АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА У БЕРЕМЕННЫХ

При предполагаемой или установленной ТЭЛА с наличием шока или гипотензии необходима немедленная гемодинамическая и дыхательная поддержка. Острая ПЖ-недостаточность с низким системным выбросом ведет к смерти больных.

Больные с массивной и субмассивной ТЭЛА должны быть госпитализированы в отделение (палату) интенсивной терапии.

У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др.) и введение плазмозаменителей.

1. Использование кровезаменителей является необходимым условием при шоке или гипотензии. Довольно быстрое (» 20 мл/мин) внутривенное введение, как правило, Ј 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др.) может увеличить сердечный индекс с 1,6 до 2,0 л/мин/м2, преимущественно у больных с нормальным давлением. Однако агрессивная нагрузка объемом при ТЭЛА может ухудшить ПЖ-функцию вследствие увеличения преднагрузки и усугубить гемодинамические расстройства, поэтому введение жидкости больным с ТЭЛА необходимо под контролем сердечного индекса (СИ).

2. Инотропная поддержка также необходима при тяжелой ТЭЛА. При этом ESC (2008) считает возможным использование следующих препаратов:

— добутамин и допамин — основные препараты, использующиеся для инотропной поддержки при ТЭЛА. Повышают сердечный выброс и улучшают транспорт О2 и оксигенацию тканей при устойчивом артериальном РаО2. Показаны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией. Могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании 1: 1 в/в капельно.

Использование добутамина/допамина может обсуждаться при низком СИ и нормальном АД. Однако повышение СИ выше физиологической нормы может усиливать вентиляционно-перфузионные несоответствия при дальнейшем перераспределении кровотока для подвергшихся обструкции (частично) и необструктированных сосудов.

Добутамин — в/в инфузия 5–20 мкг/кг/мин, допамин — в/в инфузия 5–30 мкг/кг/мин;

— норадреналин — используется ограниченно у гипотензивных больных. Улучшает функцию ПЖ через прямой положительный инотропный эффект, коронарную перфузию ПЖ через стимуляцию периферических сосудистых a-адренорецепторов и повышение системного АД. Введение норадреналина (2– 30 мкг/мин в/в капельно) показано только при массивной ТЭЛА со значительным снижением АД (систолическое АД < 70 мм рт.ст.);

— адреналин — соединяет положительные свойства норадреналина и добутамина при отсутствии системной вазодилатации. У больных с ТЭЛА может давать положительный эффект;

— изопротеринол — кроме инотропного действия индуцирует легочную вазодилатацию, но этот положительный эффект часто нивелируется периферической вазодилатацией.

3. Вазодилататоры — снижают давление в ЛА и легочную сосудистую резистентность. Однако при развитии острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, дилатация ПЖ по данным ЭхоКГ и др.) применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т.д.) и диуретиков противопоказано, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии.

Преодолеть это ограничение позволяет ингаляционное введение. Есть некоторые данные об эффективности аэрозольного введения простациклина в лечении легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА. Ингаляции оксида азота улучшают гемодинамику и обмен газов у больных с ТЭЛА.

Использование левосимендана (симдакс) при беременности противопоказано.

Повышается интерес к использованию антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 при ТЭЛА, ослабляющих выраженность легочной гипертензии при ТЭЛА. Использование силденафила уменьшает повышение давления в ЛА. Однако в Украине на сегодняшний день зарегистрирована только пероральная форма препарата, хорошо зарекомендовавшая себя при хронической легочной гипертензии, но не позволяющая эффективно использовать препарат при шоке.

4. Коррекция гипоксемии и гипокапнии часто требуется у больных с ТЭЛА, хотя в большинстве случаев эти изменения средней тяжести. Гипоксемия обычно устраняется назальным введением кислорода и редко ИВЛ. Потребление кислорода должно быть минимизировано мероприятиями, снижающими лихорадку и ажитацию, и ИВЛ при повышенной ЧДД. При проведении ИВЛ необходимо ограничивать ее побочный гемодинамический эффект. В частности, положительное интраторакальное давление, индуцированное ИВЛ, может уменьшать венозный возврат и ухудшать ПЖ-недостаточность у больных с массивной ТЭЛА. Поэтому может быть применено положительное давление на выдохе (end-expiratory). Низкий дыхательный объем (» 6 мл/кг веса) может быть использован для достижения на вдохе (end-inspiratory) плато давления ниже 30 см Н2О.

5. Обезболивание — адекватная анальгетическая терапия (с использованием фентанила, морфина, промедола) устраняет/предупреждает развитие рефлекторного болевого шока, уменьшает страх и возбуждение, улучшает адаптацию больного к гипоксии.

6. Антикоагулянтная терапия (АКТ) играет главную роль в ведении больных с ТЭЛА с 1960 г., когда D.W. Barrit и S.C. Jordan доказали необходимость использования АКТ в профилактике смерти и повторных случаев.

Лечение ТЭЛА при беременности основано на использовании нефракционированного гепарина, который может назначаться в течение всей беременности.

НМГ практически не проходит через плаценту и находится в грудном молоке в незначительных количествах, однако по нему так же, как и по фондапаринуксу, нет достаточных данных о безопасности применения при беременности, поэтому ESC (2008) их не рекомендует.

Режим назначения в/в гепарина основан на величине АЧТВ, которое должно быть определено через 4–6 ч после начального болюсного введения и затем через 3 ч после каждого изменения дозы или ежедневно после достижения целевой дозы. Как правило, в/в введение гепарина начинается с болюсного введения 80 Ед/кг, с дальнейшей инфузией 18 Ед/кг/ч, с изменением режима введения в зависимости от АЧТВ (табл. 5).

Парентеральная АКТ назначается на 10–14 дней. Целевым уровнем антикоагуляции является достижение уровня международного нормализационного отношения (МНО; INR) в диапазоне 2,0–3,0.

Эпидуральная анестезия при родах может быть использована после прекращения введения гепарина через 12 ч. Лечение гепарином возобновляется через 12–24 ч после удаления эпидурального катетера.

7. Тромболитическая терапия — быстро рассасывает тромболитическую обструкцию и оказывает положительный эффект на параметры гемодинамики. В 80 % увеличивается сердечный индекс и в 40 % снижается давление в ЛА через 72 часа после проведения лечения стрептокиназой.

Утвержденные ESC (2008) тромболитические режимы при ТЭЛА: стрептокиназа (стрептаза, эберкиназа) — 250 000 МЕ как нагрузочная доза в течение 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч — 12–24 ч. Ускоренный режим — 1,5 млн МЕ за 2 ч.

Тромболитическая терапия у беременных назначается только при массивной ТЭЛА (высокий риск, табл. 1). Важным условием для проведения тромболизиса у беременных является КТ-подтверждение ТЭЛА.

Среди известных тромболитиков данные при беременности имеются пока только по стрептокиназе. Она не проходит через плаценту, и риск для плода минимален. Однако у 8 % беременных возникают кровотечения, обычно из генитального тракта.

В целом 92 % больных ТЭЛА классифицируются как нуждающиеся в тромболизисе в первые 36 ч. Большая польза отмечается до 48 часов, далее эффективность быстро снижается, но тромболизис может быть проведен у больных с ТЭЛА в течение 6–14 дней. Проведение тромболизиса через неделю после эпизода приводит к улучшению, но различия в эффективности с гепарином оказываются несущественными. При проведении тромболизиса необходимо учитывать противопоказания.

Противопоказания к фибринолитической терапии у беременных:

1. Геморрагический (или неизвестного происхождения) инсульт в анамнезе.

2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.

3. Недавняя большая травма/хирургия/повреждение головы (3 нед.).

4. ЖКТ-кровотечения в течение 1 мес.

5. Другие известные кровотечения.

При возникновении ТЭЛА во время родов предпочтительна хирургическая тромбэктомия, и только если она невозможна, то проводится тромболизис с использованием стрептокиназы.

8. Хирургическая легочная эмболэктомия полезна у больных с абсолютными противопоказаниями к тромболизису или в случае его неэффективности. Несмотря на высокую эффективность тромболитической терапии, важно отметить, что 30–40 % больных с ТЭЛА имеют относительные противопоказания, а у 20 % развиваются различные кровотечения, причем у 3 % внутримозговые.

9. Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация выполняются при наличии проксимальных тромбов ЛА как альтернатива хирургическому лечению. Операция проводится только на крупных сосудах (главный и долевые), а не на сегментарных легочных артериях.

10. Относительно компрессионных повязок нет достоверных данных при ТЭЛА, но при ГВТ ношение эластических чулок уменьшает число новых случаев ТЭЛА с достоверными различиями после 2 лет. При постановке диагноза ГВТ ношение эластических чулок в течение 1 года уменьшает число повторных случаев проксимального ГВТ.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав