лихоманка починається після сильного ознобу. У хворих похилого віку через знижену реактивність температура тіла підвищується до субфебрильних цифр або залишається нормальною навіть у разі вираженого запалення.

На тлі нападоподібного болю внаслідок закупорення каменем спільної жовчної протоки може розвиватися жовтяниця, яка частіше з'являється на другий-третій день з моменту виникнення нападу болю. Розвиток механічної жовтяниці може бути зумовлений стисненням загальної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-дванадцятипалої зв'язки (перихоле- дохеальний лімфаденіт) або внаслідок набряку слизової оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі розвитку холецистопанкреатиту.

Наявність каменя невеликих розмірів у спільній жовчній протоці в разі відсутності запального процесу не веде до повного закриття протоки. У дея­ких хворих при обтурації спільної жовчної протоки камінь може зрушувати­ся вгору по протоці, відкриваючи вихід для жовчі в дванадцятипалу кишку, а через деякий час знову спричинити обтурацію, і тоді жовтяниця періодично зменшується, а потім знову наростає. Такий камінь називають вентильним.

Одним з найважчих проявів жовчнокам'яної хвороби є гострий кальку­льозний холецистит, пов'язаний з гострим порушенням мікроциркуляції жовчі в міхурі внаслідок вклинювання жовчного каменя в шийку жовчного міхура або міхурову протоку. У разі нетривалої блокади неінфікованого міхура в більшості хворих циркуляція жовчі досить швидко відновлюється, тому що камінь або повертається в порожнину міхура, або проходить у спільну жовч­ну протоку.

У разі жовчнокам'яної хвороби на тлі гострого холециститу ускладнена гепатитом або панкреатитом жовтяниця може мати паренхіматозний харак­тер внаслідок запального чи ферментативного (при панкреатиті) ураження паренхіми печінки, або бути комбінованою за рахунок двох компонентів - порушення відтоку жовчі і ураження паренхіми печінки.

При тривалому закупоренні шийки жовчного міхура складові частини жовчі всмоктуються стінкою міхура, а його слизова оболонка виділяє сероз­ний випіт — так розвивається водянка жовчного міхура. При цьому різкий біль у ділянці правого підребер'я змінюється відчуттям важкості, температу­ра тіла, як правило, нормальна. У разі приєднання інфекції розвивається емпієма жовчного міхура. Стан хворого різко погіршується: з'являється оз­ноб, температура зростає до гектичної, відновлюється біль у правому підре­бер'ї, у крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

У разі повного закупорювання каменем входу в жовчний міхур, коли при­пиняється і надходження, і відтік жовчі, він поступово зморщується і атро­фується. Коли відбувається тотальне заповнення жовчного міхура каменями, напади жовчної кольки припиняються, що створює видимість благополуччя, хоча блокований жовчний міхур іноді становить загрозу для життя пацієнта.

За наявності активного інфекційного агента в міхуровій жовчі швидко розвивається прогресивний запальний (запально-деструктивний) процес у стінках жовчного міхура.

Флегмона стінки жовчного міхура і абсцес у ділянці ложа жовчного міху­ра можуть бути наслідком гострого холециститу або пролежня від великого каменя з подальшим приєднанням запального процесу.

Найчастішим ускладненням холелітіазу і жовчної кольки є розвиток де­структивного холециститу із загрозою виникнення перфорації і перитоніту. Унаслідок пролежня від великого каменя, гангрени стінки, розплавлення останньої гнійним процесом утворюються дефекти стінки жовчного міхура, що веде до перфорації.

При некрозі стінки жовчного міхура формуються внутрішні жовчні но­риці. Діагностувати їх важко, оскільки клінічна картина маскується симпто­мами основного захворювання. Більшість внутрішніх нориць виявляють ви­падково, під час холангіографії або операції.

Тривале перебування каменів у жовчному міхурі може призвести до раку жовчного міхура, який в 3—4 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чо­ловіків.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1718 | Нарушение авторских прав