АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема механізму утворення жовчних конкрементів

Історія та статистика

Жовчнокам'яна хвороба — це захворювання гепатобіліарної системи, зу­мовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну в поєднанні з інши­ми чинниками, що призводить до утворення каменів у жовчному міхурі і (рідше) жовчних протоках.

Уперше жовчні камені у людини були описані ще в XIV ст. У 1554 р. вийшла друком "Патологія" Ж. Фернеля. У ній дано опис жовчних каменів і симптомів, які спостерігалися при цьому захворюванні. У 1761 р. Дж. Морган'ї описав жовчнокам'яну хворобу і вказав на одну з головних причин виник­нення жовчних каменів — згущення жовчі в жовчному міхурі. На основі влас­них досліджень М.Є. Шеврель у 1814 р. показав, що головним компонентом жовчних каменів є речовина, яку він назвав холестерином.

Згідно зі статистичними даними, частота поширення жовчнокам'яної хвороби в країнах Північної Америки і Європи, де населення вживає пере­важно їжу, багату на холестерин, становить до 30%. Значно рідше ця хворо­ба зустрічається в країнах, де традиційною є нежирна їжа (Японія, Іран, Єгипет та ін.). В Україні серед різних контингентів обстежених поширеність жовчнокам'яної хвороби становить 5—12%. Щорічно в світі виявляють до 1 млн хворих на холелітіаз.

Жовчні камені виявляють у будь-якому віці, але в осіб до 20 років вони є рідкістю. Частота холелітіазу з віком зростає як у чоловіків, так і у жінок, однак в останніх жовчні камені виявляють у 3—4 рази частіше. У жінок, які мали троє пологів і більше, жовчні камені спостерігають у 3—4 рази частіше, ніж у тих, що не народжували. Найчастіше жовчнокам'яна хвороба розвивається у жінок 40-50 років, тоді як у чоловіків у середньому на 20 років пізніше. Описані також випадки жовчнокам'яної хвороби у дітей віком від 6 до 16 років.

Етіологія

Ген жовчнокам'яної хвороби

Як повідомляє Deutsche Welle, вчені з Боннського університету під керівництвом професора Франка Грюнхаге (Frank Grunhage) спільно з румунськими колегами відкрили ген, який, можливо, пов'язаний з процесом утворення каменів у жовчному міхурі. 'Метою проекту є пошук генетичних маркерів, що показують, у кого з пацієнтів ризик утворення жовчних каменів досить високий, а у кого немає,' - зазначив проф. Грюнхаге. Дослідження показали, що кожен десятий громадянин Європи є володарем такого гена, що передається у спадок. Ймовірно, ген містить в собі інформацію про механізм роботи молекулярного насоса, що забезпечує перенесення холестерину з печінки в жовчний міхур. Перенасичення жовчного міхура холестерином призводить до утворення каменів. Самий ефективний в даний час спосіб видалення каменів - операція. Проф. Грюнхаге вважає, що виявлення генетичних механізмів, впливаючих на розвиток жовчнокам'яної хвороби, допоможе боротися з нею без допомоги хірургів - проте необхідно виявити ще кілька генів, які, ймовірно, також впливають на процес утворення каменів у жовчному міхурі.

Найчастіше при жовчнокам'яній хворобі утворюються холесте­ринові камені (85-90% усіх випадків), у формуванні яких велике значення мають спадкові особливості обміну ліпідів, зокрема інтенсифікація синтезу холестерину з виділенням літогенної (пересиченої холестерином) жовчі, су­путні обмінні захворювання (ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет, подаг­ра та ін.). Уживання при цьому значної кількості продуктів з великим вмістом рафінованих низькомолекулярних цукрів (сахарози) призводить до збільшен­ня в сироватці крові кількості тригліцеридів, потім холестерину і ліпідів висо­кої щільності — з них і утворюються жовчні камені. З іншого боку, швидка втрата маси тіла через парентеральне харчування або голодування може при­зводити до розвитку хронічного холециститу, що пов'язано із застоєм жовчі, порушенням рівноваги в системі холестерин—жовчні кислоти.

Чинником ризику жовчнокам'яної хвороби є жіноча стать, особливо в репродуктивному (20—45 років) віці в поєднанні з частими вагітностями та пологами на тлі ожиріння, що супроводжується як гормональними зрушен­нями, так і застійними явищами в жовчному міхурі. Застосування пероральних контрацептивів на основі прогестинів і естрогенів також сприяє розвит­ку жовчнокам'яної хвороби. Частіше жовчнокам'яна хвороба трапляється в осіб з групами крові (A) і (0).

Важливу роль у формуванні жовчних каменів і, відповідно, у розвитку жовчнокам'яної хвороби відіграє порушення випорожнення жовчного міху­ра, зумовлене станом регуляторних механізмів жовчних шляхів.

Розслаблення сфінктера Одді, скорочення і випорожнення жовчного міху­ра пов'язане зі стимуляцією блукаючого нерва в процесі споживання їжі. Під впливом симпатичного нерва тонус жовчного міхура і жовчних проток зни­жується і течія жовчі припиняється. У разі стовбурної ваготомії розвивається гіпотонія жовчного міхура і застій жовчі. Цьому сприяють спінальні травми й аномалії розвитку жовчного міхура. Зменшення всмоктування жовчних кислот у кишках через їх захворювання (хвороба Крона, рефлюксілеїт, об­ширна резекція) призводить до зниження концентрації їх у жовчі і підви­щення її літогенності.

Пігментні і пігментно-вапняні камені складаються з кальцію білірубіна­ту, кальцієвих солей жовчних і жирних кислот.

Чинниками ризику утворен­ня цих каменів можуть бути:

• підвищений гемоліз із накопиченням непрямого білірубіну в печін­ковій жовчі (хвороба Мінковського-Шоффара, хронічна інтоксикація гемо­літичними отрутами тощо);

• підвищення активності в жовчі (З-глюкуронідази внаслідок хронічної інфекції в жовчному міхурі і (або) ендогенних чинників (згущений епітелій стінки жовчного міхура) стимулює перехід прямого білірубіну (зв'язаного з глюкуроновою кислотою) у непрямий;

• гельмінтоз;

• алкогольний цироз печінки;

• демографічний чинник (найчастіше — в країнах Сходу, жителів сільської місцевості).

Утворенню каменів сприяє їжа, що містить багато літогенних продуктів: рафіновані продукти з високим вмістом твердих тваринних жирів і екстрак­тивних речовин (копченості, сало, жирні сорти м'яса, особливо смаженого), обмежене вживання рослинної клітковини, що адсорбує тригліцериди і хо­лестерин у кишках.

Патогенез. Процес формування жовчних холестеринових каменів прохо­дить три стадії: перенасичення жовчі холестерином, кристалізація і ріст. Роз­чинність холестерину в жовчі залежить від співвідношення холестерину, жов­чних кислот і лецитину. При цьому жовчні кислоти і лецитин утримують холестерин у "завислому" стані. Жовчні кислоти утворюють у жовчі прості міцели, які погано розчиняють холестерин, але розчиняють і об'єднують ле­цитин, утворюючи при цьому складну міцелу, що може переводити холесте­рин у розчинну форму.

Частіше холестерин розчиняється і транспортується в фосфоліпідних міхурцях, які містяться в жовчі. Підвищена секреція в жовчі холестерину властива переважно молодим пацієнтам і відбувається на тлі ожиріння, висококалорійної дієти, уживання лікарських препаратів (клофібрат), в умовах підвищеної активності ГМК-КОА-редуктази, що обмежує швидкість синтезу холестерину в печінці, призводить до утворення так зва­ної літогенної жовчі, тобто жовчі, в якій частіше утворюються камені. Така жовч може також утворюватися внаслідок зниження синтезу в печінці жовч­них кислот і фосфоліпідів (забезпечують стабільність жовчі), що відбуваєть­ся при порушенні функції печінки або зменшенні всмоктування в тонкій кишці (тривале парентеральне харчування, хронічні захворювання, резекція тонкої кишки). Цей механізм літогенезу є провідним у пацієнтів старшого віку. Перенасичення жовчі холестерином суттєво впливає на функціональ­ний стан жовчного міхура (схема 9).

У подальшому настає кристалізація перенасиченої холестерином жовчі, оскільки наведений вище фізіологічний механізм солюбілізації холестерину в умовах підвищеного його синтезу стає недостатнім. Перенасичені холесте­рином везикули можуть злипатись і агломерувати, утворюючи суспензію рідких кристалів. В умовах зниженої скоротливої функції жовчного міхура з часом з них утворюються тверді кристали холестерину. Подальшому росту їх сприяє муциновий глікопротеїн, який при запаленні жовчного міхура надмірно секретується його стінкою під впливом локальних прозапальних простаглан­динів і формує зародок холестеринових каменів. Відкладання холестерину на грудочках слизу і наступне злиття їх призводить до утворення холесте­ринових жовчних каменів, в яких у подальшому утворюються мікро-, а потім макротріщини, через які всередину каменя потрапляють пігменти, утворюючи центри або ядра його росту. Процес утворення каменів при­швидшується, якщо в жовчі з'являються центри кристалізації з епітеліаль­них клітин, бактерій, слизу, а реакція жовчі змінюється в кислий бік (рН нижче ніж 6).

З урахуванням викладеного вище, можна дійти висновку, що завдяки блокаді синтезу циклооксигенези-2 (ЦОГ-2) нестеро'ідними протизапальни­ми препаратами (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, диклофенак на­трію, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.) можна запобігти мікрокристалізації та утворенню жовчних каменів.

Схема механізму утворення жовчних конкрементів

Печінкові фактори. Пусковими механізмами в послідовному і тривалому процесі жовчного літогенезу слід вважати порушення синтезу і виділення з жовчю печінковими клітинами холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів і некон’югованого білірубіну. В нормі для утримання холестерину в розчинній формі на одну його молекулу необхідно 2 молекули лецитину (фосфоліпіду) і 6 молекул жовчних кислот. Інтенсивність синтезу холестерину визначається активністю печінкової гідрокси-глюконат-коензиму-А-редуктази, інтенсивність синтезу жовчних кислот залежить від активності ферменту холестерин-7- -гідроксилази. Порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, як причина літогенезу, можливі в результаті уроджених чи набутих дефектів вищевказаних ферментів. Перші визначають схильність до успадкування жовчнокам’яної хвороби, другі виникають внасдідок перенесених захворювань печінки різного генезу, неправильного харчування, різних метаболічних порушень (ожиріння, цукровий діабет), захворювань (чи резекції) термінальних відділів тонкоїкишки.

Жовчоміхурові фактори. По-перше, порушення кількісного взаємовідношення між холестерином, фосфоліпідами і жовчними кислотами печінкового генезу може посилюватись підвищеною проникністю запаленої слизової оболонки жовчного міхура для жовчних кислот. По-друге, первинне чи вторинне (в тому числі й спровоковане вже наявними конкрементами) запалення слизової оболонки жовчного міхура супроводжується десквамацією епітелію, гіперсекрецією мукоїдних субстанцій, що, у свою чергу, сприяє утворенню центрів кристалізації. По-третє, наявність інфекції в жовчному міхурі (проникає висхідним шляхом із кишечника або гематогенно чи лімфогенно) спричиняє декон’югацію жовчних кислот. Останні легко реабсорбуються шляхом пасивної дифузії слизовою оболонкою міхура, також приводячи до посилення літогенності. По-четверте, застій міхурової жовчі, що виникає в результаті порушення пасажу останньої через міхурові (набряк, рубцеві зміни) чи позапечінкові (дуоденостаз, вторинна гіпотонія жовчного міхура) протоки, теж інтенсифікує літогенез.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1525 | Нарушение авторских прав