АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 12. Курс терапии

Давайте кратко вспомним, с чем мы уже познакомились. Психотерапевт определяет проблемную ситуацию (А), эмоциональный дистресс (С), иррациональные верования пациента (иВ) и пытается критически обсудить и изменить эти иррациональные представления. Обычно пациенты имеют больше, чем одно А или С, над которыми было бы важно поработать. Если вы видели демонстрации Эллиса, то, возможно, вы упрощенно представляете курс рациональной терапии, поскольку в этих демонстрациях Эллис преднамеренно работал только над одной или двумя проблемами. В ходе лечения также полезно сосредотачиваться на одной проблеме и не пытаться решать одновременно несколько проблем, хотя у пациентов их обычно бывает немало. Начинающий психотерапевт допустит ошибку, если сделает попытку объединить все проблемы пациента в одну общую. Вместо этого, мы советуем работать над каждой проблемой раздельно, но предварительно составить план терапии, чтобы не забыть про какую-то проблему и не завязнуть в жалобах пациента.

План терапии часто составляется в клиниках психического здоровья и в психиатрических больницах; возможно, план терапии будут требовать многие медицинские службы, где пациенты оплачивают только третью часть стоимости лечения (например программа «APA-CHAMPUS»). План терапии позволяет также осуществить систему профессиональной проверки. Лучше всего план терапии составлять исходя из конкретных проблем пациента, как в примере, приведенном чуть ниже. Заметьте, что не все психотерапевты составляют план терапии и не для каждого пациента это необходимо делать. Мы предлагаем вам план терапии как модель, помогающую лучше понять процесс терапии, и как практическое пособие по ведению лечебной документации.

Составляя план терапии, сначала составьте список всех эмоциональных реакций пациента и различных нарушений поведения. Это эмоциональные и поведенческие аспекты С. Попытайтесь обнаружить связь между этими отдельными компонентами С, а также между С и сопутствующими мыслями. (220:)

Пример плана терапии

Проблема 1. Отношения с начальником. Эмоции: гнев, тревога. Верования: он не должен меня критиковать, будет ужасно, если я ему не понравлюсь. Поведение: раздражённый разговор с начальником, неэффективная работа из-за продолжительной катастрофизации, недостаток самоутверждающего поведения.

Проблема 2. Отношения с родителями. Эмоции: чувство вины. Верования: я плохой сын, я должен чаще навещать мать. Поведение: ежедневные нежеланные звонки матери, нежеланный ужин у неё по субботам.

Проблема 3. Ожирение. Эмоции: раздражительность (когда голоден), депрессия (после еды). Верования: я должен иметь то, что хочу, это безнадёжно, я никогда не похудею, я никчемен. Поведение: переедание.

После составления такой схемы все проблемы совместно с пациентом расставляются по степени важности. Для каждой выявленной проблемы составляется программа действий на когнитивном и поведенческом уровнях. Кроме того, мы рекомендуем совместно с пациентом составить план на три ближайших сеанса, демонстрируя как удачно вы можете использовать время сеансов. Однако, важно проявлять гибкость в реализации составленного плана, чтобы оставаться чувствительным к эмоциональному состоянию пациента, а с другой стороны — предотвратить уход от проблемы. Если ваш пациент на каждый сеанс приходит с новой проблемой, вы можете упустить из вида сформулированные ранее задачи лечения. Поэтому план терапии помогает психотерапевту не отвлекаться на несущественные вопросы.

Следующий план терапии составлен после четырех сеансов на три ближайших занятия. Это полезная общая модель для начинающих психотерапевтов.

Сеанс 5

Проблема 1

1. Проверка выполнения домашнего задания за прошедшую неделю.

2. Если пациент выполнил задание — похвалить его; если нет — выяснить затруднения и устранить их.

3. Продолжение обсуждения иррациональных требований, порождающих гнев по отношению к начальнику.

4. Обсуждение драматизации ситуации пациентом о необходимости (221:) получения одобрения начальника.

5. Демонстрация и проигрывание самоутверждающего поведения на работе.

6. Домашнее задание: (а) начать чтение книги «Ваше полное право» (Alberti and Emmons, 1974), (b) применять при встречах с начальником отработанное на сеансах поведение, (с) следить за эффективностью работы; если эффективность работы снижается, провести письменный анализ АВСД по поводу катастрофизации.

Проблема 2

1. Если позволит время, начать исследование социальной фобии.

Сеанс 6

Проблема 1

1. Проверка домашнего задания; похвалить пациента или устранить затруднения.

2. Обзорная беседа об иВ, ведущих к гневу и тревоге на работе.

3. Проигрывание самоутверждающего поведения в различных ситуациях на работе для усиления эффекта генерализации.

4. Домашнее задание: (а) продолжить чтение книги «Ваше полное право» и начать чтение книги «Преодоление фрустрации и гнева» (Hauck, 1974), (b) продолжить письменный анализ по поводу гнева/тревоги при снижении эффективности работы.

Проблема 2

1. Обсудить драматизацию в связи с возможностью оказаться отверженным.

2. Домашнее задание: провести письменный анализ АВСД по поводу страха быть отвергнутым.

3. Сделать краткое резюме узловых моментов лечения за прошедшие сеансы и продумать домашние задания на следующую неделю.

Сеанс 7

Проблема 1

1. Проверка домашнего задания; похвалить или устранить затруднения.

2. Краткий обзор дискуссии о мыслях, провоцирующих гнев.

3. Домашнее задание: продолжить наблюдение за эффективностью работы на службе, при необходимости выполнить письменные (222:) задания, пытаться применять приемы самоутверждающего поведения.

Проблема 2

1. Проверить письменную дискуссию о страхе быть отвергнутым. Похвалить или устранить затруднения.

2. Использовать прием рационально-эмотивного воображения для вскрытия корней тревоги и провести дискуссию во время сеанса.

3. Начать тренинг социальных навыков: ролевая игра — назначение женщинам свиданий.

4. Домашнее задание на риск: на следующей неделе получить три раза отказ; если это будет угнетать — провести письменный анализ.

Проблема 3

1. Критический анализ верований о самооценке, ведущих к чувству вины.

2. Если пациент правильно понимает дискуссию, проверить точность восприятия А.

3. Сделать резюме основных моментов сеанса и повторить домашние задания на следующую неделю.

Прочитав этот план, возможно, вы найдете его слишком объемным; как может врач выполнить так много работы за один сеанс и могут ли пациенты продвигаться вперед так быстро? Не волнуйтесь; этот примерный план, видимо, слегка преувеличен в объеме, он использован с целью выделения трех основных положений:

1. Над каждой проблемой, которую поднимает пациент, важно работать последовательно. Обратите внимание, как психотерапевт продолжает методично работать над первой проблемой в последующих сеансах. Хотя по ходу лечения время, уделяемое работе над первой проблемой, с каждым сеансом сокращается, работа непременно доводится до конца. Внимание психотерапевта к первой проблеме постепенно уменьшается, по мере успехов пациента врач переходит по существу на предписание домашних заданий и проверку их.

2. Работа над новыми проблемами начинается в тот момент, когда достигнут прогресс в терапии более сложных проблем.

3. В ходе лечения используются разнообразные приемы. Некоторые из них будут изложены ниже.

Хотя в реальном лечебном сеансе можно проработать все пункты плана, однако количество вопросов по одной проблеме, количество проблем на сеансе, количество сеансов, необходимых для достижения цели, будут значительно отличаться у разных пациентов и у одного и того же (223:) пациента на разных стадиях лечения.

Обратите внимание, что каждый сеанс начинается с проверки домашней работы (обычно это письменная дискуссия пациента) и обзора предыдущей дискуссии на сеансе; в обоих случаях психотерапевт выясняет, хорошо ли пациент усвоил материал дискуссии. Если пациент что-то не понял или не справился с домашним заданием, ему оказывается соответствующая помощь (см. с. 232).

Часто начинающие психотерапевты проявляют нетерпение или сердятся на тех пациентов, кто совершает ошибки. Понаблюдайте за собой, нет ли у вас таких реакций. Если вы проявляете нетерпение, поищите у себя собственные иррациональные верования, в частности, мнение о том, что пациент должен чувствовать себя лучше или, по крайней мере, должен лучше справляться с заданиями. Проверьте, не даете ли вы себе оценку в зависимости от успешности лечения пациентов. В беседах с пациентами нередко поднимаются сложные философские вопросы, в которых пациенты не очень хорошо ориентируются. Поэтому дайте разрешение себе и пациентам считать себя новичками в этой области.

Если пациент успешно выполнил домашнее задание и почувствовал снижение эмоционального напряжения во время дискуссии с врачом, подумайте о двух возможных ситуациях на данном этапе лечения:

1.У пациента сохраняются прежние эмоциональные реакции и он может использовать их как ключ для применения навыков РЭПТ. Дискуссия в данной ситуации помогает справиться с проблемой.

2. У пациента сформировались новые эмоциональные реакции. Если пациенту действительно удалось заменить старые иВ на более рациональные верования, то в ответ на А у пациента автоматически будут появляться более адекватные эмоциональные реакции. Если хорошо отработать рациональные верования, то они становятся такими же автоматическими, какими раньше были иВ.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 461 | Нарушение авторских прав