АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. Беременность и пороки сердца.

1-е Место – учитывая самую высокую материнскую летальность.(до 5-6 %).

Особенности изменений происходящих в ССС во время беременности.

1. min объём сердца увеличивается с 13 нед., max – к 26-29 нед.(на 20-80% превышая исходные показатели),на 30 нед. увеличивается min – объем преднагрузки и к 38-40

нед. возвращается к исходному уровню.

2. Центральный объём крови увеличивается от начала беременности на 30-50%, дос-

тигает max к 35-36 нед.и уменьшается к родам, возвращается к исходному уровню

спустя 2 нед. после родов.

3. Общий объём жидкости в организме беременной увеличивается от начала беремен-ности к сроку родов превышает этот показатель у небеременных на 20-40%.

4. Объём экстрацеллюлярной жидкости увеличивается на приблизительно на 6,5 л.,

повышая давление в малом круге, вследствие чего развивается физиологическая гипо-

волемия.

5. Повышается содержание биологически актв. в-в (прост.Е1,Е2,АКТГ,глюкокорти-

коидов) а также эстрогенов и прогестерона, это влияет на функцию сердца и лёгких. У 30% беременных и даже меньше наблюдается не значительные приходящие физиологические отклонения это больше и чаще связано с горизонтальным положением сердца с 35-36 нед. беременности.

Иногда нарушается возбудимость и проводимость сердечной мышцы – это встречается очень редко.

В результате чего возникают эктопические аритмии, после родов, как правило восста-навливается нормальный синусовый ритм.

Появлению в лёгкий мелкопузырчатых хрипов обусловлено высоким стоянием диаф- рагмы (изчезают при изменении положения тела), изменения на ЭКГ незначительные,

временные и не отражают тяжелые нарушения гемодинамики и работы сердца.

В организме беременной дальше происходят изменения Адаптивного характера облегчающие работу сердца:

1) Снижение вязкости крови

2) Уменьшение периферического сопротивления

3) Изменяется роль плаценты в системе кровообращения, из шунтообразного механиз-ма оно превращается в своеобразное депо крови, что также снижает пост. нагрузку на сердце.

В системе дыхания в за счёт влияния половых гормонов развивается

гормонально-обусловленная гипервентиляция.

Беременность во многих случаях ухудшает течение созаболеваний. В свою очередь последние нередко осложняют течение беременности (угрожающий аборт, преждевре- менные роды, П.Т.Б.),также не благоприятно их сочетание(в плане влияния) на разви-тие плода (гипотрофия, функц. незрелость, в/у гипоксия, антенатальная гибель).При беременности важно не только поставить диагноз, но и дать оценку состояния компен-сации кровообращения и степени адекватности ревматического процесса. В дальней-шем, говоря о пороке сердца в сочетании с беременностью, необходимо оценивать степени нарушения кровообращения по Лангу-Стражеско-Василенко.

I – степень: Скрытая недостаточность кровообращения (одышка только при нагрузке).

II – степень:

А – Начальный период - одышка резко выражена застой в малом круге кровообращения.

В – Конечный период - в сочетании с застоем в большом круге кровообращения, одышка резко выражена.

III – степень: Дистрофический период недостаточности кровообращения – необратимые изменения во внутренних органах.

Установление степени активности ревматического процесса (Р) затруднена, т.к. выра- батываемые во время беременности кортикостероидные гормоны по видимому не ведут к уменьшению частоты обострения (Р), но в значительной степени меняют клиническую картину и усложняют динамику.

Клиника (Ракт.) – общая слабость, утомляемость, одышка,сердцебиение, боли в области сердца, иррадиирующие в руку или лопатку, повышение t, ускорение работы сердца 90-100 уд/мин.

Лабораторные данные (Ракт.) – Увеличение СОЭ (35-50мм/ч), Снижение Hb,

Появление CRP, АСЛ - 0 > 1: 250, ACГ > 1: 550, ACK > 1: 313. DAP – в I-й половине беременности до 0,23 ед., во II-й > 0,25 ед., Фибриноген повышается до 3,8-4,9 г/л.

Инструментальные методы диагностики (Ракт.) – ЭКГ: замедление А-В проводимости,

изменение электрической систолы, повышение амплитуды зубца Т.

Обострение (Р) – чаще всего происходит в сроки до 12-14 нед, 28-32 нед., и на 5-6 день послеродового периода. Такое течение (Р) во время беременности связывают с колеба-нием выделения кортикостероидных гормонов.

Ревматические пороки сердца выявляются у 1,5-5,0 % беременных.

Летальные исходы наблюдаются в 0,5-4,0 %.

I. Среди клапанных клапанных пороков преобладает НМК (40-45 %).

II. Сочетанный М порок (23-47 %).

III. Стеноз левого венозного отверстия (9-15 %).

IV. Пороки аорты и трёхстворчатого клапана.

Итак:

Для прогноза беременности большое значение имеет:

1) Характер поражения сердца

2) Степень компенсации кровообращения

3) Степень активности (Р) процесса

4) Возраст беременной (плохо > 35)

5) Наличие сопутствующих заболеваний (туберкулёз, хр. нефрит, тиреотоксикоз, анемия, ожирение, присоединение о. инфекции, ПТБ(позд. токсикозы бер-х)).

Коротко по формам пороков:

I. Недостаточность митрального клапана при умеренно выраженной недостаточности МК с синусовым ритмом.

При исключении (Ракт.) можно разрешить беременность и самостоятельные роды.

При присоединении признаков недостаточности кровообращения – беременность противопоказана.

Выраженная недостаточность МК из-за опасности развития левожелудочковой недостаточности делает недопустимость пролонгированной беременности.

Беременность должна быть прервана независимо от сроков.

II. Митральный стеноз (МС). Учитывая степень сужения левого А-В отверстия, решение вопроса о пролонгированной беременности решается с учётом классификации митрального стеноза по Бакулеву, Дамир.

1-я стадия – Полная компенсация кровообращения.

Жалоб нет, одышка даже после физической нагрузки.

2-я стадия – Относительная недостаточность кровообращения

После физической нагрузки возникают симптомы, нарушение в малом круге кровообращения.(одышка).

Жалобы на одышку в покое, одышки нет.

3-я стадия – Начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.

Явления застоя в лёгких, повышение В.Д., увеличение печени, нет отёков, нет мерца-тельной аритмии.

4-я стадия – Конечная стадия.

Выраженная недостаточность кровообращения, выражены явления застоя в большом и малом круге кровообращения, повышение В.Д., печень увеличена, плотная, возможен

асцит и периферические отёки, резкое увеличение сердца, мерцательная аритмия.

На ЭКГ – значительные диффузные изменения миокарда.

5-я стадия – Соответствует дистрофической стадии недостаточности кровообращения

Сердце резко увеличено, одышка в покое, печень больших размеров, асцит, периферии-ческие отёки, поражение других органов. Терапия – без эффекта.

Пользуясь этой классификацией следует считать:

При 1-й стадии возможна беременность и роды.

При 2-й стадии - строгий контроль, проведение кард. терапии. Беременность и роды с

выключением потуг. Показания к К.С..

При 3-й стадии – Беременность сопряжена с риском для жизни:

а) Прерывание беременности

б) Комиссуротомия

в) Следующая беременность через 1-2 года.

При IV и V стадии – Беременность противопоказана.

III. Аортальный порок (А.Н. и А.С.) Наиболее неблагоприятна в сочетании с беремен-ностью (А.Н.).

1) У этих больных как правило, рано присоединяются тяжёлые формы ПТБ.

2) Неблагоприятно сочетание (АН) и септического эндокардита – немедленное прерывание беременности.

3) Скрытая форма (АС) – беременность возможна.

4) При (АС) с приступами стенокардии, головокружении - беременность запрещается. (возможно развитие о.коронарной недостаточности и внезапной смертности беременной).

IV. Недостаточность 3-х створчатого клапана.

Редко встречается в изолированном виде. Прогноз неблагоприятный – беременность недопустима.

V. Врождённые пороки.

Число таких больных по Василенко 1,5-5 %. Наиболее частые пороки:

1) Незаращение артериального протока.

2) Дефекты перегородок.

3) Коарктация аорты.

4) Сужение легочной артерии.

Беременность возможна при ацианотичных (белых) пороках и без лёгочной гипертонии.

Определённую опасность представляет такое сочетание как подострый бактериальный эндокардит, наиболее часто развивающийся при незаращении артериального протока.

Беременность при пороках сердца ацианотичного типа (тетрадо Фалло, комплекс Эйзен-менгера, синдром Эбштейна) – противопоказана.

VI. Оперированное сердце.

Хирургическая коррекция приводит к нормализации гемодинамики, что делает возмож-ным нормальное течение беременности и родов. Однако беременность допустима не ранее чем через 1-2 года после операции на сердце. Перед тем как разрешить беремен-ность важно исключить так называемые болезни оперативного сердца:

- травматическая недостаточность М.К.

- септический эндокардит и рецидив М.С.

- возвратный ревмокардит.

У женщин перенесших хирургическую коррекцию порока сердца – вопрос о сохранении беременности должен решаться с учётом:

- возраста больной

- тяжести аномалии сердца

- степени хирургической коррекции и тяжести повторных изменений в лёгочных сосудах

Во время беременности и родов можно выделить VI критических периодов в зави-симости от взаимно-неблагоприятного влияния на ССС.

I. От начала до 16 нед. - (Ракт.) + ПТБ.

II. 26-32-34 нед. - наиболее гемодинамичные нагрузки, увел. min об., ЦВД,умен. вязкость, умен. периферическое сопротивление.

III. 35-36 нед. до начала родов. - высокое стояние диафрагмы, увеличение массы тела, синдром н.п.в., присоединяются ПТБ.

IV. От начала родов до рождения плода – возрастают гемодинамичные нагрузки, повыш.

АД, повыш. ВД. Неблагоприятно: длительные роды и родовая боль.

V. Ранний п/родовый период(24ч) – наступает перераспределение крови, возникают коллапсы, септические послеродовые заболевания.

VI. Поздний п/родовый период – (Ракт) + постгемморагическая анемия + септические п/родовые заболевания.

Чаще выделяют II периода.

I. 24-32 нед.

II. Роды и 1-е сутки после родов.

Ведение беременности:

Сроки обязательной госпитализации беременных с пороками сердца:

1) До 12 нед.

2) 24-32 нед.

3) 36-37 нед.

Особенности ведения послеродового периода:

1) Продолжение кардиотерапии

2) Привентивная противоревматическая терапия

3) Постельный режим 12-14 дней

4) Сокращение лактации при компенсации кровообращения

5) Выключение лактации при активации (Р) и нарушении сердечной деятельности.

6) Выписка на 21 день при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Показания к К.С.

1) Сочетание порока с акушерской патологией: Уз. таз, Попер. положение, Предл. плаценты.

2) Возвратный ревмокардит.

3) Подострый септический эндокардит.

4) Декомпенсированные пороки при отсутствии эффекта от терапии.

Противопоказания к беременности.

1) (Ракт.)

2) С момента обострения (Р) < 1 года.

3) Нарушение кровообращения IIA степени

4) Аортальный стеноз со стенокардией

5) Аортальная недостаточность с низким АД (ДД) головокружения и обмороки

6) Мерцательная аритмия

7) Декомпенсация при любой форме порока

Профилактика (Р).

1) Санация очагов инфекции

2) Аспирин 2,0 в/сут

3) Амидопирин до 1,5 г

4) Бициллинопрофилактика 100000 г 1р/6нед. X 4-5 л.

Кардиотерапия:

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав