АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов. 1. Компьютер (банк клинических данных).

1. Компьютер (банк клинических данных).

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Банк заданий для самостоятельной работы.

5. Фонендоскопы.

6. Рентгеновские снимки, электрокардиограммы.

VII. Учебный материал

Ретроспективные иссле­дования конца 50-х годов показали, что одна смерть от анестезии регистрируется на каждые 10 000 пособий. Развитие анестезиологии как науки, современное оборудование и введение мониторинга безопасности позволили снизить указанный показатель до 1:50 000—1:150 000. В 1990—1995 гг. в Москве смерть от анестезии составляла 1:100 000. Считается, что количество серьезных осложнений примерно на 30% больше летальности. Следует различать:

1. Смерть (осложнение) от анестезии.

2. Смерть (осложнение), возникшая в результате проведения анестезии.

3. Смерть (осложнение), возникшая во время анестезии. К первой группе следует отнести осложнения, которые возникли в результате действия анестезиолога (травма трахеи при интубации, ятрогенный гидроторакс при неудачной пункции центральной вены и т.д.).

Ко второй группе можно отнести осложнения, которые связаны с проведением анестезии, однако их возникновение невозможно было предупредить, они были своевременно диагностированы, терапия была полной и адекватной. Примером может служить аллергическая реакция на впервые введенный препарат, злокачественная гипертермия и т.д.

И, наконец, к третьей группе следует отнести осложнения, которые прямо не связаны с проведением анестезии, но анестезиолог вынужден принимать деятельное участие в их коррекции. Кровопотеря является наиболее ярким примером осложнений обсуждаемой группы.

Далее суммированы наиболее важные факторы, способствующие возникновению ошибок или препятствующие их своевременному устранению:

1. Плохая подготовка к проведению анестезии, включая недостаточно подробное изучение истории болезни, недостаточную подготовку аппаратуры и оборудования.

2. Недостаточное знание анестезиологом техники анестезии, оборудования или инструментария, тактики хирургического вмешательства.

3. Плохие взаимоотношения внутри хирургической (операционной) бригады.

4. Небрежность или поспешность.

5. Затрудненный визуальный контроль состояния больного.

6. Невнимательность или чрезмерная усталость анестезиологической бригады.

Гипотензия

Гипотензия — это существенное снижение артериального давления ниже уровня, обычного для данного пациента. Гипотензия может возникать вследствие нарушений сократимости миокарда, снижения преднагрузки (ЦВД или ДЗ) или постнагрузки (ОПС) левого желудочка.

Сократимость

− все ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран) являются кардиодепрессантами. Опиаты проявляют кардиодепрессивный эффект только при использовании в высоких дозах (центральная аналгезия);

− большинство препаратов, используемых для терапии (ИБС), являются кардиодепрессантами: пропранолол, верапамил и их производные, лидокаин;

− кроме того, нарушения сократимости могут быть связаны с инфарктом миокарда, гипотермией (температура тела ниже 33°С), гипокальциемией, ацидозом или алкалозом, раздражением блуждающего нерва (например, ларинго-кардиальный рефлекс во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии), токсическим эффектом большой дозы местных анестетиков (лидокаин, новокаин и т.д.).

Снижение преднагрузки (неадекватный венозный возврат)

− гиповолемия может быть результатом кровопотери, неадекватного восполнения интраоперационных потерь жидкости, полиурии, надпочечниковой недостаточности;

− сдавление полых вен — в результате заболеваний, манипуляций хирургов или беременности;

− увеличение емкости венозного русла — вследствие симпатической блокады (регионарная анестезия), действия лекарственных препаратов (нитроглицерин, барбитураты, пропофол);

− увеличение давления в правом предсердии — вентиляция большими объемами с использованием PEEP или в результате ряда заболеваний: поражения клапанного аппарата сердца, легочная гипертензия, пневмоторакс, тампонада сердца.

Снижение постнагрузки

− изофлюран, в меньшей степени галотан и энфлюран, уменьшают ОПС;

− опиаты практически не влияют на ОПС, за исключением морфина, который благодаря гистаминогенному эффекту может уменьшать ОПС;

− большие дозы бензодиазепинов, особенно при совместном применении с опиатами, могут вызвать существенное сни­жение ОПС;

− может возникнуть как составная часть симптомокомплекса при аллергическом шоке;

− септический шок часто сопровождается гипотонией;

− может возникнуть в результате симпатической блокады при проведении эпидуральной или спинальной анестезии;

− «турникетный шок» — реваскуляризация участков тела после снятия турникета с магистрального артериального сосуда может привести к вымыванию в кровь биологически активных веществ — вазодилататоров;

− многие лекарственные препараты вызывают снижение ОПС: вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин); а-адреноблокаторы (дроперидол); препараты, способствующие гиперпродукции гистамина (тубарин); ганглиоблокаторы (пентамин); клофелин; блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Аритмии

− тахисистолия приводит к гипотонии — вследствие сокращения времени диастолического заполнения желудочков;

− фибрилляция и трепетание предсердий, узловой ритм могут приводить к развитию гипотонии — вследствие отсутствия «предсердной надбавки» — крови, поступающей в желудочки в результате своевременного сокращения предсердий. Предсердная надбавка составляет до 30% конечно-диастолического объема желудочков;

− брадиаритмии — могут приводить к развитию гипотонии, если преднагрузка недостаточна для компенсации за счет увеличения ударного объема.

Лечение должно быть направлено на коррекцию причины, приведшей к развитию гипотонии, и может заключаться в:

− уменьшении глубины анестезии;

− восполнении объема;

− использовании вазопрессоров;

− устранении причины пневмоторакса, уменьшении PEEP и т.д.;

− лечении аритмии и ишемии миокарда;

− использовании атропина (или его производных) для предупреждения вагусных рефлексов или кардиостимулятора при брадикардии или внутрисердечной блокаде.

Гипертензия

Этиология. Причиной интраоперационной гипертензии может бьпъ:

− выброс катехоламинов — как следствие недостаточной глубины анестезии (особенно при интубации трахеи, стернотомии, лапаротомии и других травматичных этапах операции), гипоксия, гиперкапния, боль при регионарной анестезии, длительное стояние турникетов;

− сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь;

− повышенное внутричерепное давление;

− пережатие аорты;

− гипертензия вследствие внезапной отмены гипотензивных препаратов (клофелина, В-блокаторов и т.д.);

− гипертензия — вследствие одновременного назначения несовместимых лекарственных препаратов, например антидепрессантов иди ингибиторов моноаминооксидазы одновременно с эфедрином;

− гиперволемия.

Лечение заключается в устранении причины, приведшей к развитию гипертензии, и может включать:

− коррекцию параметров ИВЛ;

− углубление анестезии;

− медикаментозную терапию:

− назначение В-антагонистов, например пропранолол (обзидан) — 0,5—1 мг в/в;

− назначение вазодилататоров, например:

− нитроглицерина — в виде в/в инфузии с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

− нитропруссида Na с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

− тропафена в дозе 1 мг/мин с постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

Гиперкапния

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 369 | Нарушение авторских прав