АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сестринский процесс при ревматизме

Ревматизм —- системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы развивающееся в связи с инфицированием В-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков.

Этиология. Возникновение ревматизма связано прежде всего со стрептококковой инфекцией (В-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрепто­кокковая инфекция проявляется поражением носоглоточ­ного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего насту­пает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.

Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксическим действием. Они повреждают мышечные волокна и ос­новное вещество соединительной ткани, подавляют фагоци­тоз. Происходит активизация аутоиммунного механизма — появление аутоантител к миокарду, формирование иммун­ных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспале­ния (гистамин, серотонин и др.).

В развитии ревматизма играет роль и повышенная чув­ствительность организма к возбудителю (аллергия) и семейно-генетическая предрасположенность к ревматизму. Охлаждение, эмоциональные и физические перегрузки, не­полноценное питание могут способствовать развитию рев­матической инфекции. Заболевают чаще люди с группами крови А(2) и В(3).

Паталого – анатомическая картина. Ревматическая гранулёма — узелок, развивающийся в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.). Гранулема прохо­дит 4 фазы развития: 1) мукоидное набухание (поверхностная и обратимая фаза поражения соединительной ткани); В фибриноидные изменения; 3) образование ревма­тических гранулем; 4) склерозирование гранулемы с на­рушением целости окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца.

При ревматизме поражаются нервная система, железы внутренней секреции и другие органы и системы.

Клиническая картина. Клиническая картина ревматизма разнообразна. Существует несколько форм рев­матизма. Отмечают недомогание, повышение температу­ры тела, изменения в крови, поражение клапанного ап­парата сердца. Одновременно с поражением сердца стра­дают суставы I суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Наруша­ется их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают.

Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под вли­янием лечения патологические изменения в суставах ис­чезают, деформаций не остается. Суставная форма ревма­тизма встречается часто, но не обязательно всегда. Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (боли в суставах).

Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения воз­никают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуют­ся плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово- синий цвет. Возможна кольцевая эритема (см. рис. 32).

Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизволь­ными, некоординированными движениями верхних конеч­ностей, которые усиливаются при волнении или физичес­кой нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму назы­вают малой хореей.

Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного

мозга. Клинически эта форма проявляется головными

болями, головокружениями, возможны судороги.

Другие формы ревма­тизма: полисерозит (плеврит, перитонит),абдоми­нальный синдром, нефрит гепатит, иридоциклит и др.

Какие бы формы ревма­тизма ни наблюдались, по­чти во всех случаях пора­жается сердце.

Кардиалъная форма рев­матизма. Клинически проявляется вначале не­большой одышкой, сердце­биением, перебоями в сердце. Возможно поражение толь­ко эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются эндокард и миокард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокарди­те. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите.

В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита: одышка, увеличение границ серд­ца влево, глухость тонов сердца, аритмии, систолический шум мышечного характера. Возможно увеличение пече­ни, отеки, застойные хрипы в легких (при декомпенса­ции).

Поражение эндокарда приводит к деформации клапа­нов (преимущественно митрального), сужению атриовентрикулярного отверстия или недостаточности клапана и фор­мированию порока сердца.

Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную. Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симпто­мами вышеперечисленных клинических форм. В неактивную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место остаточные явления перенесённого ревмокардита - пороки сердца, кардиосклероз.

Диагностика ревматизма. Не всегда легко выставить, учитывая тот факт, что клиническая картина ревмокардита неспецифична. Для диаг ностики используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и малые клинико лабораторные признаки.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и доказательство предшествующей стреп­тококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма.

Лабораторная диагностика.

OAK — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

ВАК — положительные ревмопробы; уменьшение ко­личества общего белка и альбуминов (увеличение глобу­линов), увеличение сиаловых кислот, появление СРП.

Инструментальные методы.

ЭКГ — нарушение процессов реполяризации, внутри- желудочковой проводимости, синусовая аритмия, удлине­ние интервала P-Q.

ФКГ — I тон ослаблен, шумы.

Рентгенография с контрастированием пищевода выявляется гипертрофия левого желудочка.

Течение заболевания может быть острым, подострым, затяжным, непрерывно-рецидивирующим, латентным.

Ревматизм в пожилом возрасте. Диагностика трудна из-за сходства с клиническим течением атеросклеротического поражения сердца, особенно при наличии мерцатель­ной аритмии и сердечной недостаточности.

Имеет значение измерение температуры тела каждые 3 часа для выявления субфебрильной температуры в тече­ние суток. Помогает анамнез: ревматические атаки в про­шлом, частые ангины, боли в суставах. Обращает на себя внимание неэффективность лечения сердечной недостаточ­ности диуретиками и сердечными гликозидами.

Лечение. Лечение включает: противомикробную и противовоспалительную терапию; мероприятия, направлен­ные на восстановление иммунологического гомеостаза, де­сенсибилизирующую и корригирующую метаболизмтерапию, сбалансированное питание, лечебную физкультуру, своевременное решение вопроса о тонзиллэктомии и о хи­рургическом лечении больных с пороками сердца.

Антибиотики обычно применяют до полного исчезно­вения инфекционного очага. Выбор и доза их зависят от чувствительности микрофлоры, интенсивности и тяжести воспалительного процесса, состояния пациента. Применя­ют антибиотики широкого спектра действия, синтетичес­кие пенициллины.

Ко второй группе лекарственных средств относятся не­стероидные противовоспалительные препараты. Это аце­тилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен, ортофен, ибупрофен и др. Они быстро ликвидируют боли в су­ставах, нормализуют температуру тела.

К третьей группе лекарственных средств относятся: а) препараты, снижающие иммунную активность и обла­дающие противовоспалительным действием, — глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон, триамцинолон, декса- метазон); б) иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн); в) препараты, характеризующиеся легким иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (резохин, делагил.)

Такие препараты назначают при тяжелом тече­нии болезни, связанном с иммунной активностью. Тяжелые, острые и затяжные ревматические кардиты слабо поддаются действию салициловых и пиразолоновых пре­паратов. Наиболее часто применяют сочетание препара­тов второй и третьей групп.

К четвертой группе лекарственных средств относятся антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, диазолин. Их назначают пациентам с аллергическими реакциями.

Пятая группа препаратов: витамины, витаминные пре­параты, стимуляторы метаболизма.

Если развивается сердечная недостаточность, то прово­дится комплексная терапия с учетом характера пораже­ния сердца и стадии недостаточности кровообращения.

Проблемы пациентов:

• дефицит информации о заболевании;

• лихорадка;

• боли в сердце, суставах;

• страх инвалидизации.

Профилактика. Различают первичную и вторич­ную профилактику.

Первичная профилактика заключается в санации ин­фекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит), пра­вильном лечении стрептококковых инфекций, улучшении материально-бытовых условий, рациональном питании, за­каливании организма.

Вторичная профилактика заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики. Пациенты пос­ле перенесенной ревматической атаки ставятся на диспан­серный учет в поликлиниках по месту жительства. Бензатинпенициллин (бициллин) 2,4 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весенний период пациенты в течение 2-3 недель получают про­тиворевматические средства. Кроме того, проводится те­кущая профилактика — 10-дневная терапия пеницилли­ном при острых ангинах, до и после операций (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.).

Санаторно-курортное лечение применяется в неактив­ную фазу. С диспансерного учета пациенты снимаются, если в течение 5 лет у них не было ревматических атак.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1248 | Нарушение авторских прав