Нервно-психический статус
Больная контактна, эмоционально устойчива, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Проявляет интерес к окружающему миру событию, память не снижена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Мышление обычного темпа. Физиологические рефлексы сохранены, патологических рефлексов не выявлено. Тактильно, болевая, температурная чувствительность сохранена. Зрачки правильной формы, симметричные. Реакция на свет зрачков живая, симметричная. В позе Ромберга устойчива.
Состояние органов чувств соответствует возрасту.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:. Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II ст, эрозивный (Rh-стадия II), ФК II ст. Вторичный остеопороз.
Фоновое заболевание: Экзогенное ожирение I ст.
Сопутствующие заболевания Артериальная гипертензия IIст риск III. Варикозная болезнь.
План обследования больного
1. ОАК
2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, С –реактивный белок, проба Фильчагина - Грейлинга)
3. Циркулирующий иммунный комплекс, LE-клетки.
4. Исследован ие синовиальной жидкости
5. Ревматоидный фактор (определяется с помощью реакции Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой пробы) В- и Т- лимфоциты, субпопуляция Т-лимфоцитов
6. ОАМ (проба Зимницкого, Суточная протеинурия)
7. ЭКГ
8. Холтеровское мониторирование
9. ЭхоКГ
10. УЗИ почек и органов брюшной полости
11. Рентгенография легких
12. Спирография
13. Рентгенография всех суставов
14. УЗИ, МРТ суставов
15. Подсчет DAS-28 для определения активности процесса.
Лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК: (7.02.12)
эритроциты4,46*10 /л
СОЭ 32мм/ч
гемоглобин131г/л
цветной показатель0,88
лейкоциты5,3*10 /л
Палочкоядерные.3%
Сегментоядерные.86%
Моноциты4%
Эозинофилы0,5%
Тромбоциты 400*10 /л
Заключение: ускоренная СОЭ.
ОАМ: (7.02.12)
Цвет светло-желтая
плотность1014
клетки эпителия0-1 в п/з
лейкоциты0-1 в п/з
эритроциты отсутствуют
реакция слабокислая
белок отсутствуют
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: (7.02.12)
Глюкоза 5,6 ммоль/л
Общий белок 79г/л
Альбумины 47%
Глобулины 35%
Фибриноген 15,000мг/л
Мочевина 4,56
Общий билирубин 13,9
АлАТ 27,4 ЕД
АсАт 25,6 ЕД
Креатинин 75,0 ммоль/л
Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.
Иммунологическое исследование: (9.02.12)
Ревматоидный Фактор – слабоположительный (++)
С - реактивный белок – слабоположительный (++)
Рентгенологическое исследование: (10.02.12)
На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие.
Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 271 | Нарушение авторских прав
|