АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Изменения, претерпеваемые личностью по мере развития процесса

Аномальные личностные типы, подобные только что описанным вариациям исходных конституциональных предрасположенностей, мы отличаем от больных личностей в более узком смысле — то есть от случаев, когда изменения обусловливаются процессами. То обстоятельство, что большинство душевных болезней сопровождается явными изменениями личности, позволило выдвинуть следующее утверждение: душевные болезни суть болезни личности. С другой стороны, мы можем наблюдать душевнобольных с обманами восприятия или даже настоящими бредовыми идеями, чья личность ничуть не изменена. Далее, известны случаи острых психозов, при которых психическая жизнь дробится на множество совершенно изолированных друг от друга актов, то есть никакой речи о личности быть уже не может; и тем не менее даже в таких случаях удается напасть на след естественной, первозданной, пусть временно замаскированной личности, по отношению к которой возможна эмпатия. Такая личность проявляет себя через внезапную растерянность больного, через его вопросы и суждения.

Общая черта всех процессуально обусловленных изменений личности — это ее ограничение или распад. Используемый для подобных случаев термин «деменция» («Verblцdung») обозначает расстройство умственных способностей, памяти и т. п., равно как и изменение личности.

(а) Деменция, обусловленная органическими мозговыми процессами

Представляется, что некоторые черты характера бывают обусловлены органическими мозговыми процессами. Так, при некоторых опухолях мозга развивается неумеренная игривость (Witzelsucht), при алкоголизме — «черный юмор», при эпилепсии — преувеличенная набожность, привычка беспрестанно лгать, педантичная тщательность, при рассеянном склерозе — эйфория.

Характерологические признаки подобного рода могут быть отчасти объяснены на основании того же понятийного аппарата, что и многие другие изменения личности. Процесс приводит к ликвидации приобретенного торможения', инстинктивный импульс преобразуется в действие непосредственно, то есть никакие противоположно направленные представления или устремления в игру не вступают. Будучи однажды пробуждены к жизни, представления преобразуются в действие без участия тормозящих факторов. Например, больного прогрессивным параличом можно легко заставить плакать, а непосредственно вслед за этим смеяться, пробуждая в нем друг за другом противоположные по смыслу представления (так называемая аффективная невоздержанность [Inkontinenz der Affekte]).

Распад личности заходит особенно далеко при известных органических мозговых процессах — таких, как прогрессивный паралич (а также при тяжелом атеросклерозе, хорее Хантингтона и других органических мозговых заболеваниях).

(б)Эпилептическая деменция

Личность больных эпилепсией, ставших жертвой прогрессирующего процесса, выказывает некоторые типические изменения. Замедление хода любых событий психической жизни (вплоть до уровня неврологических рефлексов) проявляется в виде неуклонного падения способности к апперцепции, чрезвычайного расширения того промежутка времени, который необходим для возникновения ответной реакции; отсюда проистекает и тенденция к своего рода «замораживанию» аффектов, к стереотипиям. Утрата спонтанности и активности сопровождается стихийным, порывистым, но бесцельным беспокойством. Эгоцентрическая сверхчувствительность и потребность в подтверждении собственной значимости ведут к росту раздражительности и взрывным реакциям. У вполне безобидных больных могут возникать внезапные, резкие моторные разряды. Описывались также случаи «прилипчивости», установки на какую-то совершенно безмерную льстивость. Нервное напряжение и бессодержательная, пустая эффективность дополняют общую картину. Скованность, лишающая все действия больных свободы, широты, гибкости, может со стороны оставлять впечатление добросовестности, приверженности традициям, солидности и т. п.

(в)«Деменция» при шизофрении

В ряду характерологических форм, развитие которых обусловлено определенного рода процессом, особого внимания заслуживают представители обширной группы больных шизофренией, к которой принадлежат многие хронические обитатели психиатрических лечебниц. Масштаб вариаций может простираться от незначительных изменений личности, лишь слегка затрудняющих ее понимание, до ее почти полного распада. Во всем этом многообразии трудно усмотреть какой-либо общий фактор. Психиатры прошлого пытались дать характеристику тому, что они называли «эмоциональной тупостью» («gemьtliche Verblцdung»). В настоящее время мы акцентируем главным образом дезинтеграцию мышления, чувства и воли, неспособность различать реальность как таковую и должным образом ее учитывать (Блейлер называет это аутистическим мышлением [autistisches Denken], то есть мышлением, направленным вовнутрь, сконцентрированным на собственных фантазиях, безотносительно к реальности). В то же время инструменты, управляющие умственной деятельностью, сохраняются без изменений. Общий фактор проще описать в субъективных терминах (то есть с точки зрения воздействия на наблюдателя), нежели на основании объективных характеристик. У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик: странность, чуждость, холодность, недоступность, ригидность; эти признаки очевидны даже в тех случаях, когда больные ведут себя вполне разумно, охотно вступают в диалог, выказывают даже явное желание выговориться. Нам может казаться, что мы не лишены способности к пониманию предрасположенностей, максимально далеких от наших собственных; но при непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лакуну. Сами больные не обнаруживают ничего загадочного в том, что нам кажется совершенно непонятным. Они могут сбежать из дома по какой-либо пустячной причине, которая им самим кажется вполне ясной. Они не делают очевидных выводов из фактов и ситуаций реальной жизни; они лишены способности к адаптации и выказывают удивительные в своем роде угловатость и безразличие. Один из таких типов — гебефреническая личность, которой присущи гипертрофия и фиксация странностей подросткового возраста. Исследуя природу больных гебефренией, мы приходим к выводу о необходимости разработать более дифференцированную типологию (здесь мы не станем этим заниматься). Наименее серьезное изменение личности состоит в развитии особого рода холодности и ригидности. Больные утрачивают гибкость и подвижность, становятся значительно более спокойными, безынициативными.

Как шизофреническая личность воспринимает происходящие в ней изменения? Больные, у которых процесс не успел зайти слишком далеко, часто говорят об изменениях, претерпеваемых их природой, о «падении возбудимости», о «сужении области интересов и одновременно о значительно возросшей разговорчивости». Они замечают, что беспрестанно болтают и никак не могут остановиться, но при этом не выказывают признаков волнения. Они иногда отмечают, что глядят в одну точку без какой-либо причины, что их способность к продуктивной деятельности нарушена. Некоторые высказываются лишь в том смысле, что ощущают происшедшее в них «глубокое изменение». Они чувствуют, что уже «не так эластичны», как прежде, что их возбудимость упала. Поэт Гельдерлин выразил это знание о шизофреническом изменении собственной личности в следующих простых и трогательных словах:

Где ты? Я мало жил, но дышит хладом

Мой вечер. И в тиши, как тень,

Я здесь; и вот уже без песен

Спит сердце, трепеща, в моей груди.

На более поздней стадии развития болезни он писал:

Мирских услад и мне сполна досталось,

Но радость юных лет — о как давно! — умчалась.

Апрель, июль ушли, и их не возвратить,

И я уже ничто; и не хочу я жить.

Часть III. Причинно-следственные взаимосвязи в психической жизни.

(«объясняющая психология» — erklдrende Psychologie)

Мы понимаем психические взаимосвязи изнутри, как нечто значащее, как некоторый смысл; и мы объясняем их извне, как регулярные или существенно важные параллелизмы или последовательности.

(а) Простая причинность и обусловленные ею трудности

Мысля в категориях причинности, мы связываем два элемента: причину и следствие. Любые вопросы, касающиеся причинных связей, могут выдвигаться только при наличии ясного, недвусмысленного представления об этих двух элементах. Алкоголь и белая горячка; время года и изменение частоты самоубийств; усталость и падение работоспособности, сопровождающееся спонтанными сенсорными явлениями; заболевание щитовидной железы и повышенная возбудимость, тревожное состояние, беспокойство; кровоизлияние в мозг и расстройство речи — в каждом из этих случаев (а их число могло бы быть умножено) мы имеем дело с парой отчетливо выявляемых фактов, один из которых мы называем причиной, а второй — следствием. Вся деятельность по разработке понятийного аппарата в психопатологии служит оформлению этих исходных элементов причинного мышления. Даже такая бесконечно сложная материя, как целостность доступной пониманию психической жизни — целостность, именуемая нами личностью, — может выступить в качестве отдельного элемента причинного мышления; так происходит, в частности, тогда, когда мы анализируем наследование определенных характерологических типов.

Впрочем, такой односторонний взгляд на отношения причины и следствия ничего не проясняет. Между причиной и следствием происходит бесконечное множество промежуточных событий. Следствие имеет место не всегда, а лишь с большей или меньшей частотой (каковая есть некий минимум, позволяющий говорить о реальном существовании причинной связи). Мышление в категориях причинности непременно приводит к следующим заключениям:

1. Одно и то же явление имеет множество различных причин — либо одновременно, либо попеременно. Если различные возможные причины одной и той же болезни перечисляются нами без реального знания о следствиях каждой из них в отдельности, это обычно свидетельствует о нашей неспособности распознать действительные причины. Например, в свое время чуть ли не любую соматическую болезнь, запор, отравление, утомление и т. п. могли принять за возможную причину аменции; но теперь мы знаем, что синдром аменции может проявляться вне связи с какой бы то ни было из перечисленных причин. Более того, мы не можем сказать ничего определенного о том, каковы те психические следствия, к которым обычно приводят названные соматические причины. Чем больше причин мы устанавливаем, тем меньше мы знаем о причинно-следственных связях по существу.

2. Поиск промежуточных причин осуществляется нами ради того, чтобы от замеченной в первую очередь, внешней, отдаленной причины феномена перейти к его более близкой и прямой причине. Например, мы обнаруживаем самые различные следствия хронического алкоголизма: простое алкогольное слабоумие, белую горячку (delirium tremens), алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз. Во всех этих случаях между прямым следствием употребления алкоголя и собственно болезнью, вызванной хроническим пьянством, обнаруживается множество промежуточных стадий (возможно, отражающих отдельные этапы метаболизма токсичных веществ); каждая из этих стадий в отдельности может трактоваться как частная причина той или иной отдельно взятой болезни. Соответственно, мы указываем на алкоголь как на самую отдаленную причину болезни, а на гипотетический промежуточный токсин — как на ее прямую и непосредственную причину. Естественно, прямые причины по сравнению с отдаленными должны иметь более единообразные и регулярные следствия; но действительных прямых причин мы никогда не знаем.

3. Понятие «причины» многозначно: оно охватывает не только обусловленность феномена определенными устойчивыми обстоятельствами, но и непосредственные поводы его возникновения, а также ту силу, которая оказывает решающее воздействие. В качестве обусловливающего фактора может выступать постоянное, изнурительное напряжение, высасывающее из человека его жизненные соки, в качестве непосредственного повода — какой-либо тяжелый эмоциональный шок, тогда как в качестве решающей силы — врожденная предрасположенность, которая и определяет тип наступающего психоза. Безусловно, смысл понятия «причина» для этих трех случаев совершенно различен. Поскольку мы пренебрегаем соответствующей смысловой дифференциацией и удовлетворяемся простыми возможностями, мы чаще говорим о причинах, нежели реально знаем их. Не будучи подвергнуты полноценной проверке, выводы о propter hoc на основании post hoc не способствуют приумножению знания. Более того, мы говорим о причинах не только в тех случаях, когда определенное следствие неизбежно, но и тогда, когда оно всего лишь возможно. Аналогично, мы говорим об обусловленности не только в применении к conditio sine qua поп, но и тогда, когда речь идет об обстоятельствах, которые могут всего лишь потенциально способствовать развитию соответствующих следствий. Самая распространенная (замеченная еще Кантом) ошибка состоит в том, что нечто, уже являющееся симптомом душевной болезни, рассматривается как ее причина. В частности, это относится к случаям, когда тяжелые эмоциональные потрясения, инстинктивные порывы, «грехи» и т. п. трактуются как первопричины заболевания.

