АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интубация(№4)-успешно.

21:15 – фентанил -0,3, сибазон -20, ардуан - 4,

АД 110/60, сатурация кислорода -89%;

21:20 – кислород -1,0, сатурация кислорода - 88%;

21:25 – остановка сердца – атропин -0,5, дексаметазон - 8, адреналин -1, ИВЛ – авт, АД -0/0 сатурация кислорода «-»,

21:30 - сода 4%-400,0, допамин 15 мл/ч, адреналин 1,0, ИВЛ –авт, АД 0/0, кислород 1,0, сатурация кислорода «-»,

21: 35 – атропин -0,5, адреналин 1, АД 0/0, сатурация кислорода «-», 21:40 – атропин -0,5,ИВЛ –авт, АД 0/0, сатурация кислорода «-»; 21:45 – атропин 0,5,ИВЛ – авт, АД 0/0, кислород 1,0, сатурация кислорода «-»,

21:50 – восстановление сердечной деятельности – АД 50/30, сатурация кислорода 90%;

21:55 – кислород 1,0, сатурация кислорода 91%; 22:00 – ИВЛ авт, АД 80/40, сатурация кислорода 91%;

22:05 – вывоз в РАО, ИВЛ –авт, АД 80/40,

сатурация кислорода 90%, кислород 1,0;

22:10 -АД 80/40, сатурация кислорода 90%; всего введено во время наркоза фентанилл 0,005%-0,4 (мг), инфузия 200 мл;

8.08.2011 г. 22:05 – анестезиолог - Учитывая тяжесть состояния больной после эффективных реанимационных мероприятий вывезен в РАО на ИВЛ с ведущим синдромом ОССН (1.1). Состояние тяжелое. Сознания нет. Кожа с цианотичным оттенком, цианоз губ. Продолжается ИВЛ, дыхание проводится во все отделы, диффузно ослаблено. Тоны сердца глухие, ритмичные. Гемодинамика с инотропной поддержкой в дозе 10 мкг/кг/мин. АД 80/50. Пульс -88. Сатурация кислорода 90%. Живот мягкий. Зрачки расширены, равные, фотореакция вялая.

В 22:10 8.08.2011 г. - анестезиолог – повторная остановка сердечной деятельности – АД и пульс не определяются, начата реанимационные мероприятия: на фоне ИВЛ непрямой массаж сердца, внутривенно адреналин 0,1%-1,0 + атропин 0,1%-0,5 №3 с интервалом 5 минут, сода 4%-200, ЭДС разрядом 250 – 360 Дж № 3, реанимационные мероприятия проводились совместно с хирургами. Через 25 минут у больного идиовентрикулярный ритм на ЭКГ мониторе, ЧСС 50 в минуту, АД 60/30. Гемодинамика с инотропной поддержкой, 10 мкг/кг/мин + адреналин.

8.08.2011 г. 22:40 – 23:10 – анестезиолог – у больного повторная остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия: ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутривенно адреналин 0,1%-1,0 + атропин 0,1%-0,5 №3 с интервалом 5 минут, сода 4%-200, ЭДС разрядом 250 – 360 Дж № 3. Реанимационные мероприятия втечение 30 минут без эффекта. АД и пульс не определяются, сатурация кислорода не определяется. Сердцебиения нет. На ЭКГ - изолиния. Зрачки широкие, равные, фотореакции нет. В 23:10 констатирована биологическая смерть. Труп направлен в морг. Реанимационные мероприятия оказывались совместно с хирургами Р… Е.Ю., У. О.И. Труп направлен в морг с диагнозом: ТЭЛА? Острый инфаркт миокарда?

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Патологоанатомический диагноз.

Асфиксия острая во время вводного наркоза (неоднократные попытки оротрахеальной интубации 8.08.11г.; карта течения анестезии, история болезни №8874): очаги контрактурных повреждений кардиомиоцитов и межуточный отек миокарда; дистелектаз легких, участки острой эмфиземы, острое полнокровие капиллярной сети, очаги интраальвеолярных кровоизлияний; жидкая кровь со свертками в полостях сердца и крупных сосудов; острое полнокровие органов и тканей, петехии в головном мозгу и слизистой желудка; острые эрозии желудка; альвеолярный отек легких, отек головного мозга и его оболочек. Переломы 3,4,5,6 ребер по среднеключичной линии с обеих сторон; геморрагическое пропитывание клетчатки переднего средостения (реанимационные мероприятия; история болезни №8874). Фоновое заболевание: Флегмонозный аппендицит, фибринозно-гнойный периаппендицит, флегмонозный мезентериолит.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия: стенка левого желудочка 2см, масса сердца 590г; артериологиалиноз внутренних органов. Атеросклеротические бляшки восходящего отдела аорты и устья левой коронарной артерии. Общее ожирение (толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 8см). Липоматоз поджелудочной железы. Хронический тонзиллит слабой активности. Рубец двенадцатиперстной кишки. Мелкие мочевые кисты почек. Ревматоидный полиартрит (карта амбулаторного больного, история болезни №8**4). Линейный рубец (25см) по срединной линии передней брюшной стенки (грыжесечение и пластика апоневроза в 2000г; история болезни №8***4).

В медицинской карте стационарного больного № 8…..имется:

-направление на госпитализацию, направительный диагноз: Острый аппендицит? Острый холецистит?, при амбулаторном обследовании - лейкоциты 10,6х10 в 9 степени/л;

-общий анализ крови от 8.08.2011 г. – лейкоциты 15,5 х 10 в 9 степени/л, эритроциты 5,15 х 10 в 12 степени/л, гемоглобин 147 г/л, гематокрит 0,434, тромбоциты 247 х 10 в 9 степени/л, э-0,п-9, с-64,л-22, м-5;

-общий анализ мочи от 8.08.2011 г. – в пределах нормы;

-ЭКГ от 8.08.2011 г.: в 17:30 - синусовый ритм с ЧСС 72, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, атриовентрикулярная блокада 1 степени; в 21:33 – ритм идиовентрикулярный с замещающими одиночными сокращениями; в 21:35 – нарушение вентрикулярной проводимости выраженное, ритм 53 в минуту, идиовентрикулярный ритм; в 23:10 – изолиния,

-описание рентгенограмм легких от 8.08.2011 г.: в 18:00 – легочные поля без нарушения пневмотизации, корни усиленной плотности, сердце расширено в поперечнике: в 21:50 – легочные поля без нарушения пневмотизации, сердце расширено в поперечнике;

-лист назначений - каких-либо назначений не содержит;

-карта интенсивной терапии от 8.08.2011 г. - 22:05 – 23:10 – АД 80/50 - с 22:10 – 0/0 -0/0-0/0-0/0, допамин 200 мг + адреналин 4,0 + хлорид натрия 0,9% до 20,0; адреналин 1,0 + атропин -0,5 в/в 6 р., сода 4%-200 4р., рефортан -500.

В Протоколе патологоанатомического исследования № 105 от 09.08.2011 трупа больного В…., 1957 г.р., умершего 08.08.2011 в И…й ЦГБ, указано – «Труп мужчины средних лет гиперстенического телосложения. Кожные покровы вне трупных пятен мертвенно-бледные, чистые, на ощупь равномерно холодные по всем областям. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Трупные пятна багрово- фиолетового цвета, разлитые, обильные, расположены по заднебоковой поверхности тела, при надавливании пальцем свой первоначальный цвет не меняют. Голова правильной формы, лицо одутловатое, серовато-синюшного цвета, кости свода черепа и лица на ощупь целы, без патологической подвижности и деформаций. Глаза прикрыты веками, роговицы влажные, блестящие, прозрачные. Зрачки глаз одинаково расширены, диаметром по 0,5 см. Носовые проходы свободны, без выделений, в правом носовом ходу - тонкий пластиковый зонд с мешком- сборником, в котором ок. 200 мл застойного зеленовато-бурого содержимого. Ушные раковины сформированы правильно, выделений из наружных слуховых отверстий нет.

Во рту установлена пластиковая эндотрахеальная трубка. Язык расположен в полости рта, за линией смыкания зубов. Из полости рта отделяемого нет. Слизистые оболочки губ бледно-синюшные, влажные, блестящие, без кровоизлияний. Шея короткая относительно длины тела, без патологической подвижности. Грудная клетка правильной, цилиндрической формы, симметрична, на ощупь упругая. Межреберные промежутки сглажены. Живот правильной формы, симметричный, передняя стенка живота выше уровня реберных дуг, на ощупь мягко-эластичен. По срединной линии живота плотный белесоватый рубец длиной 25 см. На коже локтевых сгибов следы от инъекций. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке по мужскому типу. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы белесовато-розового цвета, влажная, блестящая, без кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка не напряжена, белесовато-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений, её сосуды и синусы умеренно полнокровны, под оболочкой умеренное количество прозрачно-желтоватой жидкости, над и под оболочкой кровоизлияний нет. Мягкая мозговая оболочка влажная, прозрачная, блестящая, слегка напряжена, сосуды полнокровны, под оболочкой умеренное количество прозрачной жидкости, кровоизлияний нет. Извилины определяются, слегка уплощены, борозды средней глубины, ткань эластичная, его полушария симметричны. На серийных разрезах ткань мозга влажная, блестящая, прилипает к поверхности ножа, очаговых изменений и кровоизлияний в ткани нет, граница серого и белого вещества мозга чёткая. Сосуды белого вещества умеренно полнокровны, из пересечённых сосудов на поверхность разрезов выступают капельки крови, которые растекаются на поверхности разрезов. В боковых желудочках мозга незначительное количество прозрачно- желтоватой жидкости, полости желудочков не расширены, щелевидной формы, стенки блестящие, без кровоизлияний. Сосудистые сплетения желудочков эластичные, красно- синюшного цвета, не повреждены. Рисунок подкорковых центров мозга определяется хорошо, без кровоизлияний в ткань. Миндалины мозжечка симметричны, ткань на разрезе с древовидным рисунком светло-коричневого цвета, без очаговых изменений. Сосуды основания головного мозга спавшиеся, прозрачные, тонкостенные, их внутренняя поверхность гладкая, влажная, блестящая. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле, на разрезе без очаговых изменений. Кости основания черепа целы. Определяются переломы ребер 3-6 ребер с обеих сторон по средне-ключичной линии. Тело грудины цело.

При ревизии эндотрахеальная трубка находится в просвете трахеи, не доходя 3 см до ее бифуркации. В плевральных полостях свободной жидкости, спаек нет. Толщина подкожно-жировой клетчатки на животе на уровне пупка-8см. Под апоневрозом передней брюшной стенки имеется инородное тело черного цвета 6x4 см - хирургическая «сетка». От полостей трупа исходит обычный трупный запах. Органы брюшной полости расположены правильно, в полости патологической жидкости и спаек нет. Большой сальник с большим количеством жировой ткани, полностью закрывает петли свободно лежащего кишечника. Желудок и петли кишечника умеренно вздуты. Червеобразный отросток расположен типично, размером 8x0,6 см, покрыт гнойным зеленоватым налетом, в просвете его сливкообразное желто-зеленое содержимое. Висцеральная и париетальная брюшина вокруг него умеренно гиперемирована, выпота нет. В остальных отделах пристеночные и органные листки брюшины серо-розовые, влажные, прозрачные, блестящие, без кровоизлияний. Органы шеи расположены правильно, сосудисто-нервные пучки, подъязычная кость, щитовидный хрящ и хрящи гортани целы, кровоизлияний в окружающие их мягкие ткани нет. Язык эластичный, покрыт сероватым налётом, сосочки корня языка хорошо выражены, ткань на разрезе красновато-коричневая, блестящая, без кровоизлияний. Глоточные, язычные, небные миндалины эластичны, размером 2x2x1,5см, лакуны без гноя, средней глубины, на разрезе ткань слоистая, темно-красная, без кровоизлияний. Слизистая надгортанника не отёчна, блестящая, светло- серовато-розового цвета, без кровоизлияний. Ткань щитовидной железы на разрезе вишнёво- красная, блестящая, мелкозернистая.

Вход в гортань свободен, голосовая щель открыта, слизистая оболочка голосовых складок умеренно отёчна, без кровоизлияний, светло-розовато- сероватая. Грушевидные ямки свободны. Пищевод свободно проходим, его слизистая с продольной складчатостью, светло-серо-синюшная, блестящая, без кровоизлияний. Кольца трахеи на ощупь целы. Полость трахеи и главных бронхов свободны, их слизистая светло- серовато-розового цвета, блестящая. Органы грудной клетки расположены правильно, в плевральных полостях патологической жидкости и спаек нет, пристеночная плевра тонкая, прозрачная, влажная, белесовато-розовая, блестящая, без кровоизлияний. Легочная плевра тонкая, прозрачная, влажная, блестящая, без кровоизлияний. Лёгкие полностью заполняют плевральные полости, прикрывая органы средостения, на ощупь тесноватые, спавшиеся, за исключением средней доли правого легкого, которая воздушная, ярко-розовая. Ткань лёгких на разрезе вишнёво-красная, без очаговых изменений, с поверхности разрезов стекает умеренное количество жидкой пенистой крови. Стенки долевых и мелких бронхов эластичны, их просвет свободен. Кусочки легких, за исключением средней доли правого легкого тонут при погружении в воду. В жировой клетчатке переднего средостения определяются кровоизлияния темно- красного цвета. В сердечной сорочке около 4мл. прозрачно-желтоватой жидкости, её внутренняя поверхность гладкая, белесовато-серая, без кровоизлияний. Сердце неправильно-конусовидной формы, размером 12x9,5x9см, массой 590гр., его наружная оболочка тонкая, гладкая, прозрачная, блестящая, без кровоизлияний. По ходу сосудов сердца отмечается значительное отложение светло-жёлтой жировой ткани. В полостях сердца и крупных сосудов содержится умеренное количество тёмно-красной жидкой крови и серо-красные сгустки крови. Толщина мышцы правого желудочка-0,3 см, левого-2 см, межжелудочковой перегородки-1,6 см. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, эластичные, полупрозрачные, белесовато-серого цвета. Ширина раскрытого клапанного отверстия аорты-8 см. Сухожильные нити не укорочены, сосочковые мышцы слегка утолщены, полости сердца не расширены. Внутренняя поверхность аорты гладкая, беловато-желтоватого цвета, на её внутренней поверхности в области устьев венечных сосудов имеются плотные, выступающие в полость, незначительное количество светло- жёлто-серых атеросклеротических бляшек.

Устья венечных сосудов сердца свободные, на начальном отрезке стенка левой венечной артерии умеренно утолщена, плотновато-эластичная. Сердечная мышца на ощупь дрябловатая, на разрезе коричнево-красноватая, бледная, блестящая. Селезёнка размером 15x8x4 см, капсула тонкая, слегка морщинистая, пульпа мягко- эластичная, на разрезе тёмно-вишнёвая, соскоба не дает. Печень размером 30x15x12x10x8 см, большой сальник подпаян к переднему краю. Паренхима печени на разрезе резко полнокровна, кирпично-красная, с выраженным мускатным рисунком, из пересечённых сосудов вытекает умеренное количество жидкой крови. Общий желчный проток и желчные протоки проходимы для желчи. Двенадцатиперстная кишка с сохраненной складчатостью на разрезе, слизистая оболочка ее сероватого цвета, блестящая, без кровоизлияний. На слизистой средней трети имеется плотный рубец до 1 см в Д. Фатеров сосок проходим. Желчный пузырь грушевидной формы, размером 9x3 см, содержит около 25мл. тёмно-оливковой жидкой желчи, его слизистая бархатистая, цвета желчи. В желудке небольшое количество зеленовато-бурого содержимого слизистая ярко гиперемирована, блестящая, складчатая, без кровоизлияний. Малая сальниковая сумка запаяна. Поджелудочная железа размером 14x4x2,5см, ткань мягко-эластичная, на разрезе серовато-жёлтого цвета, дольчатый рисунок сохранён, без кровоизлияний. Надпочечники листовидной формы, размером 4x3x0,2см, на разрезе кора истончена, жёлтая, структура не определяется, мозговой слой тёмно-коричневый, граница слоёв слегка смазана, плохо держат свою форму. Почки размерами 12x7x5см каждая, массой 200гр., ткань эластичная, на разрезе тёмно-коричнево-красная, полнокровная, граница веществ чёткая, капсула тонкая, прозрачная, снимается легко, обнажая гладкую поверхность. Толщина паренхимы почек 1,5 см, кора 0,8 см. Подкапсулярно в паренхиме кистозные образования с серозным прозрачным содержимым, до 1,5 см в Диаметре. Лоханки почек и мочеточники свободны, их слизистые светло-серо-розовые, блестящие, гладкие, без кровоизлияний. В мочевом пузыре около 200мл. прозрачно-жёлтой мочи, его слизистая блестящая, слегка складчатая, белесовато-серая, без кровоизлияний. В отделах тонкого и толстого кишечника содержимое соответствующее их отделам, слизистые оболочки соответственно с круговыми и полулунными складками, без кровоизлияний. Предварительный патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: А левого желудочка 2,0 см, гипертрофия, фрагментация кардиомиоцитов, периваскулярный склероз. Универсальный атеросклероз. Лимфоидная гиперплазия глоточных, небных, язычной миндалин. Жировой гепатоз. Хронический индуративный панкреатит. Алиментарное ожирение IV.»