АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Заболевание начинается, как правило, остро, после погрешностей в диете, обильного приема пищи и алкоголя

Заболевание начинается, как правило, остро, после погрешностей в диете, обильного приема пищи и алкоголя. В клинической картине острого панкреатита присутствуют и могут превалировать различ-ные синдромы: болевой, диспепсический, гемодинамических расстройств, дыхательной недостаточности, печеночно – почечной недостаточности, энцефалопатии.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ является основным признаком и встречается у всех больных с острым панкреатитом. Среди механизмов, обусловливающих жестокий болевой синдром, выделяют остро возникающую гипертензию в протоках поджелудочной железы, сдавление нервных элементов чревного ствола за счет увеличения объема железы, а также ишемию органа и окружающих тканей.

Характерной является локализация болей в эпигастральной области и опоясывающий их характер. Типичной считается иррадиа-ция болей в левую реберную дугу и левый реберно – позвоночный угол. Помимо этого боли могут иррадиировать в левое плече, в левую половину живота, за грудину, между лопаток, шею, правую половину грудной клетки и другие области. Подобное разнообразие распространения болей нередко служит источником диагностичес-ких ошибок.

В зависимости от характера процесса в поджелудочной железе и объема лечебных мероприятий, острые боли могут держаться несколько суток, сменяясь умеренными тупыми болями. Для облегчения болей большинство пациентов принимают вынужденное положение: согнутое кпереди положение туловища с приведенными коленями, колено – локтевое положение. Некоторые больные мечут-ся в постели, другие стараются сохранить полную неподвижность.

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - проявляется рвотой (у 85 – 100 %). Первоначально рвотные массы содержат пищу, последующие порции – желчь, слизь, водяной секрет. Неукротимая рвота не облегчает болей, усиливается при попытке принять воду при каждом глотке. Причиной обильной рвоты является рефлекторный спазм и остро развивающийся парез желудка и 12 – ти перстной кишки. Объем потерянной жидкости может составлять 6 – 10 литров в сут-ки, обуславливая стремительное нарушение кислотно – щелочного и электролитного баланса. Наступает обезвоживание организма с характерными клиническими симптомами (сухость кожи, заострение черт лица, тетанические судороги). Количество эпизодов и продолжительность рвоты свидетельствуют о тяжести острого панкреатита.

Более чем у половины больных развивается метеоризм, особенно выраженный при геморрагическом панкреонекрозе. В 80% наблюдений отмечаются запоры. В редких случаях может быть жидкий стул с примесью крови, также указывающий на геморраги-ческую форму деструктивного панкреатита.

ПЕРИТОНИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: выявляется у 70 – 95% больных и выражается в напряжении брюшной стенки, а также болезненности при пальпации.

Это обусловлено накоплением в брюшной полости асептического эксудата с высокой ферментной активностью, что, в свою очередь, является одним из важных источников синдрома эндогенной интоксикации. В более поздние сроки (3 – 7 суток) при сохраняющемся парезе кишечника происходит инфицирование содержимого брюшной полости энтерогенным путем, что в значительной степени повышает токсичность.

Возможно инфицирование брюшной полости при развитии гнойно – некротический осложнений (14 – 30 сутки заболевания), когда в эксудате обнаруживается рост ассоциация аэробной и анаэробной микрофлоры. Именно в этой группе отмечается максимальная токсичность эксудата и наиболее выраженные признаки эндогенной интоксикации.

СИНДРОМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: проявляется тахикардией, изменением артериального и центрального венозного давления, нарушением периферического кровотока. Последние выявляются у 40% больных (цианотичные пятна на коже живота, акроцианоз, бледность кожных покровов и др.), причем, вдвое чаще при геморрагическом панкреонекрозе, чем при жировом. Стойкие нарушения микроциркуляции, неподдающиеся медика-ментозной терапии, являются неблагоприятным прогностическим фактором. Уже в первые сутки острого панкреатита отмечаются изменения на ЭКГ в виде изменений ритма, ишемии миокарда, нарушений проводимости, перегрузки правых отделов сердца. Сочетание указанных симптомов у пациентов с острым панкреатитом свидетельствует о прогрессировании заболевания и об обширности некротических изменений в поджелудочной железе.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: развивается вследствие нарушения экскурсии диафрагмы в результате пареза кишечника. Помимо этого, нарушение газообмена связано с отеком легочной ткани, пневмонией, ателектазами, выпотом в плевральной полости, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

СИНДРОМ ПОЧЕЧНО – ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОС-ТИ: развивается с первых дней острого панкреатита, проявляется желтухой различной интенсивности, повышением уровня цитолитических ферментов и нарушением синтеза прокоагулянтов. Желтуха характеризует функциональные нарушения печеночной клетки, а также затруднение оттока желчи в 12 – ти перстную кишку. При панкреонекрозе желтуха отмечается в 30 – 45% случаев, причем вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом.

Из факторов свертывания крови в наибольшей степени страдает синтез фибриногена.

ПАНКРЕАТОГЕННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: различные психические нарушения были обнаружены у 47% больных.

По характеру психических расстройств можно выделить три стадии:

1. легкая – эйфория, тревога, негативизм (28%);

2. средняя – психомоторной возбуждение, галлюцинации (56%);

3. тяжелая – резкое угнетение психики с наступлением коматозного состояния (16%).

Причиной мозговых расстройств является отек мозга (88%), значительно реже – тромбоз сосудов мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцесс мозга, инфаркт головного мозга с размягчением ткани.

ДИАГНОСТИКА

1. Данные анамнеза и жалобы больного.

2. Клиническая картина острого панкреатита.

3. Лабораторная диагностика:

А) a – амилаза крови;

Б) эластаза и трансаминаза (в N не определяются);

В) о/а крови (для панкреатита характерно – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, анэозинофилия);

Г) сахар крови;

Д) фибриноген

4. R – логическая диагностика:

А) R – скопия грудной клетки (ограничение подвижности левого купола диафрагмы, жидкость в плевральных синусах, как правило слева)

Б) R- скопия брюшной полости (пневматоз поперечно – ободочной и тонкой кишки, на фоне раздутого кишечника выявляется нежный контур левого m. рsoas – характерный признак панкреонекроза)

В) R – контрастное исследование желудка и 12 – ти перстной кишки (нарушение эвакуации, дилятация 12 – ти перстной кишки, уровень жидкости в проекции 12 – ти перстной кишки, симптом “дежурной петли “, увеличение расстояния между желудком и поперечно – ободочной кишкой, затемнение верхней половины брюшной полости, смещение желудка, содержащего газ, кпереди).

5. Лапароскопия.

6. УЗИ.

7. Компьютерная томография.

8. Ангиография.

9. Гастродуоденоскопия.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 268 | Нарушение авторских прав