Чтобы преодолеть отмеченные трудности, нам нужно прежде всего научиться ясно мыслить и дифференцировать; только при этом условии мы сумеем в каждом отдельно взятом случае со всей отчетливостью распознать причину, которая является реальной, не будучи в то же время очевидной. Такие причины не могут трактоваться как простые возможности; они должны быть продемонстрированы конкретно (путем сопоставления историй болезни, статистическим путем и т. п.). Подобного рода точные методы не просто подтверждают или опровергают существование причин, относительно которых уже успело сложиться какое-то более или менее определенное мнение, но и выявляют скрытые, дотоле не известные причины. Многое начинает выглядеть более отчетливо; с другой стороны, приобретенное таким образом причинное знание умножает угрозу «дурной бесконечности». Чтобы преодолеть эти сложности, нам следует установить для рассмотрения причинно-следственных взаимосвязей совершенно иной контекст — биологический (то есть не чисто механический).

(б) Механизм и организм

Однонаправленная причинно-следственная связь — это неизбежная категория свойственного нам восприятия и понимания явлений в терминах причинности; но она отнюдь не исчерпывает всего разнообразия жизненных процессов. Событие в мире живого — это обязательно бесконечное взаимодействие событийных циклов, которые с морфологической, физиологической и генетической точки зрения являются целостностями или гештальтами. Правда, жизнь пользуется определенными механизмами (и наше причинное знание о живом должно охватить эти механизмы); но они сотворены жизнью, обусловлены ею и способны к разнообразным трансформациям. В отличие от машины с ее автоматизмом жизнь — это продолжающаяся саморегуляция беспрерывно работающей совокупности механизмов; при этом центр, который в конечном счете осуществляет всю регуляцию, обнаруживается только в бесконечности всего живого и притом только в форме некоей идеи. Следовательно, внешние воздействия на организм приходят в соприкосновение с такими механизмами, поведение которых отчасти удается рассчитать. Нужно, однако, иметь в виду, что объектами внешних воздействий, вообще говоря, являются не определенные, неизменные во времени физические механизмы, а отдельные, неповторимые организмы, в течение своей жизни претерпевающие разнообразные изменения. Отсюда ясно, что одни и те же исходные внешние причины могут у разных людей приводить к совершенно различным последствиям. Один и тот же «повод» может стать основой для развития различных психозов — как депрессии, так и шизофрении. Другой пример — воздействие алкоголя на различных индивидов; оно варьирует по характеру и интенсивности и проявляется в разнообразных формах отравления.

Итак, достаточно глубокое видение причинно-следственных взаимосвязей возможно при условии, что мы будем продвигаться двумя различными путями. Причинные связи, взятые в общем плане, должны анализироваться и постигаться по возможности отчетливо; неясное должно разъясняться через обнаружение промежуточных причин. Все это, однако, приобретает осмысленный характер только тогда, когда наше наблюдение вводится в определенные рамки, то есть когда нам удается глубже постичь целостности, внутри которых причинные связи реализуются и обретают свои предпосылки и ограничения. Вопросы о причинах имеют своим источником именно такие целостности; ответы на них даются в терминах механистической причинности.

То, что в рамках механистической причинности создает трудности, поскольку выглядит неопределенным и противоречивым, в рамках биологического мышления предстает естественным проявлением реальных причинно-следственных отношений.

1. Конкретный факт есть часть живой целостности; он не может рассматриваться как нечто изолированное, как простая причина, как подобие ударяющегося о борт и отскакивающего бильярдного шара. Конкретный факт постижим только как комплексное событие, имеющее место в контексте множества обусловливающих моментов. Механистическую модель односторонней причинной связи следует заменить моделью бесконечно сложного переплетения «нитей», составляющего живую целостность, — то есть моделью всеобъемлющего «круговорота круговоротов». Нередко в качестве решающей выдвигается какая-либо отдельно взятая причина; но стоит присмотреться к ней внимательнее, как она начинает вызывать сомнения. В лучшем случае она сохраняет статус некоего conditio sine qua поп; но лишь изредка такая причина сама по себе кажется достаточной для того, чтобы вызвать к жизни соответствующий феномен.

Утверждение, согласно которому «чем больше причин, тем меньше знания», верно только по отношению к знанию механистических причин, когда они формулируются в терминах возможностей. Но история возникновения любой душевной болезни в действительности очень сложна и запутанна. Соответственно, наше знание причин должно включать множество разнообразных факторов; но мы не должны упускать из виду структуру этого множества как иерархии взаимосвязанных циклов (к данной проблеме мы еще раз обратимся в части IV).

В причинном знании, которое отворачивается от целого и обращается к простому, причина выдвигается на роль последнего, решающего фактора, активирующего некоторое множество условий, которые сами по себе могут и не привести к каким бы то ни было следствиям. Но в действительности этот последний и решающий фактор способен порождать соответствующие следствия только при наличии всех предварительных условий. Так, бактерия вызывает заболевание только тогда, когда на ее пути в человеческом организме встречаются все необходимые условия. Если же последние отсутствуют, бактерия не наносит организму никакого вреда. С другой стороны, в отсутствие бактерии неблагоприятные условия никогда не дадут о себе знать. Без участия конечной причины событие не имеет места; но этот конечный фактор сам по себе не является единственным условием события. Реальность жизни — это бесконечное многообразие причинно-следственных связей.

2. Причинные связи не односторонни; им свойственна обратимость. Они образуют постоянно расширяющийся круговорот и тем самым либо конструируют жизнь, либо, действуя по принципу порочного круга, способствуют процессу ее разрушения.

Биологическая причинность не добавляется к механистической как что-то существенно новое. Любая известная причинность по своему характеру механистична. Но механистическая причинность реальных событий изобилует такими запутанными взаимосвязями, что постичь ее можно только через приведение всех разбросов и сочетаний к определенной структурной модели.

