АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Биографические данные: место рождения, образование, начало трудовой деятельности, условия жизни в детстве, профессия, военная служба, где находился во время войны.

Дата заполнения.

2. Анкетные данные: а) Ф.И.О., год рождения, возраст, пол, дата поступления

Б) канал, (как) поступление

в) источник поступления информации

3. Субъективное исследование больного:

а) основные жалобы больного на момент поступления (записать слова больного, его ощущения, жалобы).

б) вторичные жалобы.

4. История настоящего заболевания:

- симптомы заставившие обратиться к врачу

- начало

- обстоятельство возникновения болезни

- проявление (хроническое или острое) указать обострения, когда и сколько раз)

- лечение (эффективность)

Так же указать: локализацию, качественные характеристики, их тяжесть, временные характеристики (начало, длительность, частоту) обстоятельство возникновения, факторы, усиливающие или облегчающие их, сопутствующие проявления.

Указать, как отразилась болезнь на его жизни.

Указать, даты поступления (ранее) к врачу.

История жизни.

Биографические данные: место рождения, образование, начало трудовой деятельности, условия жизни в детстве, профессия, военная служба, где находился во время войны.

5.2. Перенесенные заболевания:

- подобные данному

- детские болезни (особенно инфекционные)

- болезни взрослого периода

- заболевания военного времени (дистрофия, цинга, ранения, контузии)

- венерические заболевания

- гинекологические заболевания

- психические заболевания

- травмы

- операции

- стационарное лечение ранее

5.3. Хронические интоксикации:

- курение (что курит, количество, длительность)

- алкоголь (что курит, количество, длительность)

- наркотик (то же)

5.4. Опрос о родственниках (наследственность, туберкулез или другие заболевания).

5.5. Семейно-половой анамнез:

- менструация (когда);

- правильность;

- количество дней;

- количество потери крови;

- половая жизнь (регулярность, когда);

- женитьба (замужество);

- беременность;

- роды;

- аборты;

5.6. Социально-бытовой анамнез:

- условия труда в последнее время

- гигиенические условия

- режим труда и отдыха (сон)

- пребывание в отпуске

- жилищные условия (количество комнат, этаж)

5.7. Страховой анамнез:

- частота пользования листом нетрудоспособности

- есть ли группа инвалидности

- с какого возраста имеет листок нетрудоспособности

II.Опрос по системам и органам

1. Голова – головные боли какие, локализация, иррадиация

2. Глаза – (зрение, очки, линзы, боли, покраснение, слезотечение, двоение, глаукома или катаракта).

3. Слух – (шум в ушах, головокружение, боли, воспаление, выделение)

4. Нос – (простуды, заложенность, выделение, зуд, кровотечение) – когда либо.

5. Молочные железы – (отечность, боли, дискомфорт, выделение из соска).

6. Дыхательная система – (болевые ощущения в грудной клетке связанные с актом дыхания: кашель, одышка, удушья, выделение мокроты (количество, цвет) – с чем связанны, как долго длится, что помогает)

7. ССС – (боли в левой половине грудной клетке и за грудинной, иррадиация, с чем связана, длительность, что помогает, сердцебиение, одышка, отеки, перебои).

8. Система органов пищеварения – (состояние аппетита, его особенности дисфагические явления, боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация, иррадиация, что помогает. Диспепсические расстройства – (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, характер и время рвоты) стул (цвет, частота, конелстенция, количество), местиоризм (указать, если есть диета).

9. Мочевыделительная система: особенность мочеиспускание (боли, жжение, частота) ночной и дневной диурез, цвет мочи, количество мочи), боли в пояснице, одно или двухсторонние, и характер, отек лица

10. Опорно-двигательный аппарат – (боли в мышцах, в суставах, нарушение движения)

11. Нервная система – (обмороки, потемнения в глазах, судороги, галлюцинации, слабость, онемение) – когда либо.

12. Эндокринная система – (чувство голода или жажды, чрезмерная потливость, непереносимость окружающей среды)

III. Объективное исследование больного

1. Общий осмотр:

1.1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

1.2. Положение (активное, пассивное, вынужденное)

1.3. Состояние сознания (ясное, выражение лица, возраст по внешнему виду)

1.4. Телосложение (рост, вес, конституция)

1.5.Кожные покровы и видимые слизистые. Общая окраска кожи (обычная, синюшная, бледная, желтая). Сыпь, рубцы, расчесы. Эластичность кожи, не шелушение, состояние ногтей.

1.6 Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, ее развитие, равномерность, распределение отеки.

1.7 Мышечная система: развитие, тонус, возбудимость, наличие атрофии, болезненность.

1.8. Костная система: состояние позвоночника и конечностей, болезненность при ощупывании, дифформация.

1.9 Суставы: болезненность, ограничение, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения.

1.10 Эндокринная система: размер и консистенция щитовидной железы.

1.12. Исследования ЦНС: зрачки, ригидность затылочных мышц. Дермографизм, Симптом Кернига, Поза Ромберга.

1. Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки: симметричность (глубина слева и справа, наличие западения) частота, ритм дыхания. Голосовое дрожание.

Мышечные симптомы

Характеристика перкуторного звука над легочными полями, изменения обнаруженные в отдельных областях при сравнительной перкуссии.

Ширина корней легких.

Топографическая перкуссия.

Выслушивание легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры)

2. Сердечно-сосудистая система

Пульс, его свойства, симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, формы. Определение пульсации сосудов стопы. Наличие патологических периферических пульсации, осмотр левой половины грудной клетки (наличие сердечного горба, видимые верхушечные и сердечный толчок).

Ощупывание левой половины грудной клетки: характер, сила, высота, локализация верхушечного толчка эпигастральной и ретростернальной пульсации.

Границы относительной сердечной пульсации

Точки выслушивания сердца в норме.

Оценка размеров и конфигурации относительной сердечной тупости.

Границы относительной сердечной тупости в норме.

Правая – сверху вниз по среднеключичной линии до 6 ребра до печеночной тупости на уровне диафрагмы, поднимаемся в межреберье и перкутируем от ясного звука к тупому. В норме расположена на 1 см снаружи от правой околостенальной линии в IY межреберье.

Левая – расположена на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Перкутируем по 5 межреберью от передней подмышечной линии к грудине.

Верхняя – расположена на 1-1,5 см снаружи от левой около грудинной линии во II межреберье или верхний край III-го ребра. Перкутируем сверху вниз от левого звука к тупому по линии отступа на 1-1,5 см кнаружи от левой около грудинной линии.

Результаты выслушивания сердца:

Тоны – 1 систоличный, 2-ой диастоличный

Шумы – рентракардные, экстракардные, функциональные, органические

АД – систаличное, диастоличное

3. Система органов пищеварения.

Осмотр полоти рта и зева, состав зубов (коренные, протезы, зубная формула).

Состояние языка (сосочки, цвет, влажность, обложенность).

Величина и состояние миндалин.

Осмотр живота: величина, форма, участие в дыхании, наличие асцита.

Поверхностная пальпация

Ширина

Плотность

Болезненность

Место определения и оценка большой кривизны желудка и привратника.

Границы абсолютной тупости по Образцову-Стражеско, печеночной тупости.

Место определения и характер ее краев.

Оценка чувствительности в болевых точках желчного пузыря.

Границы селезенки перкуторно. Селезенка

В норме не пальпируется. В норме перкуторная селезенчетая тупость определяется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. В норме последний край не заходит. Почки в норме не пальпируются. Размер тупости данника в норме = 6-8 см.

Мочевыделительная система. Пальпация почек (в норме пальпируются) поколачивания по поясничной области.

4. Эндокринная система

Щитовидная железа ____________________________

Экзофтальгии _________________________________

5. Нервная система

Психическое состояние _________________________

Вегетативная первичная система (побледнение, покраснение, потливость).

6. Предварительный диагноз.

IV.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав