АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Долговременная АКТ больных с ТЭЛА предназначена для предупреждения фатальных и нефатальных повторных случаев ВТЭ.

Длительность профилактики ТЭЛА зависит от ее риска (табл. 1). При умеренном (промежуточном) риске тромбопрофилактика продолжается 6–8 нед., при высоком риске (особенно при ТЭЛА в анамнезе) — 3 месяца.

Как средство долговременной АКТ у беременных используют гепарин. Дозирование гепарина в соответствии с рекомендациями МЗ Украины (приказ № 329 от 15.06.2007) для профилактики ВТЭ: умеренный риск — 5000 ЕД 2 р/сут п/к; высокий риск — 5000 ЕД 3 р/сут п/к.

Резкая отмена АКТ приводит к увеличению риска ВТЭ. При увеличении АЧТВ в 2 раза, появлении геморрагий и тромбоцитопении доза антикоагулянта уменьшается либо увеличивается интервал между введениями (на 2 ч).

Варфарин проходит через плаценту и ассоциируется с эмбриопатиями в I триместре. Является антикоагулянтом выбора при беременности у женщин с протезами клапанов во время II и III триместров беременности до 36 недель гестации в дозе менее 5 мг/сут. (EAC, 2007). Однако следует взвешенно подходить к его назначению, учитывая наличие некоторых работ, указывающих на развитие внутриутробных кровотечений и аномалий ЦНС у плода.

После родов, сопровождавшихся ТЭЛА, или при наличии ГВТ АКТ назначается не менее 3 мес. и гепарин может заменяться на антагонисты витамина К (варфарин). Варфарин в незначительных количествах проникает в грудное молоко и не вызывает кровотечений у грудных детей, однако рекомендуется воздержаться от кормления в первые 3 дня от начала лечения.

Целевым уровнем АКТ является достижение уровня международного нормализационного отношения (МНО; INR)» 2,5 (2,0–3,0). Статистически достоверное уменьшение числа рецидивов ТЭЛА отмечается через 4–6 недель лечения, поэтому длительность лечения не может быть менее 4–9 нед. Прекращение лечения ведет к возврату риска ТЭЛА. Отрицательное определение D-димера через 1 мес. после прекращения лечения варфарином свидетельствует о сохранении и положительном эффекте лечения.

Варфаринат натрия (варфарин) — табл. по 1,0; 2,5; 3,0; 5,0 мг внутрь 1 р/сут.

Следует помнить об усилении действия варфарина в сочетании с другими препаратами, и в частности с нестероидными противовоспалительными, антибактериальными, этиловым спиртом и др. Неудобство для больных составляет регулярное определение МНО. При проведении долговременной АКТ возрастает риск кровотечений.

В настоящее время идут исследования по перспективным антикоагулянтам, пероральным ингибиторам фактора Ха (ривароксабан и апиксабан).

Кроме назначения антикоагулянтов возможно использование механических методов профилактики ВТЭ, в частности компрессионных чулок. Важным методом профилактики ВТЭ является ранняя мобилизация больных после операций.

Венозные фильтры. Установка в нижнюю полую вену фильтра как метод профилактики ТЭЛА была впервые предложенна Trousseau в 1868 году. Но венозные фильтры стали доступны лишь после 1960 года, когда стала возможна чрескожная техника их установки. Обычно фильтры располагаются в инфраренальной части нижней полой вены (кава-фильтры).

Кава-фильтры подразделяются на временные (на период родов, операции, курса тромболитиков) и постоянные (при венозном тромбозе с опасностью отрыва тромбов). Оторвавшийся тромб в этом случае не попадает в сердце, а задерживается фильтром. В Украине наиболее часто используются кава-фильтры «Осот».

Венозные фильтры особенно рекомендуются:

— при абсолютных противопоказаниях к длительной АКТ и высоком риске повторной ВТЭ;

— установленном проксимальном ГВТ;

— планируемой операции с высоким риском кровотечения;

— повторных ВТЭ, несмотря на проводимую антикоагуляцию.

Венозные фильтры у беременных устанавливаются по общим показаниям.

Постоянные фильтры способствуют пожизненной профилактике ТЭЛА, однако они ассоциируются с осложнениями, включающими возвратный ГВТ и развитие посттромботического синдрома. Возможные осложнения:

— ранние — вставочный тромбоз — 10 % больных;

— поздние — возвратный ГВТ — 20 %, посттромботический синдром — 40 %.

В целом окклюзия нижней полой вены (полная или частичная) развивается у 22 % больных в течение 5 лет, у 33 % — в течение 9 лет, в зависимости от использования и длительности АКТ.

Рутинная установка фильтров больным с ТЭЛА не рекомендуется.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 292 | Нарушение авторских прав