|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ГОУ СПО «САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Н.ЛЯПИНОЙ»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАЦИЕНТА С ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ПМ01 Диагностическая деятельность МДК 0.01 Пропедевтика клинических дисциплин Раздел 1. Диагностика заболеваний терапевтического профиля 060101 «Лечебное дело»
Ф.И.О. студента Хакимова Валерия Рамильевна
№ группы 321
Самара 2013
| | Лечебное учреждение: СамГМУ Минздравсоцразвития России КЛИНИКИ СамГМУ
| | | Отделение: Кардиологическое № 2
| | | Палата: коридор
| | | Дата началакурации: 9.04.2013
| | | ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
| | | Фамилия. Имя. Отчество: Калашникова Вера Павловна
| | | | | | Дата рождения: 24.06.1937
| | | Пол: женский
| | | Место работы: пенсионерка
| | | Занимаемая должность: пенсионерка
| | | Домашний адрес, телефон экстренной связи: Самара, Советский, 2 Безымянный переулок, 4/А, кв. 16.
| | | Дата и время поступления: 3.04.2013
| | | Вид транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨
| | |
| | | Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: отрицает
| | | (название препарата, характер побочного действия)
| | | Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания
| | | Диагноз при поступлении: ГБ (гипертензивная (ская) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности)
| | | Жалобы: колющие боли в области сердца, головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание мушек перед глазами, учащение сердцебиений, чувство нехватки воздуха, резкая слабость.
| | | История развития настоящего заболевания
| | |
| | | С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание: считает себя больной в течение 10 лет
| | | С чем связывает свое заболевание: с возрастом
| | | Как протекало заболевание: сначала умеренные головные боли, потом появление колющих болей в области сердца. Обследовалась и лечилась амбулаторно, в стационаре впервые. Принимала гипотензивные средства, но эффекта не было.
| | | Последнее ухудшение: 6.04.2013, когда усилились головные боли и АД плохо корригировалось.
| | | История жизни
| | | Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов: 1937 год, г. Самара, село Петра Дубрава, окончила 8 классов.
| | | Перенесенные заболевания: малярия, ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ, tbs легких, ОНМК в 2005 году.
| | |
| | |
| | | Вирусный гепатит
| нет ¨ да ¨
| | | Гемотрансфузии, донорство
| нет ¨ да ¨
| | | Операции, травмы
| нет ¨ да ¨
| | | Туберкулез
| нет ¨ да ¨
| | | Кожные и венерические заболевания
| нет ¨ да ¨
| | | Профессиональные вредности
| нет ¨ да ¨ __________________
| | | Инвалидность
| нет ¨ да ¨ группа:
| | | Семейное положение: женат (замужем), есть дети
| нет ¨ да ¨
| | |
Вредные привычки:
|
| | | курение
| нет ¨ да ¨
| | | употребление алкоголя
| нет ¨ да ¨
| | | употребление наркотиков
| нет ¨ да ¨
| | | Наследственность отягощена
| нет ¨ да ¨ какая:
_______________________
| | | Аллергологический анамнез отягощен
| нет ¨ да ¨
| | | Жилищно-бытовые условия
| удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨
| | | Гинекологический анамнез:
|
| | | менструации:
| сохранены ¨, отсутствуют ¨
| | | регулярные
| нет ¨ да ¨
| | | болезненные
| нет ¨ да ¨
| | | цикличность
| __________________________________
| | | менопауза
| нет ¨ да ¨ с 1984 года
| | | количество беременностей:
|
| | | из них: родов
|
| | | абортов
|
| | | выкидышей
| отрицает
| | | ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
| | | Общее состояние
| удовлетворительное ¨
| | |
| средней тяжести ¨
| | |
| тяжелое ¨
| | | Сознание
| ясное ¨
| | |
| нарушенное ¨ ____________________
| | Положение в постели
| активное ¨
| |
| пассивное ¨
| |
| вынужденное ¨
| | Кожные покровы и видимые слизистые
| нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨
| | окраска кожных покровов
| физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨, общий цианоз ¨, др.:
| | патологические изменения:
| нет ¨ да ¨ где:
| |
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, др.:
| | Температура тела
| 36,7
| | Тип телосложения, конституция
| нормостеник ¨
| |
| гиперстеник ¨
| |
| астеник ¨
| | Питание
| нормальное ¨
| |
| избыточное ¨
| |
| пониженное ¨
| | Рост (см) 165 см.
| Вес (кг) 75 кг.
| | ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)2
|
| |
| должная масса (кг)
| |
| дефицит массы (кг)
| |
| избыточная масса (кг)
| | Пастозность, отеки
| нет ¨ есть ¨ где:
| | Лимфатические узлы увеличены
| нет ¨ да ¨ где:
| | Их характеристика:
| сращены между собой ¨ окружающими тканями ¨
| | Консистенция:
| твердая ¨ мягкая¨ эластичная ¨
| | Болезненность при пальпации:
| нет ¨ есть ¨
| | Щитовидная железа визуально увеличена
| нет ¨ да ¨
| | При пальпации увеличение
| диффузное ¨ узловое ¨ смешанное ¨
| | Органы дыхания
| | Дыхание через нос
| свободное ¨, затруднено ¨
| | Форма грудной клетки
| нормальная ¨, патологическая ¨:
бочкообразная ¨, паралитическая ¨,
рахитическая ¨, воронкообразная ¨
| | Движение грудной клетки при дыхании
| равномерное: нет ¨ да ¨ отставания: нет ¨ есть ¨ слева ¨ справа ¨
| | Тип дыхания
| грудной ¨, брюшной ¨, смешанный ¨
| | Частота дыхательных движений глубина, ритм
| 17 в минуту, поверхностное ¨, глубокое ¨ ритмичное ¨, аритмичное ¨, патологическое: нет ¨ да ¨: __________
| | Одышка
| нет ¨ есть ¨: экспираторная ¨,
инспираторная ¨, смешанная ¨
| | Сравнительная перкуссия:
|
| | перкуторный звук симметричный с двух сторон
| да ¨, нет ¨
| | характер перкуторного звука над легкими
| легочный ¨, коробочный ¨, укороченный ¨
| | локализация патологического звука
|
| | Дыхание при аускультации легких
| везикулярное ¨, жесткое ¨, ослабленное везикулярное ¨
| | Выслушиваются
Локализация патологического звука
| сухие хрипы ¨, влажные хрипы ¨, крепитация ¨, шум трения плевры ¨, амфорическое дыхание ¨,
ничего из выше перечисленного ¨
| | Дыхание проводится
дыхание не проводится
| с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨
с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨
| | | | | |
| ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
| | Видимые изменения области сердца
| нет ¨ есть ¨
| | Видимая пульсация сосудов
| нет ¨ есть ¨
локализация:
| | Пульсация на периферических сосудах
| сохранена ¨, ослаблена¨, отсутствует ¨,
локализация:
| | Пальпация области сердца
верхушечный толчок
дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»)
|
локализация по срединно-ключичной линии в V м/р.
ширина (площадь): __________________________
разлитой ¨, ограничен ¨
нет ¨ есть ¨ локализация: ______________
| | Границы относительной сердечной тупости
| нормальные ¨, расширены ¨, куда и насколько: влево по срединно-ключичной линии в V м/р.
| | Аускультация области сердца
| тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨,
ясные ¨, приглушены ¨, акцент ________
шумы: систолический ¨, диастолический ¨
локализация:
| | Пульс (ЧСС)
| 73 уд./мин.
| | дефицит пульса
| нет ¨ есть ¨, сколько:
| | Артериальное давление
| 170/110 мм рт. ст.
| | ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
| | Аппетит
| сохранен ¨, изменен ¨
| | Язык
| влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨,
характер налета: _____________________________
другие изменения: ____________________________
| | Зубы
| кариес: нет ¨ есть ¨;
протезы: нет ¨ есть ¨
другие изменения:
| | Зев (окраска слизистых, величина миндалин)
| Слизистые бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены
| | Осмотр живота
|
| | видимые изменения
| нет ¨ есть ¨
| | живот симметричный
| нет ¨ да ¨
| | участвует в акте дыхания
| нет ¨ да ¨
| | Поверхностная пальпация:
|
| | болезненность
| нет ¨ есть ¨ локализация:____________________
| | напряжение передней брюшной стенки
| нет ¨ есть ¨ локализация: ____________________
| | симптом Щеткина-Блюмберга положительный
| нет ¨ да ¨ ___________________________
| | другие патологические симптомы
| нет ¨ есть ¨ какие:________________________
| | грыжа белой линии
| нет ¨ есть ¨
| | расхождение прямых мышц
| нет ¨ есть ¨
| | опухолевидные образования
| нет ¨ есть ¨
| | Глубокая пальпация
болезненность:
урчание кишечника
|
нет ¨ есть ¨ локализация: __________________
нет ¨ есть ¨ локализация: __________________
| | Печень
при пальпации увеличена
болезненна
нижний край
поверхность
|
нет ¨ да ¨ на сколько: ____________
нет ¨ да ¨
острый ¨, закругленный ¨, неровный ¨
гладкая ¨, зернистая ¨, бугристая ¨
| | При перкуссии (размеры по Курлову)
|
| | Желчный пузырь
при пальпации болезненный
выявлены положительные симптомы:
|
нет ¨ да ¨ Курвуазье нет ¨, да ¨
Кера нет ¨, да ¨
Ортнера нет ¨, да ¨
Мерфи нет ¨, да ¨
Менделя нет ¨, да ¨
| | Селезенка
|
| |
|
| | пальпация
| увеличена нет ¨, да ¨
болезненна нет ¨, да ¨
| | ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
| | Почки
| | перкуссия (симптом Пастернацкого)
| отрицательный ¨, положительный ¨, с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨
| | пальпация:
увеличение
болезненность
смещаемость
|
нет ¨ есть ¨ где:______________________
нет ¨ есть ¨ где: ______________________
нет ¨ есть ¨ где: ______________________
| | Мочеиспускание
| нормальное ¨, нарушено ¨ как:
| | Цвет мочи:
| Количество мочи за сутки (мл): 1.300
| | Задержка мочи
| нет ¨ есть ¨
| | Недержание мочи
| нет ¨ есть ¨
| | Костно-суставная и мышечная системы
| | Видимые изменения (локализация)
| нет ¨ есть ¨
какие:
| | Деформация позвоночника
| отсутствует ¨ сколиоз ¨, лордоз ¨, кифоз ¨
| | Осмотр суставов (каких?)
| деформация: нет ¨ есть ¨
припухлость: нет ¨ есть ¨
состояние кожи над суставами:
| | Пальпация суставов (каких?)
| местная температура: нет ¨ есть ¨
болезненность: нет ¨ есть ¨
костных выступов: нет ¨ есть ¨
| | Объем движений в суставах
| сохранен ¨, ограничен ¨
| | Форма суставов
| обычная ¨, деформация ¨, контрактура ¨, локализация:
| | | | | |
| Предварительный диагноз
| | Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4, последствия ОНМК (2005 г.), Атеросклероз аорты, НIIА, Фк.2
| | план обследования
| | Лабораторные методы обследования:
| | Общий анализ мочи
|
| | Общий анализ крови
|
| | Анализ крови на RW
|
| | Анализ крови на:
| Общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, АЛАТ, АСАТ, сахар крови, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ПТИ
| |
|
| |
|
| | Инструментальные методы обследования:
|
| | КФК – МВ ЭКГ
|
| | ККФ.
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| | Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы)
| | анализ крови на белок и фракции: креатинин – 90,4 мил/л (в норме 44,0 – 80,0), холестерин общий – 7,19 мил/л (в норме 2,80 – 6,0)
| | Общий анализ крови: LYM – 5,04 % (1,09 – 2,99), RBC – 5,08% (4,06 – 4,69), HGB – 14,5% (12,9 – 14,2)
| | По результатам лабораторных данных: повышение холестерина, креатинина.
| | По УЗИ почек и мочевого пузыря – положение почек ниже обычного уровня, контур неровный,, полостная система деформирована.
| | Заключение: хронический пиелонефрит и микролиты почек.
| |
|
| Клинический диагноз и его обоснование, дифференциальный диагноз
| | ГБ III стадии, степень АГ 2, риск 4, Атеросклероз аорты, НII А, Фк.2, последствия ОНМК (2005 г.).
| | ГБ ставится на основании:
Жалоб – кордиальных: колющие боли в области сердца, проходящие после снижения АД; церебральных: головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Анамнеза – считает себя больной с 2003 года, когда начались колющие боли в области сердца и сильные головные боли. Ухудшение состояния связано с возрастом (75 лет), гиподинамией, курением, погрешностями в диете (злоупотребление солями и жидкостью), климаксом.
Объективных данных: АД – 170/110 мм. рт. ст.; пульс – 85 уд./мин, увеличение границ сердца влево (ГЛЖ).
Дополнительных методов исследования: повышение общего креатинина до 90,4 мил/л (44,0 – 80,0 мил/л), общего холестерина до 7,19 мил/л (2,80 – 6,00)
| | III стадия ставится на основании: устойчивого высокого АД, повышения креатинина (почки), поражение органов мишеней (сердца и мозга), резистентности к лечению (лечилась в течение 10 лет), осложнения в анамнезе (ОНМК (2005 г.) СН.)
| | Степень АГ 2 ставится на основании: АД – 170/110 мм. рт. ст. (160/100 – 180/110 мм.рт.ст.)
| | Риск 4 (очень высокий) ставится на основании: наличия неуправляемых факторов риска ГБ (возраст – 75 лет. и климаксом), 2 степени повышения АД, наличия сопутствующих заболеваний (ИБС, атеросклероз, хр. Пиелонефрит, последствия ОНМК).
| | Атеросклероз аорты ставится на основании дополнительных методов исследования: повышения холестерина, Эхо КГ – атеросклероз.
| | НIIА ставится на основании:
Жалоб – на инспираторную одышку (застой в малом кругу кровообращения).
| | Фк.2 на основании того, что одышка возникает при обычной физической нагрузке.
|
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| | Дата 9.04.13
| Жалобы: самочувствие удовлетворительное, головная боль, головокружение стали меньше, болей в сердце не отмечает, однако сохранилось одышка, которая усиливается при ходьбе, испытывает чувство нехватки воздуха.
| | Объективно: состояние средней тяжести
| | Т
| 36,8
| | Органы дыхания
| | ЧДД
| 17 в мин.
| | Органы кровообращения
| | АД
| 150/80 мм. рт. ст.
| | PS
| 73 уд./мин.
| | ЧСС
| 75 уд./мин.
| | ЖКТ
| | Аппетит
| Не нарушен
| | Стул
| Регулярный. оформлен
| | Органы мочевыделения
| | Выпито
| 1500 мл
| | Выделено
| 1400 мл
|
| ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| | Дата
11.04.2013
| Жалобы: самочувствие стало лучше, головная боль, головокружение и боли в сердце не беспокоят, одышка сохранилась. но стала менее выраженной, чувство нехватки воздуха исчезло.
| | Объективно: состояние удовлетворительное
| | Т
| 36,5
| | Органы дыхания
| | ЧДД
| 18 в мин.
| | Органы кровообращения
| | АД
| 140/80 мм. рт. ст.
| | PS
| 69 уд./мин.
| | ЧСС
| 70 уд./мин.
| | ЖКТ
| | Аппетит
| Не нарушен
| | Стул
| Регулярный, оформлен
| | Органы мочевыделения
| | Выпито
|
| | Выделено
|
|
Методический руководитель: _______________ /_____________________/
подпись
Оценка ________________________
Замечания:
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1255 | Нарушение авторских прав
|