Итак, то обстоятельство, что одна и та же причина, в зависимости от своей интенсивности и конституциональной предрасположенности индивида, может иметь совершенно противоположные следствия — возбуждать или парализовать, исцелять или провоцировать болезнь, делать счастливым или несчастным и т. п., — объяснимо только с точки зрения целого.

Психопатологу совершенно необходимо видеть живое так, как это делают биологи. Такое «видение живого» открывает окно в мир, частью которого является реальность психической жизни. Изучение биологии, без которого не может обойтись ни один медик, нуждается в разъяснении фундаментальных принципов: важно не только ознакомиться с современным положением эмпирической науки, но и внимательнейшим образом проанализировать великие памятники биологической мысли прошлого.

(в) Эндогенные и экзогенные причины

Фундаментальный феномен жизни — это самоосуществление в среде, которую жизнь формирует исходя из себя самой, от которой она зависит и которая формирует ее самое. Деля всю целостность жизни на «внешний» и «внутренний» миры, а их, в свою очередь, на отдельные «факторы», мы приписываем жизненные феномены либо причинным факторам внешнего мира — так называемым экзогенным факторам, — либо аналогичным факторам внутреннего мира — эндогенным; внешним воздействиям мы противопоставляем внутреннюю предрасположенность. Поскольку жизнь всегда представляет собой взаимодействие внутреннего и внешнего, чисто эндогенных феноменов не существует. И наоборот, любые экзогенные воздействия реализуются присущим им образом только внутри организма; соответственно, свойства организма всегда имеют важное значение. Несмотря на все это, мы вправе различать следствия, обусловленные преимущественно эндогенными и преимущественно экзогенными факторами.

1. Понятие среды. Под «средой» (Umwelt) понимается тот целостный в своем роде мир, в котором живет данный индивид. Это физическая среда, воздействующая на тело, а через него — и на душу. Это среда, ставшая носительницей определенных значений благодаря той осмысленности, которая свойственна внутренней природе вещей, благодаря складывающимся ситуациям, благодаря бытию, воле и поступкам других людей; все это оказывает воздействие на психическую жизнь, а через нее и на жизнь тела.

Физическую среду, оказывающую причинно обусловленное воздействие на индивида, мы подразделяем на множество отчетливо различимых факторов и анализируем воздействие этих экзогенных причин (например, токсичных веществ, времени суток, времен года, инфекций, соматических заболеваний и т. п.).

2. Понятие конституции (предрасположенности). Конституция (предрасположенность, Anlage) — это совокупность всех эндогенных предпосылок психической жизни. Следовательно, это понятие настолько обширно, что, используя его для какого-либо отдельного случая, мы всегда должны знать, о какой именно конституции в более узком смысле слова идет речь.

Следует различать врожденную конституцию и приобретенную диспозицию. Конечно, возможности организма и психики обусловлены прежде всего тем, что в них есть врожденного. Во вторую очередь они обусловлены всеми теми событиями, которые уже произошли, болезнями, переживаниями, короче говоря — историей жизни в целом; эта история жизни постоянно оказывает модифицирующее воздействие на предрасположенность индивида или трансформирует его в катастрофу душевной болезни.

Морфологически и физиологически видимую конституцию следует отличать также от невидимой диспозиции — потенциальности, которая проявляет себя только в присутствии определенных стимулов и опасностей.

Далее, физическую предрасположенность мы должны отличать от психической, постоянную предрасположенность — от той, которая проявляется только в определенные моменты жизни и т. п.

Подобно тому как мы подразделяем внешние условия и классифицируем их, мы должны выявлять в рамках конституции определенные элементы и конструировать единства низших рангов. Иными словами, здесь, как и в любой другой области науки, мы должны заниматься анализом. Каков путь, ведущий к тем моментам конституции, которые с уверенностью могут считаться не произвольными построениями, а элементами, наделенными реальным значением? Это — исследование особенностей конституции на материале ряда поколений в различных семьях. При этом нам следует руководствоваться двумя моментами: индивидуальной изменчивостью и наследственностью. Исследуя направление вариаций и генетически приобретенные черты сходства, мы можем надеяться на получение доступа к реальным целостностям, в связи с которыми можно было бы говорить не просто о «конституции» как таковой, а об определенных, специфических «конституциях».

3. Взаимодействие конституции и среды. Сифилис — это первопричина прогрессивного паралича; но последний развивается лишь у 10 % больных сифилисом. Угрожающая жизненная ситуация (например, кораблекрушение) на одного человека оказывает парализующее, тогда как на другого — активизирующее воздействие. Психопат, не способный справиться с собственной жизнью, попав в катастрофические условия, может выказать самообладание и присутствие духа — тогда как психически вполне здоровый человек в аналогичной ситуации может совершенно растеряться. Хроническое курение у одних вызывает расстройства кровообращения и дыхания, тогда как у других — нет. Болезнь — это реакция конституции на воздействия внешней среды. Значение экзогенных или эндогенных факторов отступает на второй план только в граничных случаях. Например, хорея Хантингтона или врожденное слабоумие возникают без всякого влияния извне; с другой стороны, при всей важности факторов, обусловленных конституцией личности, прогрессивный паралич всегда связан с сифилисом, алкогольный психоз — с отравлением этиловым спиртом. Экзогенный фактор выступает в качестве единственно значимого только при чисто «механическом» уничтожении организма — например, при смертельной травме головы. Обычно соотношение эндогенных и экзогенных факторов носит чрезвычайно сложный, составной характер, и их относительная значимость для каждого отдельного случая может быть оценена лишь приблизительно. Так, при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе эндогенные факторы выступают на передний план, тогда как при психозах, обусловленных воздействием инфекции, более весомая роль выпадает на долю экзогенных факторов.

Ни об одном событии психической жизни нельзя сказать, чтобы оно было всецело обусловлено конституцией; всегда имеет место взаимодействие конституции со специфическими внешними условиями и событиями, происходящими в окружающем мире. Изменения во внешней среде доступны непосредственному восприятию; что касается конституции, то она может быть выявлена только аналитически. Слишком часто понятие, употребляемое в максимально обобщенном смысле, служит всего лишь для сокрытия нашего незнания. Говоря об окружающей среде, мы всякий раз определяем и уточняем внешние условия; аналогично, используя категорию конституции, мы должны стремиться к максимально точному определению того, что именно в каждом отдельном случае подразумевается под конституцией в узком смысле. Мы ни при каких обстоятельствах не можем точно знать, обязано ли то или иное целостное сложное событие (например, болезненный процесс не органического происхождения, личность, преступное поведение человека и т. п.) своим возникновением окружающей среде или конституции; в лучшем случае мы можем добиться частичной дифференциации факторов, принадлежащих этим двум противопоставленным началам, исходя из тщательного анализа отдельных элементов и постоянно имея в виду, что наша задача состоит в выработке суждения о событии в целом.

Биологическая и психическая жизнь людей протекает по-разному; в частности, разные индивиды весьма неодинаково реагируют на один и тот же яд. Поэтому ясно, что, исследуя воздействие внешних причин, мы никогда не должны забывать о конституции. Никакие воздействия не проявляются у всех людей абсолютно единообразно. Даже при самых высоких показателях постоянства причинно-следственных связей существует некоторое количество исключений; кроме того, следствия выказывают качественные различия, а некоторые следствия наступают у ограниченного числа лиц.

С другой стороны, поскольку врожденная конституция требует для своего проявления соответствующих внешних условий, мы должны исследовать эти условия также и в связи с эндогенными заболеваниями. Например, установлено, что если один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, вероятность заболевания другого весьма высока, но не стопроцентна.

4. Отношение оппозиции «эндогенное — экзогенное» к родственным парам понятий. Понятия «эндогенное» и «экзогенное» имеют различное значение в зависимости от того, относятся ли они к соматическим или психическим болезням. Все факторы, экзогенные с точки зрения соматической болезни (яды, бактерии, климат), экзогенны и с точки зрения психической болезни; что касается психической предрасположенности, то в применении к ней экзогенными следует признать все соматические болезни, в том числе и соматоэндогенные заболевания мозга.

Приведем примеры: (а) прогрессивный паралич — это болезнь мозга, экзогенно вызываемая сифилисом; в свою очередь, эта болезнь выступает в качестве экзогенного фактора, разрушающего психическую жизнь; (б) опухоль — это эндогенный мозговой процесс, который, действуя как экзогенный фактор, влияет на психическую предрасположенность.

В указанном смысле все соматогенное, по определению, следует считать экзогенным, а все психогенное — эндогенным. Кроме того, внутри события психической жизни как такового мы, по аналогии с противопоставлением экзо- и эндогенного, различаем элементы реактивные и аутохтонные (Хелльпах [Hellpach] обозначает их как, соответственно, «реактивную» и «продуктивную» аномалии). Психические реакции, имеющие свой источник в роковых для данной личности переживаниях и внешних событиях, аналогичны экзогенным факторам, тогда как фазы и процессы, вызываемые внутренними причинами в определенные моменты времени, безотносительно к воздействиям извне, аналогичны эндогенным факторам.

(г) События, обусловленные причинными факторами, как события внесознательной психической жизни

Любым причинным связям присуща следующая особенность: непонятное в них всегда проявляется как необходимое. На эмпирическом уровне можно лишь установить причинность; мы можем постичь причинность теоретически, выдвигая для нее соответствующую внесознательную основу, которая сама по себе не очевидна.

Любое исследование в области причинно-следственных отношений в силу самой природы этих отношений постепенно проникает все глубже и глубже во внесознательные основы психической жизни — тогда как понимающая психология, по определению, остается в границах сознания и кончается там, где кончается сознание. Заниматься исследованием причин — значит конструировать внесознательную основу для феноменологических единств или для психологически понятных взаимосвязей, или для того, что мы принимаем в качестве элемента или единицы, подлежащей исследованию. Поэтому нам приходится прибегать к таким понятиям, как внесознательная предрасположенность и внесознательные механизмы. Но из подобного рода понятий невозможно вывести всеобъемлющую психологическую теорию. В лучшем случае мы можем воспользоваться ими — в меру их пригодности — для сиюминутных исследовательских целей.

Здесь мы руководствуемся фундаментальным представлением, согласно которому все причинно-следственные связи и вся внесознательная субструктура психической жизни базируются на событиях соматической жизни. Внесознательное проявляется в мире только в форме соматического. Мы предполагаем, что эти соматические события происходят в мозгу и, в частности, в коре и стволе головного мозга; мы полагаем их весьма сложными биологическими процессами. Но нам все еще не удалось их обнаружить. Мы не знаем ни одного события соматической жизни, которое можно было бы с полным основанием считать специфической основой столь же специфических событий психической жизни. Грубые физические травмы, которым мы, исходя из наших наблюдений, приписываем роль причин афазии или органического слабоумия, на самом деле представляют собой не более чем разрушение факторов, оказывающих многократно опосредованное воздействие на ход событий психической жизни; по существу, значение этих факторов сводится к тому же, что и значение неповрежденных мышц как необходимого условия для осуществления произвольных действий или значение неповрежденных органов чувств как необходимого условия для восприятия внешнего мира. Все, что мы знаем о мозге, может быть классифицировано в терминах соматической физиологии; но никакие результаты наших наблюдений не поддаются оценке в чисто физиологических терминах. Сплошь и рядом при самых серьезных психических нарушениях мы обнаруживаем совершенно неповрежденный мозг или мозг, физиологическое исследование которого дает настолько незначительные (и к тому же повторяющиеся у множества различных индивидов) результаты, что на их основании едва ли можно что-либо объяснить. И наоборот, мы обнаруживаем — хотя и относительно редко — серьезные изменения коры головного мозга у лиц, вполне нормальных в психическом отношении. Многочисленные изменения в мозгу психически больных людей совершенно не характерны для специфики событий психической жизни. Даже прогрессивный паралич, рассматриваемый как единственное душевное заболевание с известной специфической мозговой патологией, не дает оснований для того, чтобы связать определенные повреждения мозга с теми или иными психическими изменениями. Прогрессивный паралич — это скорее процесс, затрагивающий нервную систему в целом, подобно атеросклерозу, рассеянному склерозу и т. п. В большинстве своем мозговые процессы обычно приводят к психическим следствиям; что касается следствий прогрессивного паралича, то они выражены с чрезвычайной интенсивностью и носят постоянный характер. При прогрессивном параличе, как и при многих других мозговых процессах, возможно наступление большинства известных психических аномалий; но при прогрессивном параличе разрушение души выступает на передний план быстрее.

Итак, хотя мы предполагаем существование соматической основы для любых событий психической жизни — как нормальных, так и аномальных, — основа эта все еще не найдена. Непосредственную основу определенных событий психической жизни ни в коем случае не следует усматривать в известных мозговых процессах. На настоящей стадии развития нашего знания позволительно пренебречь непосредственной, хотя и все еще не выявленной соматической основой и говорить о воздействии известных мозговых процессов на психическую жизнь — по аналогии с тем, как мы говорим о воздействии нарушений обмена веществ, отравлений и т. п. Это придает смысл достаточно популярному суждению, согласно которому особая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на процесс развития мозговой болезни. Считалось (и до сих пор часто считается), что одна и та же соматическая болезнь или один и тот же мозговой процесс могут вызывать в одних случаях периодический психоз, тогда как в других случаях — деменцию. Данное мнение, по существу, ни на чем не основано; с другой стороны, известно, что на один и тот же мозговой процесс один больной может реагировать прежде всего истерическими симптомами, другой — аффективными аномалиями, а третий — бессимптомным психическим расстройством. Понятно, что эти различия проявляются главным образом в начале процессов, тогда как по мере приближения к заключительным стадиям и, соответственно, по мере общего распада процессы становятся все больше и больше похожи друг на друга.

При многих психических расстройствах и психопатиях в мозгу не обнаруживается вообще ничего такого, что могло бы представлять собой непосредственную или хотя бы относительно отдаленную основу происходящих событий. И все же едва ли приходится сомневаться в том, что любое специфическое событие психической жизни должно детерминироваться чем-то столь же специфическим из области соматической жизни. Но эти соматические основания психопатии, истерии и, возможно, некоторых психозов, до сих пор относимых к разряду demen-tia praecox (шизофрении), могут мыслиться только как нечто аналогичное предполагаемым, гипотетически локализуемым в мозгу соматическим основаниям характерологических различий и различий в способностях; иначе говоря, мы, в лучшем случае, лишь в бесконечно далеком будущем сможем трактовать их как реальный объект исследований.

Изложенным здесь воззрениям противостоит другой взгляд, еще недавно весьма популярный, но в последнее время во многом утративший свое значение. Сущность этого взгляда может быть сформулирована в следующих словах: «душевные болезни — это болезни мозга» (Гризингер, Мейнерт, Вернике). Данная декларация догматична; но и простое отрицание ее также неизбежно будет содержать в себе элемент догматизма. Разъясним ситуацию еще раз. В некоторых случаях мы обнаруживаем такую связь между физическими и психическими изменениями, при которой события психической жизни могут с уверенностью рассматриваться как следствия. Далее, мы знаем, что, вообще говоря, любое психическое событие обязательно должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует. Но нам не известно ни одно событие соматической жизни мозга, которое могло бы со всей отчетливостью рассматриваться как «оборотная сторона» столь же определенного болезненного события психической жизни. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы знаем частные причины конкретного события психической жизни, но не его причину как таковую. Соответственно, исходя из реальных возможностей и данных науки приведенную выше формулировку можно расценивать как потенциальную, хотя и весьма отдаленную перспективу исследования; но она отнюдь не указывает на реальный объект исследования. Любое обсуждение такого рода формулировок, любые попытки принципиального решения обозначенных в них проблем свидетельствуют о недостатке критического отношения к методологии. Такие формулировки исчезнут из области психиатрии достаточно скоро: ведь всякие философские спекуляции неизбежно «вымываются» из психопатологии по мере формирования у психопатологов философски зрелой системы взглядов.

С исторической точки зрения господство доктрины «душевные болезни — это болезни мозга» имело как форсирующие, так и тормозящие последствия. Оно способствовало развитию науки о мозге; в итоге любая современная психиатрическая лечебница имеет собственную анатомическую лабораторию. С другой стороны, оно мешало развитию исследований психопатологической направленности. Многие психиатры невольно поддались впечатлению, будто стоит нам обрести точное знание о мозге, как вслед за этим мы сразу же познаем психическую жизнь и ее расстройства. В итоге психопатологические исследования были объявлены ненаучными, а психопатологическое знание, добытое усилиями прежних поколений, во многом утратило свое значение. Ныне мы пришли к ситуации, при которой анатомия и психиатрия сосуществуют параллельно и независимо друг от друга.

Исходя из того, что причинно обусловленные события должны мыслиться как внесознательные, попытаемся разъяснить смысл некоторых общеупотребительных понятий.

1. Симптом. Внесознательный элемент, не доступный прямому восприятию, распознается через симптом. Любые явления психической и соматической жизни могут стать симптомами при условии, что мы будем рассматривать соответствующие им фундаментальные события с точки зрения причинности. Если в качестве внесознательного элемента выступает известный соматический процесс, психические явления суть симптомы этого процесса.

Симптомы — это такие явления, которые при каждом повторении распознаются как идентичные. На чем же основывается идентичность симптома? Для того чтобы дать обоснованный ответ на этот вопрос, следует иметь в виду учение о причинах в целом. Идентичность симптомов может основываться на идентичности экзогенных причин — таких, как яд или тип соматической болезни; она может основываться также на идентичной локализации разных болезненных процессов, воздействующих на определенный участок мозга, повреждающих, раздражающих, стимулирующих или парализующих его; далее, она может основываться на идентичной предрасположенности и т. п.

Рассматривая явления как симптомы в их причинной связи с фундаментальным событием, следует дифференцировать их по степени близости к конечной причине. Основные (первичные, осевые) симптомы отличаются от побочных (вторичных, периферических) симптомов. Аналогично, следует дифференцировать конечные причины симптомов, которые подразделяются на патогенетические (то есть, собственно говоря, генерирующие патологические явления) и патопластические (придающие явлениям соответствующую форму).

2. Органическое — функциональное. Внесознательные механизмы, мыслимые как средство причинного объяснения душевных переживаний, не могут быть прямо продемонстрированы на соматическом уровне. Мы, однако, обнаруживаем значительное число явлений, постижимых в чисто соматических терминах (то есть таких, как патологические мозговые процессы, интоксикация, органные изменения, которые, как предполагается, должны оказывать определенное воздействие на мозг) и при этом не выказывающих прямого параллелизма по отношению к событиям психической жизни; иными словами, речь должна идти не о непосредственных, а об отдаленных причинах этих событий. Психические изменения, которые могут быть приписаны соматически постижимым причинам подобного рода, обозначаются термином «органические». Современные методы либо позволяют нам обнаружить мозговые изменения при органических душевных болезнях, либо дают основание надеяться на то, что в обозримом будущем, исходя из других явлений соматического ряда, эти изменения так или иначе будут продемонстрированы. Термином «функциональные» мы обозначаем те психические изменения, для которых соматические причины не обнаруживаются и в связи с которыми пока не приходится говорить о потенциальных причинах из области соматического; предположение о существовании таких причин для функциональных изменений основывается на постулате общего характера, согласно которому без них не обходится никакое психическое расстройство.

Кроме того, оппозиция «органическое—функциональное» понимается в нескольких не связанных друг с другом смыслах. «Органическое» толкуется как морфологическое, анатомическое, проявляющееся на уровне соматических событий; «функциональное» толкуется как физиологическое, проявляющееся только в форме соматического события или действия, без морфологических изменений. Далее, под «органическим» подразумевается необратимый ход событий, неизлечимая болезнь, тогда как под «функциональным» — обратимое событие, излечимая болезнь.

Несомненно, оппозицию этих двух понятий нельзя считать абсолютной. Все, что начинается психогенно и проявляется функционально, может сделаться органическим. Органическое может проявиться в обратимом функциональном событии. Так или иначе, оппозиция «органическое—функциональное» всегда связывается с соматическими событиями.

(д) Против абсолютизации причинного знания

С точки зрения соматических и неврологических исследований, психические расстройства при известных мозговых процессах суть не что иное, как «симптомы». Поскольку на практике очень важно уметь распознавать соматические процессы, которые относительно хорошо поддаются терапии (а в будущем, вероятно, станут полностью излечимыми), многие специалисты принимают данную точку зрения как единственно разумную. Они полагают, что сумели уловить «суть» душевной болезни в соматической болезни. Для психиатра и психопатолога в одном лице подобная установка неприемлема. Такой специалист стремится познать не столько мозговые процессы, — которые и так уже исследуются неврологами и специалистами в области гистологии мозга, — сколько события психической жизни. С другой стороны, ему нужно знать, каких успехов уже удалось достичь в аспекте демонстрации отдельных причин этих событий психической жизни, каким образом отдельные комплексные психические расстройства возникают и развиваются на основе органического заболевания (мозгового процесса), каким образом можно диагностировать эти органические заболевания, каковы их первопричины. Понятно, что для врача особенно важно знать соматические факторы, служащие условием развития психического заболевания.

Наша потребность в установлении причинно-следственных связей глубочайшим образом удовлетворяется уже на уровне самых простых и необходимых закономерностей. Последние обещают привести к наиболее эффективным терапевтическим результатам, но только при условии, что соответствующие причинно-следственные связи будут предметом реального, эмпирического познания, а не просто теоретическими построениями, относящимися к гипотетическому спектру возможного. Стремясь выдвинуть спекуляции о причинно-следственных связях на передний план науки, мы рискуем нарушить весь ход эмпирического исследования разнообразных психических аномалий. Мир объективного знания — в котором далеко не все объяснимо в терминах причинно-следственных связей — покидается ради пустых абстракций. Впрочем, наша жажда познания находит особого рода удовлетворение и в сфере, далекой от спекуляции по поводу причинно-следственных отношений, а именно — в упорядоченном и углубленном видении феноменов и гештальтов наличного бытия души.

Значение и границы причинного знания лучше всего просматриваются, пожалуй, в связи с терапевтическими возможностями. Причинное знание — то есть то знание, благодаря которому психологически непонятное постигается как нечто, необходимым образом порожденное своими причинами, — может оказывать решающее воздействие на терапию с помощью мер, которые не предусматривают живого соучастия души больного. Невозможно предугадать все возможности, которые обнаружатся на выходе серологических, эндокринологических, гормональных исследований. Вполне вероятно, что инъекции приведут к успешному терапевтическому результату безотносительно к степени личной вовлеченности врача и больного; их можно повторять без каких бы то ни было изменений при самых различных случаях и в массовом порядке добиваться одних и тех же результатов. Совершенную противоположность этому представляет собой такое лечение, при котором врач, будучи лично вовлечен в терапевтический процесс, активизирует больного и тем самым воздействует на его среду и установки; в итоге врачу удается вызвать в больном внутренние перемены и решения, которые и становятся источником исцеления.

Между этими двумя принципиально противоположными терапевтическими крайностями существует множество промежуточных стадий. Один полюс составляют простые манипуляции, другой — стимуляция и ободрение; простой «дрессировке» больного противопоставляется воспитание, выработке определенных условий — радикальная перестройка. Среди всех этих разнообразных полярностей обе разновидности познания — причинное и понимающее — занимают свое, соответствующее их роли место.

Выявление причин действительно дается с трудом; но достигнув на этом пути успеха, мы можем без особого труда и в больших масштабах применять наше общее знание к отдельным случаям. С другой стороны, понять то, что доступно пониманию, вообще говоря, несложно; но применение этого понимания к отдельным случаям дается с трудом, ибо здесь не может быть дедуктивного движения от общего к частному. Любой случай — это всегда новый, наделенный своей, индивидуальной историей источник конкретного понимания; неповторимый личностный колорит придается ему данным, и именно данным врачом, равно как и данным, и именно данным пациентом. Это максимально интенсивная манифестация того, что по природе своей абсолютно индивидуально.

Мыслить в терминах причинности — значит мыслить о том, что чуждо и непонятно мне и потенциально может быть объектом манипуляций с моей стороны; «понять» — значит понять себя в другом, понять другого человека как моего ближнего.

Прояснив для себя то, что представлено здесь в схематической форме, мы приходим к следующему положению: любые категории и методы наделены собственным, специфическим смыслом. Нельзя искусственно противопоставлять одни из них другим. Любая категория, любой метод могут плодотворно проявить себя при условии, что они сохранят свою независимость, не будут приведены в противоречие с фактами, будут использованы в соответствии с присущими им необходимыми ограничениями. Если же мы возведем ту или иную категорию, тот или иной метод в абсолют, это непременно завершится пустыми претензиями, бесплодными дискуссиями и ростом влияния установки на отрицание любых свежих, оригинальных подходов к истолкованию фактов. Поскольку речь идет о причинно обусловленных событиях, фундаментальный импульс к познанию заключается в стремлении обнаружить максимально глубинную, непреодолимую причинность. Надежда на достижение последних глубин причинности может вдохновлять; но такая задача сложна и взывает к нашему терпению. Впрочем, как бы далеко мы ни продвинулись в нашем анализе причин, мы никогда не сможем познать событие как таковое во всей его целостности и таким образом сделать его предметом наших осознанных действий. Независимо от того, насколько глубоко мы знаем причины и насколько хорошо умеем оперировать этим знанием, всегда существует нечто такое, благодаря чему здоровье человека зависит от решающих факторов внутри него самого — факторов, к которым мы можем приблизиться только через психологическое понимание.

(е) Исследование причинно-следственных отношений: обзор

Наше изложение разделено на три главы. В первой мы рассматриваем отдельные причинные факторы, бывшие до сих пор предметом исследования (отдельный человек рассматривается как одушевленное тело в окружающем его мире). Во второй главе мы показываем значение биологической генетики для психопатологии. Наследственность — это важнейший причинный фактор для всего живого, она господствует в мире живого и охватывает всю совокупность происходящих в нем событий, поскольку детерминирует все остальные причинные факторы (отдельный человек рассматривается в контексте поколений, как проявление наследственных конституциональных предрасположенностей). Наконец, третью главу мы посвящаем обсуждению представлений — теорий, — разработанных в связи с внесознательными событиями и ориентирующих (или дезориентирующих) все наше причинное мышление (за различными явлениями мы стремимся усмотреть событие, служащее их основой).

Объясняющая психопатология в своих основных представлениях и точках зрения всецело зависит от биологии, а в особенности от анатомии человека, физиологии, неврологии, эндокринологии и генетики. По ходу нашего изложения мы вкратце будем останавливаться на проявлениях этой зависимости.

Глава 9. Воздействие окружающей среды и соматической сферы на психическую жизнь.

Сферы соматического и психического исследуются с нескольких принципиально различных точек зрения — в единстве, по отдельности, во взаимосвязи (см. выше, §1 главы 3). Настоящая глава посвящена рассмотрению того, каким образом осязаемые данные, относящиеся к области соматического, и физические факторы внешней среды воздействуют на психическую жизнь. Разговоры о «теле вообще» и «душе вообще» бесполезны, ибо «тело» и «душа» — это не более чем общие понятия, слишком неопределенные для того, чтобы придать нашим рассуждениям о них хоть сколько-нибудь отчетливый смысл. Главное — постичь определенные соматические элементы и определенные психические явления в их эмпирической реальности и исследовать возможные воздействия соматических факторов.

Рассуждая в терминах причинности, мы можем утверждать, что любые соматические воздействия на психику осуществляются через головной мозг. Мы предполагаем — и наш опыт пока подтверждает это предположение, — что тело воздействует на душу не прямо, а только через мозг. Говорить о теле в целом как о чем-то, имеющем отношение к душе, можно только в причинном смысле — имея в виду существование определенных путей, ведущих к тем точкам мозга, которые служат мишенями соматических воздействий. Но все еще совершенно неясно, каким именно образом следует мыслить ход соматического воздействия на психику. Наше описание охватывает широкий спектр — от причинных факторов среды до воздействия мозга на душевную жизнь; и в конечном счете мы убеждаемся в том, что, несмотря на множество интересных фактических данных, нам не дано постичь душу как таковую, поскольку мы в принципе не имеем возможности преодолеть область «промежуточных причин» между телом и душой. Пытаясь продемонстрировать эмпирически доказуемые связи между душой и телом, мы всякий раз теряем почву под ногами. Мы с одинаковым основанием можем сказать: душа пребывает во всем теле — душа находится в мозгу — душа находится в определенном месте мозга — душа пребывает нигде; и каждое такое утверждение выражает определенного рода опыт, содержит свою, собственную правду. Если же мы, оставаясь на позициях причинно-следственного мышления, решим высказаться о связи мозга и души в общенаучном, позитивном плане, нам удастся лишь прочертить путь вверх, к головному мозгу, к локализации в мозгу, после чего наше продвижение застопорится.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 846 | Нарушение авторских прав