РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Занимает V место и составляет по отношению ко всем локализациям 6,3%.
По отношению к женскому населению заболеваемость раком стоит на IV месте после заболеваемости раком желудка, кожи и молочной железы.
Среди злокачественных опухолей гениталий рак шейки матки занимает II место.
Число заболеваний раком шейки матки варьирует в широком диапазоне от 0,3 до 45-48 случаев на 100 тыс. женщин не только в различных странах, но и в отдельных географических зонах одной страны.
По данным ВОЗ ежегодно во всём мире выявляется около 500 тысяч, заболевших раком шейки матки. В последние два десятилетия отмечается снижение заболеваемости раком шейки матки, чему способствовал цитологический скрининг при профилактических осмотрах.
В последние 5 лет отмечено изменение возрастного состава больных: при сохраняющемся преобладании возрастной группы от 40 до 60 лет, произошло увеличение больных в возрасте 25-34 лет в 2 раза, а в возрасте 15-24 лет – в 4 раза.
СМЕРТНОСТЬ от рака шейки матки имеет отчётливую тенденцию к снижению
Группа риска по развитию рака шейки матки (Факторы риска):
1. Раннее половое созревание (менархе до 12 лет);
2. Раннее начало половой жизни (до 18 лет);
3. Роды до 20 лет и после 40 лет;
4. Ранняя менопауза (до 40 лет);
5. Многократные аборты;
6. Частая смена половых партнёров женщиной и её мужем;
7. Наличие папилломавирусной и/или герпетической инфекции у женщины или её мужа;
8. Отсутствие половой гигиены;
9. Курение;
10. Иммунодефицитные состояния;
11. Отягощённая наследственность;
12. Проф. вредности: нефтехимическое производство, угольная промышленность, табачные фабрики.
Этиология:
· Раннее начало половой жизни (в 14-16 лет незрелый эпителий подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов);
· Канцерогенное действие смегмы (среди женщин, мужья которых в детстве перенесли циркумцизию, отмечено снижение заболеваемости РШМ);
· Канцерогенное действие спермы (ПРОТАМИН и ГИСТОН – белки, содержащиеся в сперме, в культуру тканей вызывают атипию многослойного плоского эпителия шейки матки);
· Курение (частота РШМ у курящих женщин в 2,1 раза выше, чем у некурящих; при этом в слизи цервикального канала обнаруживается никотин).
Патогенез:
· Химическая теория канцерогенеза: химические вещества влияют на ядро клетки, вызывая в ней мутацию ДНК;
· Вирусная теория канцерогенеза: частота обнаружения антител к вирусу герпеса 2-го серотипа, передающегося половым путём. Ещё большее значение в развитии РШМ придаётся ВПЧ чаще 16 и 18 генотипов;
· Концепция онкогена: онкогены – материальные генетические элементы в структуре ДНК клеток, они активны в процессе дифференцировки ткани в период внутриутробного развития.
При любом виде канцерогенеза «первичной мишенью» является ДНК с происходящими в ней мутационными изменениями.
В дальнейшем процесс идёт по общему пути:
онкоген → онкобелок → трансформация клетки → развитие опухоли.
Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (Я.В.Бохман):
1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, кондиломы;
2. Предраковый процесс: дисплазия (слабая, умеренная, тяжёлая);
3. Преинвазивный рак (внутриэпителиальный);
4. Микроинвазивный рак;
5. Инвазивный рак (гистотипы: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).
Цервикальная интраэпителиальная дисплазия - CIN (синоним дисплазии):
· CIN-1 – слабая дисплазия;
· CIN-2 – умеренная дисплазия;
· CIN-3 – объединяет тяжёлую дисплазию и преинвазивный рак. Это объединение объясняется сходством биологических процессов и едиными лечебными подходами.
Классификация рака шейки матки по стадиям:
· стадия 0 – преинвазивный рак (cr.in situ) – атипия клеток без прорастания базальной мембраны;
· стадия I – опухоль ограничена шейкой матки:
Ia – микроинвазивный РШМ, который подразделяется на:
Ia1 – глубина инвазии не более 3 мм.;
Ia2 – глубина инвазии от 3 до 5 мм. при диаметре опухоли не более 10 мм.;
Iб – инвазивный рак с глубиной инвазии более 5 мм.
· стадия II – опухоль распространяется за пределы шейки матки:
IIa – инфильтрация верхней и средней трети влагалища, тела матки;
IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
· стадия III – опухоль также за пределами шейки матки:
IIIa – инфильтрация нижней трети стенки влагалища;
IIIб – распространение инфильтрата в параметрии до стенок таза, развитие гидронефроза, вторично сморщенной почки.
· стадия IV – опухоль прорастает соседние органы, либо распространяется за пределы малого таза:
IVa – прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки;
IVб – отдалённые метастазы.
Международная классификация по системе TNM:
· Локализация первичной опухоли – Т 0,1,2,3,4 (стадия);
· Состояние регионарных лимфоузлов – N 0,1,Х (метастазы отсутствуют, имеются или их наличие сомнительно);
· Отсутствие, наличие или сомнительность отдалённых метастазов – М 0,1,Х.
Клинико-анатомические формы:
· Экзофитная форма роста – опухоль напоминает цветную капусту: крупные или мелкобугристые образования на шейке матки могут занимать часть её или заполнять всё влагалище в зависимости от стадии.
· Эндофитная форма роста – шейка гипертрофирована, плотная, бочкообразной формы с гладкой поверхностью, иногда на шейке имеется язва с неровными краями.
· Смешанная форма роста – имеются признаки, присущие двум основным формам рака.
Клиника:
· Первичные симптомы при прогрессирующей опухоли:
- Бели за счёт лимфореи из участков некроза и распада у 12-30 % больных (жидкие, водянистые, без запаха или с запахом, с примесью крови – вид «мясных помоев»);
- Кровотечение – самый частый симптом (55-84 %) вследствие разрыва мелких сосудов опухоли, расположенных поверхностно (многократно и беспорядочно повторяющиеся кровянистые выделения с различной интенсивностью);
· Вторичные симптомы развиваются в результате:
- Регионального метастазирования;
- Раковой инфильтрации тканей малого таза;
- Прорастания соседних органов;
- Присоединения воспалительного процесса.
При вовлечении в процесс мочевого пузыря появляются дизурические явления: учащенное мочеиспускание;
ложные позывы; образуются пузырно-влагалищные свищи; гидроуретер, гидронефроз, ОПН.
При распространении опухоли на кишечник появляются: запоры; кровь в кале; ректо-вагинальные свищи;
перфорация стенки кишечника с развитием перитонита.
· Общие симптомы обусловлены воздействием на организм раковой интоксикации: общая слабость;
утомляемость; снижение работоспособности; снижение аппетита; похудание; кахексия.
Диагностика:
1. Анамнез – начало половой жизни, количество беременностей и их исходы, гинекологические заболевания, в том числе фоновые и предраковые, вирусные инфекции, течение заболевания;
2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал – характер изменений обусловлен стадией процесса и формой роста опухоли;
3. Влагалищное бимануальное исследование – ограниченная инфильтрация, плотная консистенция, признак Сиредея, бугристые разрастания, инфильтрация сводов, кратерообразная язва с разрушенной шейкой, увеличение матки и придатков;
4. Ректально-брюшно-стеночное исследование – является обязательным, оно помогает установить стадию ракового процесса.
Дополнительные методы исследования:
1. Проба Шиллера с раствором Люголя ориентирует врача на те участки, которые должны подвергнуться прицельной биопсии;
2. Проба с 3% уксусной кислотой даёт возможность выявить атипические сосуды в виде прерывистых линий, галочек, штопорообразных;
3. Расширенная кольпоскопия – осмотр шейки после проведённых проб (уточняет состояние многослойного плоского эпителия, граница стыка эпителиальных пластов, поверхность, характер и форма желёз, реакция на проведённые пробы);
4. Кольпомикроскопия даёт возможность увеличения в 160-200 раз (прижизненное гистологическое исследование);
5. Цитологическая диагностика – материал берут шпателем Эйра, кусочком поролоновой губки, марлевым шариком, специальной петлёй;
6. Мазок отпечаток с поверхности патологического участка прикладыванием маленького предметного стекла;
7. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки, полученных с прицельной ножевой биопсии позволяет верифицировать диагноз;
8. Цервикоскопия – соскоб слизистой цервикального канала, гистологическое исследование при подозрении на поражение цервикального канала.
Лечение:
· Сочетанная лучевая терапия (наибольший удельный вес среди прочих методов);
· Комбинированный метод (операция и лучевая терапия);
· Хирургический метод (как самостоятельный метод проводится значительно реже предыдущих);
· Химиотерапевтический;
· Комплексный.
Выбор метода лечения определяется консилиумом (гинеколог, химиотерапевт, радиолог) строго индивидуально с учётом:
· Стадии заболевания;
· Возраста больной;
· Общего состояния;
· Морфологической структуры опухоли;
· Противопоказаний к операции.
Сочетанная лучевая терапия:
Проводится при наличии опухоли I стадии и противопоказаниях к операции, а также при II и III стадиях.
При этом сочетают внутриполостную гамма-терапию, используя радиоактивный кобальт, цезий и наружную дистанционную гамма-терапию с помощью установок АГАТ, РОКУС, а также электронное излучение линейного ускорителя.
Начинается с дистанционного облучения, что способствует уменьшению воспалительного процесса, при этом облучают крестцовые и подвздошные поля.
Внутриполостная гамма-терапия проводится 1 раз в 5-6 дн. Радиоактивный препарат в виде «гвоздиков» по шлангам перемещается из секций хранилища во влагалищные своды или в полость матки, продолжительность сеанса 10-15 минут.
Комбинированный метод: Занимает II место в терапии больных РШМ.
Показан больным с Iб стадией, иногда при IIа стадии, если возраст больной моложе 50 лет и процесс распространён на тело матки.
Облучение проводится до или после операции, объём операции – расширенная экстирпация матки по Вертгейму с удалением придатков, тазовой клетчатки, регионарных лимфоузлов и верхней трети влагалища.
Хирургический метод:
Применяется у больных 0 стадии (преинвазивный рак) в возрасте до 50 лет – проводится конусовидная электроэксцизия (диатермоэлектроэксцизия), при этом используют также ультразвуковой скальпель, лазер, проводят ножевую ампутацию шейки матки.
Простая экстирпация матки с придатками проводится:
· При 0 стадии в возрасте 50 лет и старше;
· При сочетании 0 стадии с миомой матки;
· При рецидиве 0 стадии после крио- или лазерной деструкции шейки матки;
· При эндоцервикальном расположении опухоли;
· При Ia стадии (микроинвазивный рак).
Комплексный метод: Заключается в применении трёх способов воздействия:
· Хирургического;
· Лучевого;
· Лекарственного (противоопухолевые АБ – МЕТИЛУРАЦИЛ, ФТОРУРАЦИЛ, гемостимулирующие препараты, витамины и пр.)
При IV стадии РШМ проводится паллиативная терапия:
· Дистанционная гамма-терапия;
· Химиотерапия (ВИНКРИСТИН, ЦИСПЛАТИН, АДРИАМИЦИН) – препараты могут вводиться эндолимфатически;
· Симптоматическое лечение.
Профилактика:
1. Своевременное выявление и лечение больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями;
2. Проф осмотры должны проводиться с обязательным цитологическим скринингом материала, взятого с влагалищной части и цервикального канала шейки матки;
3. На I этапе проф осмотра проводится отсев больных от здоровых, на II этапе расширяется обследование больных, подозрительных по раку шейки матки;
4. Особое внимание следует обращать на группу риска;
5. Своевременное лечение цервицитов, вагинитов, восстановление шейки матки после разрывов, лечение ИППП, гормональных нарушений;
6. Активная разработка методов первичной профилактики (исключать действие этиопатогенетических факторов); вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предрака;
7. Создание эффективной вакцины против ВПЧ и вакцинация девочек в возрасте 13-14 лет.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав
|