АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нитроглицерин 1 др. при болях в области сердца

Динамическое наблюдение:

12.10.04г Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Боли в области сердца несколько уменьшились. Одышка по-прежнему беспокоит, отеки на ногах сохраняются. Температура тела 37,5С Пульс 88 в мин. напряженный. А/Д 150/80 мм. рт. ст. Аускультативно изменений нет. Над легкими рассеянные мелко- и крупнопузырчатых хрипы в межлопаточной и подлопаточных областях с двух сторон. Живот мягкий, безболезненный.

Рекомендовано продолжать назначенное лечение.

14.10.04 г. Состояние больного ухудшилось. Усилились боли в области сердца. Одышка беспокоит в покое. Появился кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Отмечается общая слабость, головная боль. Отсутствие аппетита. Аускультативно над сердцем и легкими изменений нет. Живот мягкий, безболезненный, печень на 2 см. выступает из-под края реберной дуги. Отмечаются отеки на ногах.

Рекомендовано:

1 Увеличить дозу диклофенака-натрия по 2 таб. 3 раза в день.

2 Эуфилин 2,4% -2 мл. в/в в капельницу

3 Фурасемид 2 мл. в/в струйно в капельницу

4 Атенолол 100 мг по ½ таб 2 раза в день

15.10.04г. 18:35

Больной обратился к медицинской сестре, так как возникла сильная боль в области сердца. Приняв капсулу нитроглицерина, состояние несколько улучшилось, но через 20 мин. возник приступ кашля, больной стал задыхаться, резко усилилась боль в области сердца. Через несколько минут наблюдалась потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности. После проведения непрямого массажа сердца в течение 10 мин. на ЭКГ была зарегистрирована изолиния. Зафиксирована биологическая смерть.

Клинический эпикриз:

Приставка Н. О. находился на стационарном лечении с 10.10.04г. Получал медикаментозное лечение. 15.10.04г состояние резко ухудшилось, развилась острая левожелудочковая недостаточность, наступила клиническая смерть, после проведения реанимационных мероприятий восстановления сердечной деятельности не наступило. Зафиксирована биологическая смерть.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ревматизм, диффузный миокардит аритмическая форма, тяжелое течение.

Осложнение: нарушение ритма: экстрасистолия, двухсторонняя застойная пневмония.

Основная причина смерти: острая левожелудочковая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза: диффузный эндомиокардит, фибринозный перикардит, комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза (склероз и деформация клапанов), гипертрофия стенки левого предсердия. Хронический полисерозит (межплевральные и брюшные спайки).

Осложнение: Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность: расширение полости правого желудочка, застойное полнокровие печени (мускатная печень), венозное полнокровие легких, двухсторонний гидроторакс, гидроперикардиум.

Сопутствующее заболевание: Распространенный атеросклероз сосудов. Эрозивный гастрит.

Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица и видимые слизистые оболочки синюшны. Трупное окоченение верхних и нижних конечностей выражено отчетливо. Трупные пятна расположены на нижней поверхности туловища и конечностей размещены равномерно, округлой формы, сине-бордового цвета. Их размер в среднем до 5-6 см. Кости черепа на ощупь целые. При вскрытии твердая мозговая оболочка не изменена, мягкая - бледная, изменений также нет. Выделилось небольшое количество прозрачного ликвора. Масса мозга 1370гр. Сосуды основания мозга имеют обычное расположение и форму. На ощупь плотные. Внутренняя поверхность их бледная, местами бугристая. Полости среднего уха сухие. Ткань мозга на разрезе бледная, хорошо выделен рисунок серого и белого вещества. Синусы твердой мозговой оболочки свободны. Расположение внутренних органов обычное. В брюшной полости жидкость отсутствует. Висцеральная брюшина местами покрыта фибринозными наложениями, отмечаются брюшные спайки. Кишечник в спавшемся состоянии. При осмотре, состояние клетчатки переднего средостения без изменений. В плевральной полости около 300 мл прозрачной серозной жидкости. При осмотре заглоточное пространство имеет обычный вид, достаточно увлажнено. Язык бледно-красного цвета, сосочки выражены плохо, имеется равномерный белый налет на спинке языка. При осмотре зева слизистая шероховатая, цианотичная, язычок расположен по центру, дужки симметричные, отмечается гиперплазия лимфоидной ткани миндалин, склероз капсулы, расширение лакун, изъязвление эпителия (что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе). Щитовидная железа массой 20 гр., на разрезе бледно-красного цвета, мясистая. Окружающие ткани не изменены. Длина пищевода 26 см. его стенка на разрезе неутолщена, слизистая оболочка гладкая, темно-красного цвета, хорошо выражена поперечная складчатость. Задняя стенка трахеи и бронхов не изменены. Хрящи плотные, деформаций нет. Лимфатические узлы расположенные по ходу дыхательных путей без изменений. Вход в гортань обычной формы. Края надгортанника гладкие. Слизистая оболочка гортани темно-красная. Голосовые связки несколько отечны. В плевральной полости имеются спайки, реберно-диафрагмальные синусы сращены с двух сторон. Поверхность висцеральной плевры шероховатая. Правое легкое массой 400 гр., левое 390 гр. плотной консистенции, особенно в нижних отделах, без четких границ. На разрезе легкие серо-красного цвета с ржавым оттенком. С поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. В просвете левой легочной артерии, в месте разветвления определяется тромб. В перикардиальной полости содержится 100 мл прозрачной жидкости, поверхность эпикарда гладкая, блестящая. Сердце – длинна 12см ширина 13,5см, массой 380 гр. Полости правого сердца расширены, папилярные мышцы правого желудочка утолщены. Сердечная мышца на разрезе серо-красного цвета, с единичными сероватыми прослойками, межпредсердная и межжелудочная перегородки без дефектов. В полости находятся красные сгустки крови, имеются пристеночные тромботические отложения. Толщина стенки правого желудочка 1 см. Створки левого полулунного клапана дряблые, несколько утолщены, деформированные и укороченные. Створки правого атриовентрикулярного клапана также деформированы, поверхность эндокарда бугристая. Полость левого предсердия резко расширена. Поверхность эндокарда бугристая. Стенка на разрезе серо-красного цвета с сероватыми прослойками, утолщена, плотная, толщина 2см. Левое атриовентрикулярное отверстие резко сужено. Створки клапана деформированные, утолщенные, бугристые, известковой плотности, сращены между собой и покрыты бородавчатыми наложениями. Размер левого атриовентрикулярного отверстия около 0,7 см. В полости имеются красные сгустки крови. Полость левого желудочка расширена. Стенка на разрезе серо-красного цвета, уплотнена, толщина 1,8 см. Папилярые мышцы плотные. Поверхность эндокарда бугристая. Створки аортального клапана дряблые, отверстие расширено. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, бугристая. Венечные сосуды сужены их поверхность желтоватая, несколько бугристая. Стенка сосудов: почечных, мезентериальных, легочных, сонные также местами имеет желтоватые пятна, не выступающие над поверхностью. Слизистая оболочка желудка темно-красного цвета, отечна, складчатость выражена. Отмечаются поверхностные дефекты слизистой оболочки, в области малой кривизны. В полости желудка небольшое количество темной жидкости. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки темно-красного цвета, поверхностных дефектов нет. Складчатость хорошо выражена. Проходимость желчных путей сохранена. Большой дуоденальный сосочек не изменен, отчетливо выражен. Слизистая оболочка тонкого кишечника темно-красного цвета, поверхность гладкая, дефекты не обнаружены. В просвете содержится небольшое количество темной жидкости. Илеоцекальный клапан не изменен. Слизистая оболочка толстого кишечника не изменена, темно-красного цвета. В просвете дистального отдела кишечника содержится небольшое количество оформленных, коричневого цвета, каловых масс. Параректальная клетчатка не изменена. Слизистая оболочка прямой кишки темно-красного цвета, дефекты отсутствуют, геморроидальные сосуды не выражены. Желчный пузырь имеет грушевидную форму, эластичный, размер 7 см. При вскрытии выделилось небольшое количество густой, зеленого цвета желчи. Слизистая оболочка шероховатая, стенка уплотнена, ее толщина 2 см конкрементов нет. Капсула печени гладкая. Масса печени 1200г ее размеры 20•18•6 см. Поверхность мелкобугристая, на разрезе печень мускатного вида, плотной консистенции. Край печени тупой. Поджелудочная железа массой 75 гр. Размером 18•3•2 см, мелкодольчатая, на разрезе бледно-красная. Проходимость протоков сохранена, их слизистая оболочка бледная. Селезенка массой около 100 гр, размер 10•16•3см. Капсула тонкая, гладкая. На разрезе ткань органа бледно-красного цвета, плотная, рисунок фолликулов и трабекул неотчетлив. Пульпа соскоба не дает. Надпочечники одинаковые, листовидной формы, эластичны, граница между корковым и мозговым веществом выражена нечетко. Почки массой 100 гр каждая. Длинна 12 см, ширина 5 см, толщина 3см. На разрезе они резко темно-красные, граница между корковым и мозговым веществом выражена хорошо. Капсула почек тонкая, гладкая, хорошо снимается. Слизистая оболочка почечных лоханок и мочеточников бледно-розовая, гладкая. Мочевой пузырь обычной формы, небольших размеров. Слизистая оболочка гладкая, темно-красного цвета. Толщина стенки 3 см. В просвете содержится около 50 мл прозрачной мочи. Предстательная железа несколько уплотнена, имеет гладкую поверхность. Масса 20 гр ширина 5 см, длина 4 см. На разрезе ткань бледная.

Для гистологического исследования взяты митральный клапан, стенка левого предсердия, ткань печени, участок стенки аорты.

При микроскопическом исследовании миокарда в области левого предсердия обнаружены ревматические гранулемы, состоящие из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, местами многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиомиоцитов (миоциты Аничкого) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазмотических клеток, лаброцитов (тучных клеток), единичных лейкоцитов. В стенке наблюдается умеренный кардиосклероз. Кроме этого отмечаются признаки неспецифического воспаления, т. е. отек межмышечной соединительной ткани, инфильтрация клеточными элементами, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Мышечные волокна значительно гипертрофированны, ядра деформированы. Клапаны значительно склерозированы, имеются ревматические гранулемы. В печени застойное полнокровие. В стенке аорты отмечается очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных слоев липидами, липопротеидами, белками. В результате чего образуются жировые пятна и полосы. Липиды накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, кроме этого наблюдаются участки липосклероза, проявляющиеся в разрастании соединительно-тканных элементов. Последующее созревание соединительной ткани, приводит к формированию фиброзной бляшки.

Клинико-паталогоанатомический эпикриз:

Основное заболевание: ревматизм, активная фаза: диффузный эндомиокардит, фибринозный перикардит, комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза (склероз и деформация клапанов), гипертрофия стенки левого предсердия. Хронический полисерозит (межплевральные и брюшные спайки). Данные подтверждаются при макроскопическом исследовании. Полость левого предсердия резко расширена. Поверхность эндокарда бугристая. Стенка на разрезе серо-красного цвета с сероватыми прослойками, утолщена, плотная, толщина 2см. Левое атриовентрикулярное отверстие резко сужено. Створки клапана деформированные, утолщенные, бугристые, известковой плотности, сращены между собой и покрыты бородавчатыми отложениями. Размер левого атриовентрикулярного отверстия около 0,7 см. В полости имеются красные сгустки крови. Стенки сердца утолщены, отечны, полости расширены, относительная недостаточность аортального и правого полулунного клапанов. Спайки в плевральной и брюшной полостях. Данные микроскопического исследования: области левого предсердия обнаружены ревматические гранулемы, состоящие из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, местами многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиомиоцитов (миоциты Аничкого) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазмотических клеток, лаброцитов (тучных клеток), единичных лейкоцитов. В стенке наблюдается умеренный кардиосклероз.

Основная причина смерти: Ревматизм, активная фаза: диффузный эндомиокардит, фибринозный перикардит, комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза (склероз и деформация клапанов), гипертрофия стенки левого предсердия. Хронический полисерозит (межплевральные и брюшные спайки).

Непосредственная причина смерти: Тромбоз легочной артерии.

Анализируя данные истории болезни можно сделать вывод, что первоначально был поставлен не правильный клинический диагноз, в результате это повлекло за собой неправильное направление диагностических мероприятий (узкая интерпретация данных дополнительных исследований, отсутствие других исследований, которые позволили бы поставить правильный диагноз). В результате неправильной постановки диагноза было проведено неадекватное лечение (отсутствие этиотропной терапии). Кроме этого отсутствовали исследования на предмет наличия патологии других органов. Допущенные ошибки привели к ухудшению состояния больного и в конечном счете к смертельному исходу.

В данном случае имеет место расхождение диагноза по всем пунктам: r1,2,3

Национальный медицинский университет

им. А. А. Богомольца

Преподаватель: проф. Диброва В. А.

Протокол

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 257 | Нарушение авторских прав