АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дефицит плазменных прокоагулянтов

Проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и развитием гипокоагуляции. В настоящее время в плазме крови обнаружены следующие факторы свертывания крови, синтезируемые различными клетками, тканями и органами, особенно в печени и эндотелиоцитах (табл. 26-1). Дефицит плазменных прокоагулянтов наблюдается как при наследственных, так и приобретенных нарушениях их биосинтеза или усиленном их потреблении (избыточном их использовании в ходе процесса коагуляции, действие антител), а также при увеличении скорости их распада.

Наследственная гипокоагуляция возникает у пациентов с дефицитом практически всех факторов свертывания. Наследственный дефицит плазменных прокоагулянтов встречается довольно редко и не всегда проявляется клинически. Это объясняется тем, что в крови здорового человека имеется значительный избыток каждого фактора. Так, для нормального гемостаза требуется только около 30-40 % имеющегося в крови протромбина, 5-10 % проконвертина, 25-50 % фибриногена и т.д.

Наследственный дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет преимущественно к замедлению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы, дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина. Наследственные коагулопатии в 90% случаев связаны с дефицитом в плазме факторов VIII и IX (гемофилия А и В) и фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда).

Гемофилия А отмечается в популяции у одного на 10 000 - 100 000 мужчин. У некоторых членов семей больных гемофилией А в настоящее время удалось выявить аномальный аллель при наследовании фрагментов

Таблица 26-1

RFLP S, связанных с геном фактора VIII в 10 хромосоме. Этот ген часто мутирует, чем и объясняется появление новых “больных семей”. Локус, ответственный за синтез ф.VIII, примыкает к локусам дальтонизма и фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Развитие отсроченного кровотечения у больных гемофилией А отмечается только при дефиците ф.VIII более 75%. Транспорт ф.VIII осуществляется плазменной частью ф.W. Поэтому у больных гемофилией А имеет место компенсаторное повышение уровня ф.W в плазме, что облегчает доставку ф.VIII в матрицу протромбиназного комплекса. У больных с гемофилией А (легкая и средняя степень тяжести - концентрация ф.VIII выше 5%) в ответ на повреждение сосудистой стенки значительно увеличивается высвобождение ф.VIII и ф.W из эндотелия, особенно после назначения препаратов вазопрессина. Во время оперативных вмешательств значительное высвобождение ф. III у этих больных в сочетании с предоперационной подготовкой (переливание криопреципитата, плазмы крови) в определенной степени предупреждают тяжелую кровопотерю

У женщин - кондукторов гемофилии А дефицит ф.VIII составляет примерно 50% от нормального уровня его в плазме здоровых лиц. Клинически такой дефицит данного фактора может проявиться только при операциях, сопрвождающихся выраженными кровопотерями, в том числе при родах.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, наследуемом по рецессивному, сцепленному с X-хромосомой пути. Частота встречаемости составляет 1:100 000- 1:700 000. Клиника гемофилии В неотличима от гемофилии А. Примерно у 1% больных гемофилией В в плазме также обнаруживаются антитела-ингибиторы ф.IX

Одним из проявлений наследственного нарушения синтеза плазменных прокоагулянтов является образование аномальных факторов свертывания крови, таких как ф.VIII (гемофилия А), ф. IX (гемофилия В), а также факторов 1,11, Х и Х111. По своим иммунным свойствам они подобны нормальным факторам, но функционально неактивны.

Дефицит ф.XIII относится к редким заболеваниям с неполнорецессивным типом наследования, проявляется нарушением образования перекрестных связей фибрина. Быстрый лизис неполноценной фибриновой выстилки у больных проявляется медленным заживлением ран. Вследствие нарушения имплантации эмбриона у женщин наблюдаются привычные выкидыши.

Болезнь Виллебранда – заболевание, возникающее у лиц с дефицитом ф.W и наследуемое по аутосомно-доминантному, реже - аутосомно-рецессивному, пути. Частота встречаемости колеблется от 1:10000 до 1:20000. Латентное течение болезни Виллебранда отмечается у 1% населения.

Известно, что ф.W состоит из двух компонентов - плазменного и сосудистого (антигенного). Плазменный ф.W является транспортным крупномолекулярным компонентом ф.VIII + ф.W, сосудистый ф.W обеспечивает адгезию тромбоцитов. Именно поэтому значение ф.W сводится к его участию в механизмах как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза.

Описано несколько типов болезни Виллебранда: I и III тип обусловлены количественным дефицитом неизмененного ф.W., а IIa и IIb типы связаны с синтезом аномальных молекул ф.W. Клинически заболевание характеризуется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, везикул с геморрагическим содержимым в ротовой полости, у женщин - гиперполименореей.

Приобретенная гипокоагуляция наблюдается в клинике значительно чаще. Причиной нарушения коагуляционного механизма гемостаза является недостаточность биосинтеза прокоагулянтов или усиление их элиминации вследствие распада, потребления и связывания. При заболеваниях печени (гепатит, цирроз, токсические поражения) уменьшается биосинтез факторов I,II,V,VII,IX,X,XIII в гепатоцитах. Чаще всего при этом отмечается уменьшение активности ф.VII и ф.II. Это является одной из причин уменьшения коагуляционного потенциала крови у больных с заболеваниями печени.

В синтезе факторов II, VII, IХ, Х необходим витамин К на конечном этапе их образования, который заключается во включении в реакцию g-карбоксилирования глутаминовой кислоты. Поэтому эти факторы называют витамин К - зависимыми прокоагулянтами. Витамин К поступает в организм с пищей. В тонкой кишке происходит его эмульгирование и абсорбция. Источником эндогенного провитамина К является сапрофитная бактериальная флора толстой кишки, отсюда он транспортируется в печень, где в микросомах гепатоцитов с участием эпоксидазы превращается в активный витамин К (эпоксид). Депонируется витамин К в печени, его запасов достаточно для синтеза витамин-К-зависимых прокоагулянтов в течение 20-30 дней. Абсолютный дефицит витамина К развивается при недостаточном его поступлении с пищей, вследствие нарушения всасывания в кишечнике при синдроме мальабсорбции (гипо- и ахолии, энтеропатии), недостаточного его образования микрофлорой толстого кишечника, отмечаемого при дисбактериозах. Относительный дефицит витамина К возникает в тех случа­ях, когда потребность организма превышает его поступление.

Физиологический дефицит витамина К имеется у новорожденных в связи с недостаточным заселением кишечника микрофлорой. В физиологических условиях биосинтез и распад факторов свертывания крови находится в состоянии динамического равновесия. При многих патологических процессах это равновесие нарушается и, в частности, распад преобладает над синтезом, что ведет к уменьшению активности прокоагулянтов и гипокоагуляции. Свертываемость крови снижается, нередко наблюдаются геморрагические осложнения.

В консервированной крови резко снижено количество V и VII факторов, т.к. они самые коротко живущие (период полужизни ф.VII колеблется от 2 до 6 ч).

К большинству плазменных прокоагулянтов могут вырабатываться АТ, по своей структуре это, как правило, IgG, которые ингибируют факторы свертывания крови. Дефицит ф.V наблюдается у больных с хроническим миелолейкозом при наличии филадельфийской хромосомы, а также у больных с лимфобластным лейкозом.

Встречаются больные с приобретенными формами болезни Виллебранда. Они имеют, как правило, аутоиммунную природу.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав