АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Принцип радионуклидных методов обследования больных основан на регистрации и измерении излучения радиофармпрепаратов (РФП), введенных в организм паци-

ента, и анализа характера или динамики их распределения.

Радиоактивные нуклиды и РФП

Критерии выбора радионуклида

ü Оптимальным нуклидом для РФП является тот, который позволяет получить максимум диагностической информации при минимальной лучевой нагрузке на пациента. Желательно выбирать такой РФП, который быс-тро поступает в исследуемый орган и быстро выводится из организма, тем самым снижая лучевое воздействие.

ü По физическим характеристикам он должен обла-дать коротким периодом полураспада. Быстрый распад нуклида также обеспечивает относительную безопасность исследования.

ü К числу основных требований следует отнести наличие у нуклида гамма-излучения, удобного для наруж-ной регистрации.

ü Радионуклид или меченный им РФП должен обладать тропностью к определенному органу, для изуче-

ния которого он предназначен.

ü РФП, вводимые внутрь организма, не должны содержать токсических примесей или радиоактивных веществ, которые в процессе распада образуют долгоживу-

щие дочерние нуклиды.

Характеристика основных РФП

Большинство РФП, используемых в медицине, явля-

ются источниками гамма-излучения.

Йод (I) - период полураспада составляет 8,1 дня. Участвует в обменных процессах в щитовидной железе. Показан для определения функционального состояния и морфологии щитовидной железы.

Йод (I) имеет период полураспада 60 дней. Из-за его относительно большой величины применяется, в основном, для метки гормонов, определяемых в сыворотке крови больного in vitro.

Йод (I) - период полураспада 2,3 часа. Короткий период уменьшает лучевую нагрузку на щитовидную же-лезу почти в 200 раз по сравнению с I, что позволяет применять его у детей.

Бенгальская роза - I. После внутривенного введе-ния препарат поглощается из крови полигональными кле-тками печени и вместе с желчью выводится в кишечнике, что позволяет применять его для изучения функциональ-ного состояния печени.

Гиппуран - I. После внутривенного введения быс-тро и избирательно выводится почками. Показан для оценки секреторно-выделительной функции почек, прохо-

димости мочевыводящих путей.

Воздушно - ксеноновая смесь. Период полураспада

Хе составляет 5,3 дня. Применяется для определения проходимости ликворного пространства спинного мозга интралюмбально, для исследования вентиляционной способности легких - ингаляционно.

Фосфор (Р). Период полураспада 14,2 дня; явля-ется, в отличие от других представленных здесь радионук-

лидов, источником бета-частиц с наибольшей длиной про-

бега в тканях до 8 мм. Используется для диагностики зло-

качественных новообразований глаза, кожи, слизистых оболочек, молочной железы, головного мозга (во время операции).

Технеций (Тс) - пертехнетат - дочерний нуклид молибдена (Мо), который получается при распаде по-следнего в специальном генераторе. Период полураспада

Тс - 6 часов. Генератор представляет собой колонку, заполненную сорбентом с прочно фиксированным на нем материнским нуклидом Мо. Вымывание Тс в раствор (элюат) составляет не менее 80%. Срок эксплуатации генератора - до 14 дней. Тс-пертехнат проявляет себя в организме подобно йоду. Отличие заключается в том, что технеций не включается в синтез тиреоидных гормонов, поэтому его можно использовать для определения функции щитовидной железы на фоне применения с лечебной целью антитиреоидных препаратов, блокирующих ее деятельность.

В радионуклидной диагностике широко применяют-ся стандартные наборы реагентов (ТСК), связывающиеся с Тс и поставляющие его после внутривенного введе-ния в определенный орган. Наиболее часто используются:

ü Тс-ХИДА (ТСК-15) - отличается быстрым пас-

сажем по гепатобилиарной системе, что обусловливает ее хорошую визуализацию при минимальной лучевой нагру-

зке. Применяется для динамической гепатобилисцинти-графии.

ü Тс-фитон избирательно накапливается в рети-кулоэндотелиальных клетках печени и селезенки. Приме-

няется в диагностике их морфологических нарушений.

ü Тс-ДТПА - нефротропный препарат, максима-льно быстро фильтрующийся клубочковой системой почек; применяется для динамической нефросцинтиграфии.

ü Тс-цитон - также нефротропен, в течение 3 ча-сов фиксируется в канальцах почек, используется для статического исследования органа.

ü Тс-пирофосфат (ТСК-8) накапливается в кос-тях, поэтому применяется в диагностике костных метаста-

зов, инфаркта миокарда.

ü Тс-МАА (макроагрегаты альбумина сыворотки

чело веческой крови) задерживаются в капиллярах легких, вызывая их временную эмболизацию. Используется для выявления нарушений микроциркуляции в системе легоч-

ной артерии.

Индий (In) - дочерний нуклид олова (Sn), имеющего период полураспада 118 дней. Поставляется в виде генератора, содержащего источник In с перио-дом полураспада 100 минут. Генератор индия может быть использован в течение 6 месяцев.

Единицы измерения активности

радиоактивного вещества

Активность - это число спонтанных ядерных пре-вращений в источнике излучения за определенный интер-вал времени (за секунду). Стандартной единицей измере-ния активности в системе СИ является беккерель. 1 Бк равен одному распаду в секунду. Производные Бк: кило-беккерель - кБк, мегабеккерель - МБк, гигабеккерель - ГБк, терабеккерель - ТБк.

Удельная активность - количество активности радионуклида в единице объема или массы радиоактивно-

го источника. Измеряется в беккерелях на миллилитр или на грамм (Бк/мл, Бк/г) и их производных.

Методы радионуклидной диагностики

В I группу входят исследования, проводимые in vivo: РФП вводят внутривенно, per os, внутримышечно или ингаляционно.

Во II группу входят методы, проводимые in vitro, без введения больному радиоактивного вещества (радиоим-мунологический анализ - РИА). Их особенностью является возможность определения различных веществ в пробирке с помощью диагностических тест-наборов, содержащих радиоактивную метку. Для анализа достаточно 1-5 мл крови или другой биологической среды. Лучевая нагрузка на пациента при этом отсутствует.

Радионуклидные методы I группы можно разделить на три вида:

ü методы оценки функционального состояния без получения изображения изучаемого органа (радиометрия, радиография);

ü морфологические методы изучения структурно-топографических особенностей органов и систем с после-довательным получением изображения объекта и каждой его точки на бумаге (сканограмма) или одновременным изображением всех точек на дисплее ЭВМ (статическая сцинтиграфия);

ü морфофункциональные методы, обеспечивающие одновременно визуализацию внутреннего органа и регист-рацию его функциональной деятельности (динамическая сцинтиграфия, эмиссионная томография).

Ядерно-медицинские аппараты

Принципиальная схема устройства всех типов ядер-

но-медицинских приборов (радиометр, радиограф, сканер, сцинтилляционная гамма-камера, эмиссионный томограф) (рис. 121) одинакова и содержит три части:

ü детектор - воспринимающая часть прибора, обра-щенная непосредственно к источнику излучения - паци-енту, которому введен РФП. Сцинтилляционный детектор в качестве основных элементов имеет коллиматор, крис-талл йодида натрия (сцинтиллятор), фотоэлектронный ум-

ножитель (ФЭУ). Гамма-кванты РФП, попадая на детектор, вызывают в кристалле образование световых вспышек (сцинтилляций) низкой интенсивности. Преобразование слабого светового сигнала в электрический осуществля-ется ФЭУ;

ü электронная схема усиления сигналов от детектора;

ü регистрирующее устройство позволяет получить информацию на фотобумаге, цифровую или графическую

запись на обычной бумаге или дисплее ЭВМ.

Радионуклидные методы оценки

функционального состояния органа

Радиометрия - измерение уровня накопления РФП в исследуемом органе или биологических пробах в разные временные интервалы (например, по показателям погло-щения I щитовидной железой оценивается ее функцио-нальное состояние). Результаты измерений выражаются в процентах или условных единицах (импульсах в минуту).

Радиография - непрерывная регистрация прохожде-ния введенной активности, выраженная в скорости счета импульсов на движущейся бумажной ленте самопишущего прибора. Результаты выражаются в виде кривых "актив-ность-время" - радиограмм, которые подвергаются анализу

и сравниваются с нормой.

Методики радиографии в зависимости от цели иссле-

дования имеют соответствующие названия: радиокардио-

Рис. 121. Сцинтилляционная гамма-камера

графия, радиогепатография, радиоренография, радиоце-ребрография, радиопульмонография.

Радионуклидная визуализация

Методы изучения характера распределения в органах и тканях введенного РФП с получением их изображения на бумаге, фотопленке или экране дисплея называются сканированием и сцинтиграфией. При этом получают объективные данные о величине, форме, топографии органа и наличии в нем диффузных или очаговых патоло-

гических изменений. Статическое сканирование (выпол-няется на сканере), статическая сцинтиграфия (выполня-ется на гамма-камере) и эмиссионная томография прово-дятся с РФП, которое после введения в организм стабильно фиксируется в определенном органе или ткани. Последние два метода имеют преимущество в быстроте выполнения исследования (затрачивается не более 30-40 минут), а также в возможности компьютерной обработки изображе-

ния (сглаживание, цифровая и цветовая обработка и др.)

Динамическая сцинтиграфия производится на гамма-камере, оснащенной ЭВМ, и позволяет одновременно получить информацию об анатомо-топографическом, мор-

фологическом, функциональном состоянии органа. Инфор-

мация воспроизводится на экране дисплея ЭВМ в виде серии кадров (гамма-топограмм), отражающих динамику прохождения РПФ через исследуемый орган. На суммар-ном изображении выбирают зону интереса - определенную область органа (желчный пузырь, проток, лоханку, моче-точник), с которых ЭВМ строит кривые (гистограммы), отражающие ее функцию в виде временных показателей. Кроме того, проводят визуальный анализ гамма-топо-грамм, при котором оценивают положение органа, его форму, размеры, контуры, равномерность распределения РФП. К данному типу исследований относят серийную гепатобилисцинтиграфию, радионуклидную ангиографию, динамическую сцинтиграфию почек, легких.

Радиоиммунологический анализ

Принципиальной основой различных методик РИА является конкурентное связывание исследуемых и иден-тичных, искусственно меченых изотопом веществ или соединений, со специфическими связывающими система-ми (антитела, транспортные белки плазмы или рецептор-ные белки).

Преимуществами РИА являются: большая чувстви-тельность, позволяющая определить даже малое количес-

тво вещества, высокая специфичность, точность и воспро-

изводимость метода, простота выполнения анализа и значительная пропускная способность, отсутствие луче-вой нагрузки на пациента.

Наиболее часто радиотестирование in vitro исполь-зуется для определения концентрации следующих биоло-гических веществ: гормонов, опухолевых антигенов (на-пример, раковоэмбрионального антигена для ранней диа-гностики злокачественных опухолей и контроля за эффек-тивностью их лечения), иммуноглобулинов и специфичес-

ких аллергических реагинов.

Радионуклидное исследование внутренних органов

Щитовидная железа

Радионуклидная диагностика основана на физиоло-

гических предпосылках избирательного поглощения изо-

топов I, I, Tc щитовидной железой. Оценка интратиреоидного (1) этапа йодного обмена осуществля-ется путем тиреорадиометрии. Измеренные через опреде-

определенные промежутки времени значения накопления изотопа сравнивают с величиной введенной активности посредством определения стандартного времени регист-рации 10000 импульсов от индикаторной дозы РФП (обычно 20-50 сек) и рассчитывают количество поглощен-ного препарата тиреоидной тканью в % (табл. 3). Подго-товка к исследованию заключается в длительной (1-2 месяца) отмене медикаментов, содержащих йод или бром (антитиреоидные, гормональные препараты, салицилаты, транквилизаторы) для предотвращения блокады щитовид-ной железы. Пациент натощак принимает перорально 0,074МБк натрия йодида или Tc, разведенные в 30-50 мл воды. Измерения выполняют на одноканальной сцинтилляционной установке с фокусного расстояния 15 см от детектора.

Табл. 3. Показатели поглощения изотопа щитовидной железой

в Уральском регионе в норме (%)

Оценка транспортно-органического (2) этапа йодного обмена состоит в РИА уровней гормонов щитовидной же-лезы и тиреоидного гормона гипофиза в периферической крови пациента. Нормальное содержание гормонов:

ü тироксин общий (Т4) у взрослого человека на уровне 100 нмоль/л, возрастает при гипертиреозе, в острой фазе гепатита, тиреоидите; понижается при гипотиреозе, нефротическом синдроме, циррозе печени, акромегалии, под влиянием анаболических стероидов, салицилатов, наркотиков, тестостерона;

ü тироксин свободный (СТ4): 10-30 нмоль/л. При гипо- или гипертиреозе его содержание соответствует уровню общего тироксина;

ü трийодтиронин (Т3): значение зависит от возраста, в норме от 1,76 до 1,84 нмоль/л. У 5-10% больных тиреотоксикозом уровень Т3 повышен, а при гипотиреозе диагностическая ценность невелика, так как около 20% таких пациентов имеют нормальный уровень. Снижение наблюдается при функциональной недостаточности пече-ни или почек, злокачественной опухоли, ожоговой болезни, после хирургической операции;

ü тиреотропин (ТТГ) - в норме 2,94-3,0 мкЕ/мл. Определение его уровня имеет наиболее важное значение в оценке функционального состояния системы гипотала-мус-гипофиз-щитовидная железа при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, беременности, хроническом забо-левании печени, нефротическом синдроме, где имеют мес-

то клинические симптомы гипо- или гиперфункции щито-

видной железой. При тиреотоксикозе уровень ТТГ повы-шен, при первичной недостаточности гипофиза или гипо-таламуса - понижен.

ü тиреотоксинсвязывающий глобулин (ТСГ) - в норме 20,5±4,8 мл/л. Обычно необходимость измерения связана с определением соотношения Т4/ТСГ, с помощью которого осуществляют дифференциальную диагностику тиреоид-ных состояний. При гипотиреозе этот коэффициент умень-

шается почти в 3 раза, при гипертиреозе он возрастает бо-

лее чем в 2,5 раза.

Оценка периферического (3) этапа йодного обмена осуществляется путем радиометрии всего тела. Пациент принимает 1-2 МБк йодида натрия (131I) и через 2 часа, 3 и 8 дней с помощью многодетекторной установки проводят тиреорадиометрию без экранирования щитовидной желе-

зы и с помещением над ней свинцового экрана толщиной 5 см.

Морфологические методы предназначены для выяв-ления и уточнения характера поражения, обнаружения атипично расположенной и аберрантной тиреоидной тка-ни, выбора объема оперативного вмешательства. Заклю-чаются в выполнении сканирования или сцинтиграфии.

Изображение нормальной щитовидной железы (рис. 122) включает две доли с перешейком, расположенных по средней линии шеи на 1-2 см выше яремной вырезки ру-коятки грудины. При локализации ниже грудино-ключич-ного сочленения или выше перстневидного хряща гортани устанавливают соответственно загрудинный или лингваль-

ный зоб. По форме железа наиболее часто напоминает ба-бочку, реже - подкову; изображение ее деформируется после операции или при узловых образованиях. У взрос-лых людей размеры правой доли 5-6 на 2-2,5 см, величина перешейка составляет 1/3 длины правой доли. Размеры, накопление РФП и интенсивность изображения левой доли меньше, чем правая. При диффузной форме зоба, тиреои-дите представляются равномерно увеличенные доли и перешеек. Контуры органа в норме четкие, ровные. Конт-растность железы определяется накоплением активности

Рис. 122. Статическая сцинтиграмма щитовидной железы

в ней: центральная часть, каждые доли более интенсивны, чем периферическая.

При узловом поражении устанавливается точная ло-кализация узла. Если интенсивность изображения узла больше таковой в здоровой паренхиме, то очаг определя-ется как "горячий", а если меньше, то как "холодный" узел. В случае декомпенсированной токсической аденомы ви-зуализируется только "горячий" гиперфункционирующий узел. Боковая или срединная киста шеи представлена "холодным" узлом, расположенным вне ткани щитовидной железы.

После оперативного вмешательства по поводу зло-качественной опухоли появление участков, фиксирующих

I или Tc, указывает на рецидив заболевания. Таким же образом можно обнаружить метастазы высокодиффе-ренциированного рака щитовидной железы в легкие, кос-

ти, мозг и другие органы.

Печень

Изотопная гепатография с I-бенгалроз в течение 1-1,5 часов позволяет выявить минимальные отклонения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, про-

ходимости желчных путей и по своей чувствительности превосходит почти все биохимические тесты. Не является специфичным методом для какого-либо заболевания, ее показатели свидетельствуют о различной степени наруше-

ния печеночных функций.

Для проведения гепатографии может быть использо-ван любой многоканальный радиограф. Датчик, предназ-наченный для регистрации радиоактивности в печени, устанавливается над правой реберной дугой, второй детектор - над областью сердца, для определения клиренса очищения крови, третий - над кишечником для фиксации поступления в него изотопа. После установки сцинтилля-

ционных датчиков пациенту внутривенно вводят 0,4-0,8 МБк РФП. Полученные данные представляются в виде трех кривых (рис. 123), отображающих динамику его со-держания в печени (гепатограмма), крови (клиренс крови),

тонком кишечнике (еюнограмма).

Гепатограмма содержит 4 сегмента: 1 - начальный подъем кривой отражает сосудистую емкость печени; 2 - более длительный и пологий подъем кривой, характери-зующий накопление РФП гепатоцитами; 3 - когда наступает равновесие поглощения и выделения нуклида, кривая вы-

равнивается и идет в виде плато; 4 - кривая постепенно снижается, преобладает выведение РФП. По гепатограмме оценивают следующие показатели:

Рис. 123. Изотопная гепатограмма

ü Tmax - время наступления максимальной активно-сти в печени (норма 25-30 минут);

ü Tн - время наступления плато (19-20 минут);

ü Тк - время окончания плато (40-45 минут);

ü Тпр - период продолжительности плато (20-25 минут).

Кривая клиренса крови отражает скорость ее очище-ния от введенного РФП (истинная поглотительная функция гепатоцитов) и определяется по периоду полуочищения крови в минутах или в процентах. В норме С кр составляет 10,5 минут или 48-53%.

По еюнограмме определяется время начала подъема кривой выше фонового уровня, свидетельствующего о проходимости желчных путей (в норме 30-35 минут). Прием желчегонного завтрака на 20-й минуте позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от механичес-кого препятствия: при обтурации желчевыводящих прото-ков РФП не поступает в кишечник даже после приема завтрака.

Сканирование или статическая сцинтиграфия испо-льзуются с целью определения топографо-анатомических особенностей диффузных или очаговых поражений пече-ни, селезенки и выявления наличия портальной гипертен-

зии. Коллоидные препараты Au, Tc-фитон или

In-каиноль не участвуют в процессах обмена веществ и не выводятся из организма, оставаясь в клетках РЭС до полного распада, поэтому здесь особенно важен выбор оптимального РФП. Исследование проводится в трех проекциях: передней прямой, правой боковой, задней прямой.

Изображение печени (рис. 124) в норме имеет тре-угольную форму в передней и задней проекциях, в боковой

Рис. 124. Статическая сцинтиграмма печени и селезенки

- округлую. Верхняя граница выпуклая, расположена на уровне V ребра, нижняя - покраю реберной дуги. Размеры

печени на сканограмме точно соответствуют таковым по Курлову, масштаб изменения на сцинтиграмме 1:2 или 1:5. латеральный край гладкий, нижний контур может быть ровным или иметь вырезку на границе правой и левой до-

лей (ложе желчного пузыря). Интенсивность изображения печени характерна: максимальная приходится на центр правой доли с постепенным ее снижением к периферии; в

левой доле она на 30% меньше, чем в правой. Характер распределения РФП в печени диффузно-равномерный во всех отделах. В селезенке включения препарата в передней проекции обычно не отмечается (кроме случаев сплено-мегалии) и лишь в задней проекции может проявляться ее изображение.

При объемном процессе в печени (опухоль, метаста-

Рис. 125. Очаговое поражение печени

зы, абсцесс, киста) типичными признаками являются (рис. 125): деформация органа, иногда - увеличенные размеры и нечеткий контур, очагово-неравномерный характер рас-пределения нуклида с наличием "холодной" зоны, симптом сдвига нормально функционирующей ткани вниз, вверх, в стороны. В массивной правой доле можно определить очаг деструкции печеночной паренхимы размером не менее 3 см, а в левой - свыше 2см.

У больных хроническим гепатитом, жировой дист-рофией печени определяется увеличение органа и сниже-ние контрастности, а также нечеткость границ, иногда - умеренное повышение включения РФП в селезенке. При циррозе, протекающем с синдромом портальной гипертен-

зии и увеличением селезенки, наблюдается уменьшение размеров и деформация контуров печени с пониженной контрастностью и значительным накоплением нуклида в селезенке, красном костном мозге (позвоночник, кости таза). В случае тяжелого нарушения кровообращения с выраженными застойными изменениями в печени значи-тельно увеличено изображение всего органа с явным диф-фузно-неравномерным распределением препарата.

Функционально-морфологическое исследование представляет собой динамическую гепатобилисцинтигра-

фию с использованием Тс-ХИДА активностью 60-80 МБк. Особенностью препарата является низкая лучевая нагрузка на пациента (до 0,2 мЗв), не лимитирующая его применение в детской практике. В записанной в память компьютера информации выбирают 4 зоны интереса: желч-

ный пузырь, печень, сердце, кишечник. Количественный и качественный компьютерный анализ кривых "активно -сть-время", полученных с зон интереса, позволяет комп-лексно оценить поглотительно-выделительную функцию печени, концентрационную и сократительную способность желчного пузыря, охарактеризовать морфологическое состояние печени, внутри- и внепеченочных желчевыводя-

щих путей.

Легкие

Перфузионная сцинтиграфия легких (пульмоно-сцинтиграфия) проводится с целью исследования капил-лярного кровообращения путем внутривенного болюсного введения макро- и микроагрегатов альбумина человеческой сыворотки с величиной частиц более 10 mA, меченных

I, In или Tc с активностью 7,4-9,2 МБк и по-следующей регистрацией изображения легких с помощью сцинтиляционной гамма-камеры или сканера. Исследова-

ние проводят полипозиционно - в передне-задней или задне-передней проекции. В качестве зон интереса при обработке информации выбирают верхний, средний и ниж-

Рис. 126. Перфузионная сцинтиграмма легких

ний отделы каждого легкого. В норме интенсивность вклю-

чений РФП равномерно увеличивается в направлении от верхушек легких к их основаниям, а разница в накоплении радионуклида между отделами легких не превышает 5-7% (рис. 126).

Аэрозольная сцинтиграфия (бронхосцинтиграфия) предназначена для определения локализации, характера и протяженности вентиляционных нарушений легких, бронхиальной обструкции. Используются те же РФП, но с ингаляционным введением в виде аэрозоля. В норме наблюдается равномерное распределение препарата по легочным полям, интенсивность фиксации аэрозоля мак-симальна в центральных и нижних отделах обоих легких. При патологии бронхолегочной системы обнаруживаются участки различной степени гипер- или гипофиксации РФП локального или диффузного характера, неоднородность изображения легочного рисунка вплоть до полного отсут-ствия накопления препарата в области патологического процесса.

При радиопульмонографии параметры базируются на определении количества Хе, поступающего в легкие из спирографа (исследование региональной вентиляции легких), и путем расчета уровня радиоактивности над ними при его внутривенном введении активностью 111-148 МБк (исследование капиллярного кровотока в легких). При ка-

чественной оценке обращают внимание на равномерность распределения активности в легких, локализацию и раз-меры "холодных" зон накопления Хе. Количественная оценка включает определение следующих показателей функции внешнего дыхания и перфузионной способности для отдельного легкого и каждой его зоны:

ü время смешивания альвеолярного воздуха (норма - до 3 минут);

ü период полувыведения 133Хе (до 35 секунд);

ü жизненная емкость легких (правое легкое 53,9±2,6 %, левое - 46,1±2,8%);

ü объем вентилируемого пространства (правое легкое 51,8±0,8%, левое - 48,2±0,7%);

ü относительный остаточный объем легких (правое легкое 35,6±1,3%, левое - 37,7±1,6%);

ü вентиляционно-перфузионное отношение (от 0,8-1,0).

Нормальная величина последнего показателя свиде-тельствует об отсутствии легочной недостаточности. Если вентиляция сохранена, а кровоток изменен, то этот пара-метр будет превышать 1,0; наоборот, при сохранении кро-вотока, но снижении вентиляции будет меньше 0,8, а при отсутствии вентиляции - равен 0. При центральном раке легкого, сопровождающемся нарушением проходимости бронха, сосудов и развитием ателектаза, показатели радио-

пульмонограмм характеризуются полным отсутствием вентиляции и регионарного кровотока в зоне поражения - кривые уплощены, деформированы и не поднимаются вы-

ше изолинии.

Почки и мочевыводящие пути

Изотопная ренография основана на регистрации гамма-излучения над областью почек от введенного вну-тривенно I-гиппурана (0,3-0,4 МБк), который избира-тельно захватывается и выводится почками. Применяется при наличии мочевого синдрома и позволяет дать раздель-ную оценку для каждой почки скорости и интенсивности секреторной и экскреторной функции, определить прохо-

димость мочевыводящих путей. Ренограмма здорового человека имеет характерный вид (рис. 127) и состоит из трех сегментов:

ü 1 (сосудистый) - начальный крутой подъем кривой в течении 40-50 сек, который расценивается как следствие поступления РФП в сосудистую систему почки;

ü 2 (секреторный - последующий более пологий подъем, отражающий прохождение препарата через кана-

льцы в полости почки. Заканчивается точкой наивысшего подъема, по которой определяется период максимального накопления препарата - Тмах (в норме 3-5 минут);

ü 3 (экскреторный) - крутой спад кривой, связанный с выделением РФП из почки. По продолжительности экскреторного сегмента оценивается период полувыведе-

ния препарата - Т1/2 (до 15 минут).

Типы нарушений формы ренограммы при различных заболеваниях почек (рис. 128):

ü обструктивный (нарушен в основном отток мочи из почки) при мочекаменной болезни, стриктуре мочеточ-ника, опухоли малого таза, туберкулезе мочеполовой сис-темы и др., когда имеется непроходимость мочевыводящих путей;

ü паренхиматозный (замедлена секреторная и выде-лительная функция почки) при хронической пиелонефрите, туберкулезе почек, гидронефрозе и др.;

ü изостенурический (резкое нарушение секреторной и выделительной функции) при нефрите, гипертонической болезни 3 ст. (первично сморщенная почка);

ü афункциональный при отсутствии секреторно-экскреторной функции.

Динамическая реносцинтиграфия выполняется на гамма-камере с внутривенным болюсным введение 50-75 МБк Tc-ДТПА и непрерывной записью кадров изобра-жения в течение 20 минут. Интерпретацию результатов производят по тем же параметрам и принципам, что и при

Рис. 127. Изотопная ренограмма

Рис. 128. Патологические формы ренограмм

ренографии. Дополнительно определяют суммарную функ-

цию почки по процентному значению клиренса крови от введенного РФП. В норме С кр составляет 40-59%, при скрытой почечной недостаточности - 60-72%, при явной - выше 73%.

Для выявления патологии сосудов применяется ангионефросцинтиграфия (перфузионная сцинтиграфия почек), которая позволяет не только визуализировать сосу-

дистую ножку почки, но и получить временные линейные параметры прохождения РФП через сосуды. Анализ изоб-ражения проводится по двум критериям - времени почеч-ного кровотока (в норме 10-12 сек) и относительного ин-декса перфузии (1,0).

Методом исследования морфологической структуры почек служит статическая нефросцинтиграфия (сканиро-вание), который основан на накоплении Tc-цитона (200 МБк) паренхимой почек. Нормальные почки (рис. 129) имеют диффузно - равномерный характер распределения

Рис. 129. Статическая сцинтиграмма почек

нуклида. Максимальная контрастность изображения при-ходится на правую почку, левая же всегда менее интенсивна ввиду большей отдаленности от детектора. При объемном процессе в паренхиме определяется "холодный" очаг. От-личить доброкачественную опухоль от злокачественной не всегда возможно, однако неровные контуры очага и его неправильная форма более типичны для злокачественной опухоли. Хронический пиелонефрит проявляется диффуз-но-неравномерным распределением РФП в тканях пора-женной почки. В случае сморщивания почки изображение ее отсутствует или имеются лишь отдельные включения препарата. Легко обнаруживаются врожденные аномалии - подковообразная, удвоенная, дистопированная почка, гипоплазия и другие.

Радионуклидная диагностика в кардиологии

Радиокардиография (рис. 130) заключается в записи в виде кривых, последующем измерении и математическом расчете с помощью ЭВМ показателей циркуляции радио-индикатора по кровеносной системе. В качестве индикато-рара используют МАА, меченый Tc или I. Опре-деляются следующие гемодинамические показатели:

ü объем циркулирующей крови (ОЦК) - в норме 4-6 литров;

ü минутный объем сердца (МОС) - 6-8 л/мин;

ü ударный объем сердца (УО) - 70-160 мл/удар;

ü сердечный индекс (СИ) - 3,5-5,0 л/мин/м2;

ü ударный индекс (УИ) - 40-60 мл/удар/м2;

ü время циркуляции крови в легких (Тл) - 4-7 сек;

ü объем циркулирующей крови в легких (ОЦКЛ) - 400-700 мл;

ü общее периферическое сопротивление сосудов

Рис. 130. Изотопная радиокардиограмма

(ОПС) - 1130-1300 дин.

Изменение значений в ту или иную сторону нужно рассматривать только в комплексе всех клинических дан-ных. Например, снижение МОС может быть следствием состояний, сопровождающихся снижением ОЦК (острая или хроническая кровопотеря, митральный стеноз и т.д.). снижение УО наблюдается при тахикардии и понижении МОС. ОПС повышается при артериальной гипертензии и снижении МОС. Применение метода радиокардиографии у больных с врожденными пороками сердца невозможно, так как наличие внутрисердечных шунтов приводит к размыву РФП в полостях сердца, что не позволяет записать кривую и точно расчитать количественные критерии гемо-

динамики. В этом случае можно использовать метод радио-

нуклидной вентрикулографии с использованием гамма-камеры.

Радионуклидная сцинтиграфия или эмиссонная то-мография позволяют быстро, точно и своевременно установить наличие острого некроза миокарда при инфарк-

те или травматическом повреждении мышцы сердца в сро-ки от 24 часов до 7 суток, а также его локализацию и раз-меры. Принцип этого исследования состоит в избиратель-

ном накоплении комплекса Tc-пирофосфата (370-550 МБк) в волокнах необратимо поврежденного миокарда. Интенсивность включения препарата оценивается по со-поставлению радиометрических данных в зонах интереса, взятых над сердцем с обеих сторон от грудины. Данные считаются положительными, если уровень активности в зоне превышает таковой с противоположной стороны бо-лее чем на 15-20%. Способность РФП избирательно накап-

ливаться в очаге острого инфаркта миокарда дает возмож-

ность констатировать его даже тогда, когда другие методы диагностики малоинформативны. При наличии обширного поражения (по данным ЭКГ, исследованию ферментов и другим) отсутствие включения РФП в миокард является прогностически неблагоприятным признаком.

Радионуклидная диагностика в онкологии

Статическая сцинтиграфия или сканирование с ту-моротропным РФП основаны на том, что препарат накап-ливается в клетках опухоли в большем количестве, чем в окружающих здоровых тканях. Известен целый ряд так называемых туморотропных радионуклидов, способных накапливаться в опухоли. К ним относятся Ga-цитрат,

Zn-блеомицин, Zn-цитрин, Se-метионин, Tc-пирофосфат, вводимые внутривенно активностью до 110 МБк. Исследование выполняют через 48-72 часа после инъекции препарата. В большинстве случаев накопление РФП в опухолевых клетках не является специфичным для их разных типов. Метод выявления новообразований в этом случае носит название позитивной сцинтиграфии (сканирования). При этом опухоль представляется в виде "горячего" очага - зоны высокой радиоактивности. Коли-чественная обработка результатов может осуществляться на ЭВМ; положительным результатом считается содержа-ние нуклида более 125-130% по сравнению с симметрич-ной здоровой областью (рис. 131).

Метод радионуклидной диагностики меланомы кожи состоит в том, что существует особенность фосфорного обмена пролиферирующей ткани, выражающаяся в повы-шенном включении в нее Р. Исследование проводится через 48, 50, 52, 54 и 56 часов. Двухчасовой интервал вы-бран с учетом ритмов внутриклеточных процессов после

Рис. 131. Статическая сцинтиграмма с туморотропным РФП

перорального приема радиоактивного двухзамещенного фосфата натрия активностью 3,7-10,4 МБк. Регистрация излучения препарата производится на специальном бета-радиометре. Исследование начинается с определения ин-тенсивности включения РФП в симметричном здоровом участке кожи (контрольная зона), а затем в патологическом образовании. Конечный результат выражается в процентах процентах по отношению к количеству импульсов в минуту над контрольной зоной. "Критерием злокачественности" для меланомы является величина относительного накоп-ления Р в очаге, равная 300±10%.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав