АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Локалізація ураження

Наявність деструкції

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

Клініка

Туберкульоз невстановленої локалізації — це так звана “туберкульозна інтоксикація у дітей”, що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не захворювання на туберкульоз, а лише інфікування дітей мікобактеріями. Проявами ЛТБІ у дітей слід вважати всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується результатами рентгенологічного та інших методів дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, що проявляється погіршенням загального стану, періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше його спостерігають у дітей, значно рідше у осіб у віці 18–25 років. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігають первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше він виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, вираженими клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

"Малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика "малих" варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні та збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви — помірна інтоксикація.

У разі пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як "маски" хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктена, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливе виникнення ускладнень: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше — з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркт мозку.

Клінічна картина складається із загальних ознак (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м'язів та м'язів спини, менінгеальні прояви), а також локальних неврологічних симптомів, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Для діагностики туберкульозу проводять:

Бактеріоскопію, рентгенологічне дослідження, томографію, флюорографію (фотографування на плівку зображення органів грудної клітки), туберкулінодіагностика (внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту).

Проба Манту використовується для раннього виявлення туберкульозу, для відбору контингенту дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу. Стандартне розведення містить 2 ТО в 0,1 мл розчину, тобто 1 дозу ППДЛ (очищений білковий деріват Лінникової), сухий туберкулін.

Перед внутрішньошкірним введенням туберкуліну шкіру на передній поверхні в середній третині передпліччя обробляють 70% етиловим спиртом, просушують стерильною ватою. Вводять 0,1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюються через 48 –72 години. Прозорою пластмасовою лінійкою вимірюють поперечний діаметр папули, розмір гіперемії до уваги не береться. Реакція вважається негативною, якщо немає інфільтрату або він становить до 2 мм в діаметрі. Сумнівною – при інфільтраті, який менший за 5 мм або гіперемія будь – якого розміру без папули. Позитивна – при вираженому інфільтраті, понад 5 мм у діаметрі. Гіперергічна – інфільтрат більше 17 мм. Пробу Манту роблять дітям при досягненні ними 1 року і далі щороку (краще восени) незалежно від результату попереднього дослідження.

Протипоказаннями для проведення реакції Манту є захворювання шкіри, гострі і хронічні захворювання. Алергічний стан, бронхіальна астма, епілепсія, ревматизм в активній фазі.

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, яка вакцинована БЦЖ, розміри папули у пробі Манту з 2 ТО 10 – 14 мм. можуть свідчити як про поствакцинальну алергію, так й про туберкульозну інфекцію. Якщо розміри папули 15 мм та більше, це більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Віраж туберкулінової проби — це конверсія туберкулінового тесту з негативного до позитивного з папулою 10 мм тп більше, свідчить про інфікування мікобактеріями туберкульозу.

Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз.

Лікування

Проводиться за принципом етапного спостереження: стаціонар, санаторій, диспансер. Лікування передбачає: ізоляцію хворої дитини (ВК+), загально зміцнювальне лікування, загартовування дитини в період реконвалесценції, повноцінне вітамінізоване харчування. Протитуберкульозні препарати мають бактеріостатичну дію, призначаються індивідуально кожному пацієнту на термін від 2 до 6 міс: етіонамід, етамбутол, біоміцин, тизамід, ізоніазид.

Лікування здійснюють шляхом: проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 –х препаратів I ряду:

канаміцин + фторхінолон+ етіонамід+ етамбутол + піразинамід

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів — основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії — це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних.

Проводити курси лікування гепатозахисними, жовчогінними препаратами – карсил, есенціале, ЛІВ – 52, печінковий чай, відвар кукурудзяних стовпчиків.

Десенсибілізуючі препарати – діазолін, супрастин, тавегіл, стимуляторов РЕС – метилурацил, метацил, препаратів імуностимулювальної дії – тималін, спленін, Т – активін, індометацин, етимізол.

Профілактика

Основний метод – вакцинація (ревакцинація) БЦЖ і хіміопрофілактика. Вакцинація проводиться новонародженим, ревакцинація неінфікованим туберкульозом дітям 7, 14 років, тобто клінічно здоровим дітям, у яких проба Манту з 2 ТО (туберкуліну) ППД - Л дала негативний результат.

Хіміопрофілактика проводиться:

1. Всім дітям, що знаходяться в контакті з хворими, що мають ВК+.

2. Дітям з „віражом” туберкулінових проб.

3. Дітям з гіперергічними реакціями на туберкулін.

Для проведення хіміопрофілактики застосовується ізоніазид.

ДИТЯЧА ФТИЗІАТРІЯ

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 399 | Нарушение авторских прав