|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Плазмозаменяющие средства
В соответствии с функциями крови выделяются несколько групп плазмозамещающих средств (ПЗС):
К 1 группе относятся препараты гемодинамического действия. Их назначают для лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях с целью восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также гемодилюции.
2-я группа – дезинтоксикационные инфузионные среды. Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикацией
К 3-й группе относятся препараты применяемые для парентерального питания: азотсодержащие (белковые гидролизаты, смеси аминокислот), энергетические (жировые эмульсии, растворы углеводов), а также витаминные и микроэлементные смеси для парентерального введения. (препараты этой группы будут рассмотрены отдельно)
4 группу составляют регуляторы вводно-солевого равновесия и кислотно-щелочного баланса. К этой группе относятся кристаллоидные солевые растворы, а также осмодиуретики.
5 группа – это инфузионные среды, обладающие кислородно-транспортной функцией.
6-я группа – препараты комплексного действия, которые сочетают в себе свойства нескольких групп ПЗС.
групп ПЗС.
1 группа - Плазмозаменители гемодинамического действия
Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и связанной с ней сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с подъемом АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.
В связи с этим особое значение имеют кровезаменители гемодинамического действия, т. е. коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды, важнейшими из которых являются растворы декстрана, желатина и крахмала. Ряд свойств этих препаратов позволяет широко применять их в клинике: хорошая объемозамещающая способность, сохранность, отсутствие антигенных свойств и токсичности, разрушение и полное выведение из организма.
Биологическое действие объемозамещающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его «экспандерное» действие.
К плазмозаменителям гемодинамического действия относятся инфузионные среды, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.
1.1. Природные или аутогенные коллоиды.
К ним относятся плазма, альбумин, протеин и кровь. Плазма крови содержит 90% воды, 7-8% белка, 1,1% небелковых органических веществ и 0,9% неорганических веществ. Основную массу плазмы составляют альбумины.
Нативная плазма.
Готовится из крови в первые 48 часов с момента заготовки. Применяют ее с заместительной целью при шоке, кровопотере, гипопротеинемиях различной этиологии, при эндо- и экзогенных интоксикациях. Хранят при температуре +4±2С° не более суток. Несмотря на все показания, применение нативной плазмы ограничивается малым сроком ее хранения (до суток), возможностью инфицирования вирусами гепатита и СПИДа.
Свежезамороженная плазма (СЗП).
СЗП можно хранить в течение 1 года, содержит практически все факторы системы гемостаза. После размораживания следует использовать в течение 6 часов. Показания: массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при синдроме ДВС крови. Переливание СЗП показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, ХIII факторов свертывания, при гепаринотерапии (в случаях тромбозов).
Не следует использовать для устранения дефицита ОЦК. Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более (Жизневский А.Я.,1994, Баркаган З.С., 1988). Перед трансфузией СЗП размораживают в водяной бане при температуре 35-37 С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. ЕЕ следует переливать немедленно, скорость вливания от капельного до струйного. Она должна быть одной группы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10-15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в течение 3-х мин. при отсутствии изменений в состоянии больного – повторное струйное вливание 10-15 мл плазмы и наблюдение в течение 3-х мин: если нет реакции, пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно то проба считается отрицательной и переливание СЗП можно продолжить. Противопоказанием к переливанию СЗП служит сенсибилизация больного к парентеральному введению белка.
Криопреципитат.
Концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Криопреципитат содержит следующие компоненты: фибриноген (250мг в 1 флаконе) фактор VIII (фактор Виллебранда), фибронектин, антитромбин III с небольшой примесью белков, в том числе фибринстабилизирующего фактора XIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата.
Показания: необходимость введения факторов свертывания крови больным с восстановленным ОЦК и без массивной кровопотери; упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении. (Фактор Виллебранда, присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов при уремии и экстракорпоральном кровообращении).
Плазма антигемофильная (АГП).
Получают путем плазмафереза или из крови не позднее двух часов после взятия у доноров. Содержит VIII фактор свертываемости - антигемофильный глобулин (АГГ). Показанием к применению являются гемофилии А и ангиогемофилии, а также вместо свежезамороженной плазмы. В зависимости от величины дефицита АГГ переливают 500-1000 мл плазмы в сутки (по 300 мл 3-4 раза с интервалом 6-8 часов) до полной остановки кровотечения. В нативной плазме АГГ полностью разрушается через 24 часа хранения, в замороженной АГП (при температуре ниже -30®С) сохраняется в течение 4 месяцев, в сухой до 3 лет.
Плазма имунная.
Иммунной считается плазма, содержащая антитела против стафилококка в титре 6 МЕ и более или синегнойной палочки 300 ЕД ИФА и более. (антисинегнойная плазма – АСГП). Трансфузии АСП или АСНП показаны с целью лечения или профилактики гнойно-септических осложнений, вводится внутривенно капельно ежедневно или через день по 200-300 мл (на курс 3-5 раз).
Сухая имунная плазма.
Растворяется в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида, 5% растворе глюкозы или воде для инъекций до изо-, гипер-, или гипотонической концентрации. Доза введения плазмы (0,1-1,5 л) определяется показаниями. Сухую плазму хранят при температуре не выше +22С°. Срок годности - 4 года.
Человеческий сыворочный альбумин (ЧСА).
Представляет собой фракционный препарат плазмы человека. Выпускается в виде 5, 10, и 20% растворов во флаконах. Альбумин является основным циркулирующим мелкодисперсным белком, который определяет более чем на 80% коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией. Кроме того, ЧСА выполняет важную функцию по доставке лекарственных средств (например, антибиотиков) и ионов, в частности Са2+ и Мг2+. Чем выше концентрация раствора, тем больше его объемозамещающее действие. Внутривенное вливание 5% раствора альбумина будет обеспечивать весьма незначительное увеличение ОЦК при относительно большом количестве перелитой жидкости, инфузия 100мл 20% раствора позволит увеличить ОЦК более чем на 400 мл. Продолжительность действия препарата колеблется от 24 до 36 часов. Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. При применении альбумина возможны аллергические реакции; разовая доза альбумина невелика, в связи, с чем в экстренных ситуациях его, применение ограничено.
Протеин
Это пастеризованный 4,3-4,8% раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумины (75-80 %), глобулины (20-25%) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положение между плазмой и альбумином. Инфузии раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузии.
Кровь консервированная.
Стандартная «единица крови содержит 450мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания рН близко к нормальному значению, что замедляет распад 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах). Цельную кровь хранят при температуре от 10 до 60 С. Срок хранения цельной крови составляет 21 суток, но тромбоциты теряют жизнеспособность уже через 24-48ч. При хранении калий постепенно выходит из эритроцитов, поэтому в конце срока хранения (т.е. через 21 суток) его концентрация в крови может быть крайне высока. Применение в последние годы ограничено.
Эритроцитарная масса
Компонент крови, состоящий из эритроцитов (70-80%) и плазмы (20-30%) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов. По содержанию эритроцитов одна доза эритроцитарной массы (270±20 мл) эквивалента одной дозе (500 мл) крови.
Применяется при различных хронических и острых анемиях, сопровождающихся снижением кислородтранспортной функции эритроцитов. Для улучшения реологических свойств эритроцитарной массы разрешается добавлять в контейнер (бутылку) 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эритроцитарная масса хранится при температуре +4- 6 С°. Срок годности - 20 суток.
В отличие от других препаратов объемозамещающего действия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии эритроцитарной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создавать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гиперамониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости, возможность вирусных инфекций (Воробьев А.И.1999).Трансфузию крови производят с целью предупреждения опасного снижения глобулярного объема и развития, связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение Нt до 0,25. Показанием к переливанию эритроцитарной массы и препаратов крови является острая массивная кровопотеря.
Эритроцитарный концентрат
Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами, с меньшим содержанием плазмы (Ht=0,85-0,9 л/л). В одной дозе эритроцитарного концентрата содержится практически такое же количество эритроцитов, как и в одной дозе крови. Показания к переливанию такие же, как и у эритроцитарной массы. Его применение является методом выбора у больных с острой, хронической анемией, ранее получавшие многократные гемотрансфузии (наличие изосенсибилизации к лейкоцитам). При острой кровопотере применяется в сочетании со свежезамороженной плазмой, криопреципитатом или альбумином (протеином). Методика подготовки и проведения трансфузии эритроцитарного концентрата такая же, как и эритроцитарной массы. Хранится при температуре +4...+6С°. Срок годности - 20 суток.
Отмытые эритроциты.
В зависимости от способа отмывания содержат 8-30% первоначального количества лейкоцитов, 0,008-0,009% белка. Применение показано при анемиях различной этиологии, сопровождающихся сенсибилизацией реципиента к антигенам белков плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Отмытые эритроциты обладают в достаточной степени кислородтранспортной функцией. Отмытые эритроциты, взвешенные в 0,9% растворе NaCl подлежат переливанию в течение 24 часов (хранятся при Т +4...+6С°
Тромбоцитарный концентрат.
Содержит 2х1011-4,5х1011 тромбоцитов в 75-200 мл плазмы. Получают либо путем соединения в одном контейнере 4-6 доз тромбоцитарной массы, выделенной из 4-6 доз (2-3 л) свежезаготовленной крови, либо методом аппаратного цитафереза. Показаниями для трансфузии служат тромбоцитопении (при недостаточном образовании тромбоцитов (гемобластозы, цитотоксические повреждения костного мозга и т.д.). По неотложным показаниям концентрат переливают с учетом только групповой и резус-принадлежности крови. В зависимости от характера заболевания и тяжести тромбоцитозависимого синдрома концентраты тромбоцитов вводят ежедневно или 2-3 раза в неделю. Тромбоконцентрат можно хранить при +22®С до 24 часов.
Переливание тромбоцитарной массы имеет довольно определенные показания:
- при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50х10 /л;
- снижение функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышающий верхний предел нормы более чем в 2 раза;
- при нарушениях функций тромбоцитов, сочетающихся с каким-либо расстройством со стороны свертывающей системы крови;
Тромбоцитарная трансфузия не показана при числе тромбоцитов, превышающем 50х10/л, и отсутствии нарушений их функций; не следует переливать тромбоцитарную массу в профилактических целях пациентам с тромбопенией, обусловленной иммунными механизмами.
Осложнения. Для тромбоцитарной трансфузии используют тромбоцитную массу, полученную от нескольких доноров. Это увеличивает вероятность заражения вирусом гепатита и СПИДа.
Лейкоцитарный концентрат.
Содержит 10-20х109 лейкоцитов. Готовят с помощью аппарата цитафереза или путем соединения в одном контейнере лейкоцитов, выделенных из 10 и более доз крови.
Переливание лейкоцитов показана при снижении их содержания в крови до 0,5 х 109/л на фон локальной или генерализованной инфекции. Под-бор совместимых пар донор-реципиент основывается на типировании крови по системам АВО. резус, НLA. Кроме того, у лиц, получавших многократные гемотрансфузии, исследуют индивидуальную совместимость в реакции лейкагглютинации (при переливании гранулоцитов) или лимфоцитотоксического теста (при переливании лимфоцитов). Трансфузии лейкоконцентрата производят ежедневно или через день внутривенно сразу же после заготовки. Как исключение допускается его хранение при +4...+6С°. до 24 часов.
1.2. Искуственные или гетерогенные коллоидные растворы.
Различают коллоидные растворы, изготовленные на основе декстрана, желатина, гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и полиэтиленгликоля.
1.2.1. ПЗС на основе Декстрана.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Его получают из культур бактерий-продуцентов, выращиваемых на среде, содержащей сахарозу, например свекольный сок. Нативный декстран не пригоден для использования в качестве плазмозамещающего средства, так как имеет очень большую молекулярную массу (ММ), значительную вязкость, обладает токсическим действием и изменяет иммунореактивные свойства организма. С целью снижения ММ декстран подвергается частичному гидролизу. Из полученной смеси выделяют среднемолекулярную фракцию, очищают и на ее основе изготавливают лекарственную форму с заданным молекулярно-массовым распределением. По этому критерию плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы:
- низкомолекулярные декстраны (ММ 30000-40000);
- среднемолекулярные декстраны (ММ 50000-70000).
Декстран со средней ММ 50000 удаляется, в основном почками. 6% раствор декстрана с ММ 60000-75000 вызывает объемный эффект до 130% продолжительностью объемного действия 4-6 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г декстрана (или 20 мл раствора) на 1 кг веса в сутки. 10% раствор декстрана с ММ 40000 вызывает объемный эффект до 175% продолжительностью объемного действия 3-4 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,5 г декстрана (или 15 мл раствора) на 1 кг веса в сутки.
Препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна ММ и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II,V и VII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с ММ 40000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.
Несмотря на то, что современные плазмозамещающие средства на основе декстрана лучше очищены от иммуногенных ингредиентов микробного продуцента, актуальной остается проблема побочных реакций на их введение. Примерно у 60-70% пациентов на фоне применения декстрана сохраняется вероятность образования иммунных комплексов, как следствие реакции антиген-антитело. Учитывая данное обстоятельство, для целенаправленной профилактики анафилактоидных/анафилактических реакций при введении на основе декстрана вливанию основной дозы должно предшествовать введение гаптен-декстрана (препарата декстрана с ММ 1000 – промит).
Полиглюкин
Представляет собой 6% раствор среднемолекулярной фракции гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому (противошоковому) действию превосходит многие имеющиеся кровезаменители и донорскую кровь.
Механизм лечебного действия. При внутривенном введении полиглюкин достаточно быстро повышает артериальное давление и стойко его поддерживает на высоком уровне. После введения полиглюкин длительно циркулирует в кровеносном русле (до 3-4 сут.), покидая его постепенно (половина введенного препарата выделяется в первые сутки). Такая длительная циркуляция в крови по сравнению с солевыми растворами объясняется тем, что полиглюкин, обладая относительно большой молекулярной массой, не приникает через сосудистые мембраны. За счет высокого осмотического давления (в 2,5 раза выше чем у белков плазмы) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее, поэтому при инфузии полиглюкина ОЦК возрастает больше чем объем введенного препарата (объемный эффект до 130%). Установлено, что полиглюкин вызывает улучшение окислительных процессов, результатом чего является повышение поглощения кислорода периферическими тканями организма. Кроме того, полиглюкин оказывает дезагрегирущее действие, обусловленное способностью обволакивать эритроциты и тромбоциты тонкой пленкой. Это пленка препятствует физиологической агглютинации тромбоцитов и предотвращает образование монетных столбиков эритроцитов.
Показания к применению. Полиглюкин представляет собой эффективное противошоковое средство и поэтому назначается в тех случаях, когда необходимо увеличивать действие ОЦК. При явлениях шока, в том числе геморрагического, полиглюкин восстанавливает ОЦК и коллоидно-осмотическое давление, в результате чего показатели АД поддерживаются в пределах нормального значения. Таким образом, применение полиглюкина показано при травматическом и операционном шоке, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности.
Способ применения и дозы. Полиглюкин вводится внутривенно, струйно и капельно. Дозы и скорость устанавливаются в зависимости от состояния больного. Оптимальную дозу препарата устанавливают индивидуально каждому больному, в зависимости от степени тяжести.
Реакции и осложнения. Внутривенное введение первых 3-10 мл полиглюкина может вызвать стеснение в груди, затрудненное дыхание, тахикардию. Для предупреждения развития реакции через 1 минуту после начала капельного вливания полиглюкина делают перерыв на 2-3 мин. Если реакция не наступила - инфузию продолжают. В случае развития реакции -инфузия прекращается, больному вводят десенсибилизирующие средства: 10 мл 10% раствора хлорида кальция в/в, антигистаминные препараты.
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к применению полиглюкина нет. При лечении больных с кровотечением без окончательного гемостаза инфузия полиглюкина не показана, так как значительное повышение АД может спровоцировать усиление кровотечения. Обволакивающее действие декстрана на тромбоциты также может спровоцировать кровотечение.
Полиглюсоль.
Представляет собой 6% раствор декстрана с ММ 70000±10000 с добавлением сбалансированных по ионному составу солей. Используется как полифункциональное плазмозамещающее средство.
Механизм действия. Полиглюсоль оказывает гемодинамическое действие подобно полиглюкину, а также нормализует электролитный баланс. В состав препарата входит ацетат натрия, который купирует тканевой ацидоз.
Показания. Травматический и ожоговый шок, острая кровопотеря, состояния сопровождающиеся гиповолемией сочетающейся с нарушениями ВСО, а также метаболическим ацидозом.
Способ применения и дозы. Полиглюсоль вводится внутривенно. Начальная доза 5-10 капель после этого делается перерыв на 2-3 минуты (биологическая проба) и вводится 30 капель препарата с последующим перерывом на 2-3 мин. Если индивидуальной невыносимости не выявляется, то переходят на его капельное или струйное введение. При развившемся шоке полиглюсоль вводят струйно в дозе 1200 мл, при необходимости увеличивают до 1500 мл. По мере нормализации показателей гемодинамики переходят на капельное введение. При состояниях, сопровождающихся гиповолемией сочетающихся с нарушениями ВСО и метаболическим ацидозом, дозы полиглюсоля и скорость введения зависят от состояния больного и составляют от 400-1200 мл. Детям вводится из расчета 5-20 мл/кг. Максимальная суточная доза 20 мл/кг массы тела.
Реакции и осложнения. При повышенной чувствительности к декстрану, возможны анафилактоидные реакции (тахикардия, падение АД систолического, кожные проявления, одышка и другие). Следует прекратить введение препарата и принять соответствующие меры.
Противопоказания. Заболевания, при которых противопоказано введение больших доз жидкости (отек легких, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, высокое АД, черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления и др.), а также индивидуальная непереносимость.
Полифер.
Полифер представляет собой модификацию полиглюкина. В его состав входит декстран с ММ и железо в виде железодекстранового комплекса. Полифер является прозрачной жидкостью светло-коричневого цвета.
Форма выпуска. Выпускается в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл.
Хранение. Сохраняется при комнатной температуре до 3 лет. Допускается замораживание препарата до –10С° при транспортировке.
Механизм лечебного действия. Полифер – комплексное полифункциональное плазмозамещающее средство, обладающее гемодинамическим, антианемическим и гемостимулирующим действием. Препарат оказывает гемодинамическое действие сравнимое с таковым у полиглюкина, а степень восстановления эритроцитов после инфузии полифера выше, чем после инфузии полиглюкина.
Адекватное замещение кровопотери полифером снижает вязкость крови, ликвидирует стаз и агрегацию эритроцитов в кровотоке, нормализует микроциркуляцию.
Показания к применению. Полифер назначают при травматическом, ожоговом, геморрагическом, операционном шоках. Также он применяется при оперативных вмешательствах, особенно в тех случаях, когда у пациента до операции имела место анемия.
Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно, струйно или капельно. При шоке, сопровождающемся кровопотерей, полифер вводят струйно в дозе от 400 до 1200 мл. Если показатели гемодинамики начинают приближаться к норме, рекомендуется продолжать инфузию капельно (40-60 кап/мин). Если же артериальное давление понижается до 60 мм рт.ст. и ниже, препарат вводят струйно.
При кровопотере более 1000 мл инфузию полифера сочетают с гемотрансфузией или переливанием эритроцитарной массы.
Реакции и осложнения. Реакций после инфузии полифера обычно не наблюдается. В то же время иногда встречаются больные с повышенной чувствительностью к компонентам препарата. В этих случаях назначаются антигистаминные препараты, хлорид кальция.
Противопоказания. Препарат нельзя применять у больных с черепно-мозговыми травмами, сопровождающимися повышением внутричерепного давления, а также при состояниях, когда не показано внутривенное введение большого количества жидкости (отек легких, недостаточность кровообращения).
Все среднемолекулярные декстраны выполняют главным образом объемозамещающую функцию, воздействуя на центральную гемодинамику. Однако острая потеря крови или плазмы сопровождается и нарушениями периферического кровообращения, что требует коррекции реологических характеристик крови. К препаратам реологического действия относят низкомолекулярные декстраны.
Реополиглюкин.
Реополиглюкин 10% коллоидный раствор декстрана со средней ММ 30000-40000. Осмолярность препарата на 0,9% растворе хлорида натрия 308 мосм/л и 667 мосм/л если препарат на 0,9% растворе натрия хлорида с глюкозой.
Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая ОЦК. Наряду с этим, обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции.
Механизм действия. Реополиглюкин является производным низкомолекулярного декстрана и, следовательно, обладает свойством гиперонкотичности. Это означает, что каждые 10 мл введенного препарата привлекает в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК и соответственно повышается АД. Кроме коррекции гемодинамики на макроуровне реополиглюкин действует и на уровне микроциркуляторного русла. Антиагрегантное действие приводит к редепонированию крови из капиллярной сети. Основное количество препарата выделяется с мочой в первые же сутки после инфузии, оставшаяся часть выводится в течении 2-3 суток.
Показания к применению. Реополиглюкин назначается при травматическом, операционном и ожоговом шоках, поскольку при этих синдромах наблюдается стаз крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов, в результате чего значительно замедляется кровоток в периферических тканях. Способ применения и дозы. Дозы и скорость введения препарата применяют в соответствии с показаниями и состоянием больного. Инфузия реополиглюкина в дозе 400-800 мл ликвидирует стаз крови, увеличивает кровоток, редепонирует кровь, что в свою очередь ведет к увеличению ОЦК. Реополиглюкин быстрее чем полиглюкин покидает сосудистое русло, так как содержит больше низкомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III-IV степени используется полиглюкин в сочетании с альбумином, эритроцитарной массой и лишь после подъема АД систолического выше, чем 80-90 назначается реополиглюкин. Реополиглюкин используется для заполнения АИК при операциях на сердце, так как уменьшает разрушение эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего уменьшается гемолиз, снижается угроза послеоперационной олигоанурии. Учитывая способность реополиглюкина увеличивать ОЦК в послеоперационном периоде, его следует назначать осторожно.
Реакции и осложнения. В отдельных случаях наблюдаются аллергические реакции поэтому индивидуальную чувствительность на препарат проверяют биологической пробой, как и при введении других декстранов ПЗС.
Противопоказания. Реополиглюкин нельзя назначать больным с хроническими заболеваниями почек, а также больным которым противопоказано введение больших количеств жидкости (отек легких, недостаточность кровообращения, анурия).
Реомакродекс.
Реомакродекс - плазмозаменитель на основе декстрана с ММ 40000.
Механизм действия. Вызывает быстрое и кратковременное увеличение ОЦП вследствие чего усиливается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает АД сердечный выброс и ЦВД. Предотвращает и уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Оказывает диуретическое действие за счет интенсификации перфузии почек. Снижает адгезию тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операции и травм. Улучшает растворимость тромбов вследствие изменения структуры фибрина. В дозе до 15 мл/кг массы тела не удлиняет времени кровотечения.
Показания к применению. Нарушение микроциркуляции, при шоках, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните, паралитической непроходимости кишечника, замедлении артериального и венозного кровотока, при угрозе развития гангрены, болезни Рейно, остром инсульте и др.
Способ применения и дозы. Устанавливается индивидуально в зависимости от клинической картины и показателей гемодинамики. За 1-2 мин до инфузии реомакродекса необходимо ввести 20 мл промита для профилактики анафилактических реакций. При нарушении микроциркуляции вследствие шока или других причин вводится внутривенно капельно от 500-1000 мл (10-20 мл/кг), в течение тех же суток можно дополнительно ввести еще 500 мл препарата. При нарушениях кровообращения – внутривенно капельно от 500-1000 мл первый день, следующий день и каждый второй день в течение 2 недель по 500 мл. С целью профилактики тромбоэмболии в первый день 500-1000 мл во второй день повторная инфузия 500 мл в течение 4-6 часов.
Реакции и осложнения. Чувство жара, озноб, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием гипотонии и сосудистого коллапса, олигурия.
Противопоказания. Выраженная тенденция к кровоточивости (например, при тромбоцитопении) тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, почечной недостаточности с олигурией и анурией, аллергия на декстран. Беременным назначается в случае крайней необходимости после предварительно введения промита. При одновременном приеме реомакродекса и антикоагулянтов дозы препаратов необходимо корригировать. При возникновении олигоурии следует ввести солевые растворы и фуросемид.
Реоглюман.
10% раствор декстрана с ММ 40000±10000 с добавлением 5% маннита и 0,9% хлорида натрия.
Механизм действия. Полифункциональный плазмозаменитель. Он улучшает реологию крови: уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает, ликвидирует или тормозит агрегацию форменных элементов, обладает дезинтоксикационным, диуретическим и гемодинамическим свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровеносное русло. В первые сутки из организма выделяется примерно 70% реоглюмана, выведение препарата осуществляется преимущественно почками.
Показания к применению. Реоглюман назначают для улучшения капиллярного кровотока, а также для лечения и профилактики заболевания сопровождающихся нарушением микроциркуляции крови. Показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках сопровождающихся нарушением капиллярного кровотока, при нарушениях артериального и венозного кровообращения (тромбозы и тромбофлебиты и т.д.) для улучшения местной циркуляции, в сосудистой и пластической хирургии, с дезинтоксикационной целью при ожогах, перитоните, панкреатите.
Способ применения и дозы. Реоглюман вводится внутривенно капельно, медленно. Начинают инфузию с 5-10 капель в мин в течение 10-15 мин, после этого делают перерыв для определения биологической совместимости. При отсутствии реакции продолжают введение со скоростью 30-40 кап/мин. В комплексной терапии шока вводят по 400-800 мл под контролем показателей гемодинамики. При ожоговом шоке целесообразно 2-3 кратное введение реоглюмана в течение первых суток.
Р еакции и осложнения. Специфических осложнений при применении реоглюмана не отмечено. Однако нельзя исключить возникновение аллергических реакций, тахикардии и снижение АД.
Противопоказания. Чрезмерная гемодилюция (при гематокрите ниже 25%), геморрагические диатезы, сердечная или почечная недостаточность, тяжелая гиповолемия.
Промит.
Промит представляет собой препарат на основе декстрана с ММ 1000.
Механизм лечебного действия. Обладает свойством моновалентного гаптена. При взаимодействии его с декстранреактивным иммуноглобулином G из-за особенностей их связывания не происходит образование иммунных комплексов. Промит предотвращает развитие тяжелых, но не влияет на риск возникновения не тяжелых аллергических реакций.
Показания к применению. Профилактика тяжелых анафилактических реакций на внутривенное введение растворов декстрана.
Способ применения и дозы. Взрослым вводят внутривенно струйно 20 мл (детям из расчета 0,3 мл/кг массы) промита за 1-2 мин до внутривенного введения раствора декстрана. Если прошло более 15 минут, препарат следует вести повторно. Промит можно вводить перед каждой инфузией раствора декстрана, особенно если после предшествующей инфузии прошло более 48 часов. Промит нельзя смешивать с другими растворами.
Реакции и осложнения. Отмечаются редко. Имеются сообщения о снижении АД и кожных реакциях.
Противопоказания. С осторожностью назначать при беременности и лактации.
1.2.2. Плазмозаменители на основе желатина
Плазмозаменители на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза. Известно, что они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Растворы желатина имеют ограниченное продолжительность объемного действия, что обусловлено тем, что их ММ приблизительно равна 35000 и концентрация 3,0-5,5%. Это существенно ограничивает область применения желатина. Растворы желатина рекомендуют использовать при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови, при тяжелых поражениях почек.
Желатиноль.
Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Желатиноль не токсичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов.
Механизм действия. Инфузии желатиноля повышают артериальное давление до исходных цифр при тяжелых кровопотерях и удерживают его некоторое время. Через 1-2 часа АД снижается по сравнению с исходным, на 20%. ОЦК через 2 часа после введения превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.
Показания к применению. Применяют при травматическом и ожоговом шоках, используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях.
Способ применения и дозы. Назначается внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно, можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии до 2000 мл.
Противопоказания. Не показано при острых заболеваниях почек.
Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет те же свойства что и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при изготовлении эритроцитной массы.
Зарубежные аналоги – плазмагель, геможель, физиогель, гелиофундол, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др.
Гелофузин.
Торговое (патентованное) название препарата: ГЕЛОФУЗИН. Химическое название: сукцинированный желатин (модифицированный жидкий желатин).
Лекарственная форма: раствор для инфузии
Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство
Показания к применению:
В качестве коллоидного плазмозамещающего средства в следующих случаях:
профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии (например, вследствие геморрагического или травматического шока, периоперационной потери крови, ожогов, сепсиса);
профилактика гипотензии (например, в связи с проведением эпидуральной или спинальной анестезии);
гемодилюция;
экстракорпоральное кровообращение (аппарат сердце-легкие, гемодиализ).
Противопоказания:
Гелофузин не следует применять в следующих случаях:
известная гиперчувствительность к желатину
гиперволемия
гипергидратация
тяжелая сердечная недостаточность
серьезное нарушение свертываемости крови.
Гелофузин следует применять с осторожностью в следующих случаях:
гипернатриемия, так как с гелофузином дополнительно вводятся ионы натрия
состояние дегидратации, так как в этом случае в первую очередь требуется коррекция водно-электролитного баланса
при заболеваниях, связанных с нарушением системы коагуляции, в связи с тем, что введение гелолфузина приведет к разбавлению факторов свертывания крови
почечная недостаточность, поскольку обычный путь выведения может быть нарушен
хронические заболевания печени, при которых нарушается синтез альбумина и факторов коагуляции, а введение коллоидного раствора приведет к дальнейшему их разбавлению.
Способ применения и дозы:
Гелофузин вводится внутривенно. Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы.
Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, наступления аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые 20-30 мл Гелофузина должны вводиться медленно и под тщательным наблюдением.
Для пациентов с нарушениями свертываемости крови, почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени рекомендуется подбор дозировки в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией, при этом необходимо учитывать результаты клинико-химических исследований.
Максимальная суточная доза. Практически зависит от степени достигнутой гемоделюции. Падение гемато-крита ниже 25% (у пациентов с сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью - 30%) требует переливания эритроцитарной массы или цельной крови, после чего введение Гелофузина можно продолжить. При массивных кровопотерях, в случае необходимости, возможно переливание до 10-15 л раствора в сутки (при соблюдении указанных выше условий)
Максимальная скорость инфузии зависит от состояния гемодинамики, периферической микроциркуляции и диуреза.
Примечание: при использовании в виде инфузии под давлением (манжета тонометра, насос для инфузии) Гелофузин необходимо подогреть до температуры тела. При введении препарата под давлением весь воздух из флакона должен быть предварительно удален.
Предосторожности: Следует соблюдать следующие меры предосторожности: При необходимости следует вводить растворы электролитов. Необходимый контроль:
Следует контролировать ионограмму сыворотки и водный баланс организма. Это особенно важно при гипернатриемии, состояниях дегидратации и почечной недостаточности.
При нарушениях свертываемости крови и хронических заболеваниях печени необходим контроль параметров свертываемости крови и сывороточного альбумина.
Пациенты, получающие гелофузин, должны находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций. Воздействие на лабораторные результаты:
Возможно воздействие на клинико-химические параметры. Выше предполагаемых могут оказаться следующие лабораторные результаты: скорость оседания эритроцитов, удельный вес мочи, а также показатели содержания белка в моче (например, с помощью биуретового метода).
Общие рекомендации, касающиеся профилактики и лечения аллергических побочных эффектов (анафилактических и анафилактоидных):
Медицинский персонал должен быть проинформирован о проявлениях и тяжести возможных побочных реакций, которые могут возникнуть после назначения коллоидных плазмозамещающих растворов.
Подготовка всех необходимых для реанимации общих и медикаментозных мероприятий.
Внимательное наблюдение за пациентом во время введения первых 20-30 мл препарата. В случае возникновения побочных реакций введение препарата должно быть немедленно прекращено и незамедлительно оказана соответствующая помощь (смотри таблицу, приведенную выше). Неизвестны тесты для своевременного выявления пациентов, склонных к анафилактоидным или анафилактическим реакциям, также как невозможно предсказать и течение таких реакций.
Аллергические (анафилактические/анафилактоидные) реакции на раствор желатина могут быть как гистамин-опосредованными, так и гистамин-независимыми. Выделение гистамина может быть предотвращено с помощью применения комбинации блокаторов Н] и N2 рецепторов. Обоснованность профилактического использования кортикостероидов не была доказана. Побочные реакции могут появиться как у находящихся в сознании пациентов, так и у пациентов в состоянии наркоза. Однако, в острой фазе шока, вызванного объемной недостаточностью, аллергические (анафилактические/ анафилактоидные) реакции до сих пор не известны.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Смешивание с другими лекарственными препаратами может привести к несовместимости. Несовместим с жировыми эмульсиями, барбитуратами, миорелаксантами, антибиотиками, глюкокортикостероидами. Совместим с растворами электролитов, углеводов, цельной кровью.
Применение при беременности и лактации: Отсутствуют подтверждения каких-либо эмбриотоксических воздействий Гелофузина. Поскольку опасность аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций не может быть полностью исключена, он должен назначаться при беременности только тогда, когда возможная польза для матери перевешивает потенциальный риск для плода. Отсутствуют данные по проникновению Гелофузина в материнское молоко.
Передозировка: Основной риск передозировки плазмозамещающими препаратами связан с возможностью циркуляторной перегрузки, что в дальнейшем может отрицательно повлиять на функцию сердца и легких.
При появлении симптомов циркуляторной перегрузки в результате передозировки вливание немедленно прекратить!
Побочные эффекты: В результате инфузии Гелофузина, как и любых других плазмозамещающих растворов, возможны аллергические (анафилактические или анафилактоидные) реакции. Проявляются такие реакции в виде кожных высыпаний (крапивница, покраснения в области лица и шеи). В редких случаях может возникать резкое падение артериального давления, шок, остановка дыхания и сердечной деятельности. В этих случаях инфузия должна быть немедленно прекращена. Терапия критических состояний описана в разделе «Предосторожности».
Обратить внимание: Пациентов просят сообщать врачу или провизору о любом наблюдаемом побочном действии, которое не описано в данной Инструкции.
Срок годности 3 года. Не использовать после срока годности, указанного на упаковке. Не использовать, если раствор не прозрачен, если контейнер поврежден или предварительно вскрыт.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
Форма выпуска
500 мл/10x500 мл в полиэтиленовых контейнерах.
Условия отпуска из аптек:
По рецепту.
Производитель:
Б. Браун Мельзунген АГ, Германия В. Braun Melsungen AG P.O.Box 1110 + 1120 34209 Melsungen, Germany Телефон: + 49 56 61 71-0 Факс: +495661 71-4567
1.2.3. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)
Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала (ГЭК). Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном. Что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с ММ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше ММ и МС, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.
В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения.
ВЕНОФУНДИН
Торговое название: Венофундин
Химическое название: Поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал
Лекарственная форма: раствор для инфузий 6% Описание: бесцветная или желтоватая, слегка опалесцирующая жидкость.
Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство
Фармакологические свойства Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) получают из амилопектина и характеризуют по молекулярной массе и степени замещения. Для Венофундина средняя молекулярная масса ГЗК составляет 130 000 Да, а степень замещения около 0,42. ГЗК структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций.
В енофундин является изоонкотическим раствором, т.е. внутрисосудистый объем плазмы при его инфузий увеличивается эквивалентно введенному объему.
Фармакодинамика Длительность волемического эффекта зависит в большей степени от степени молярного замещения и в меньшей степени от молекулярной массы.
Гидроксиэтилкрахмал (ГЗК) подвергается продолжительному гидролизу, что приводит к образованию онкотически активных олиго- и полисахаридов различной молекулярной массы, выводящихся почками. Венофундин может снизить показатели гематокрита и вязкости плазмы.
Волемический эффект в результате изоволемического введения Венофундина продолжается, как минимум, 6 часов.
Фармакокинетика ГЭК представляет собой смесь молекул с различной степенью молярного замещения и различной молекулярной массы, оба эти значения влияют на скорость выведения. Небольшие молекулыы, размеры которых меньше почечного порога, выводятся с помощью клубочной фильтрации, большие по размеру молекулы подвергаются ферментативному гидролизу а- амилазой и в дальнейшем выводятся почками. Скорость гидролиза тем ниже, чем выше степень замещения. Около 50% вводимой дозы выводится с мочой в течение 24 часов. После однократного введения 1000 мл Венофундина клиренс плазмы составляет 19 мл/мин., площадь под кривой зависимости концентрации от времени - 58 мг-ч/мл. Пэриод полувыведения из сыворотки соответствует 12 часам.
Показания к применению:
Профилактика и лечение гиповолемии и шока, например, вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационных потерь крови, ожогов, сепсиса;
Острая нормоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция
Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения
Противопоказания:
Гипергидратация, включая отек легких
Хроническая сердечная недостаточность
Почечная недостаточность с олигурическим или анурическим синдромом
Выявленная сенсибилизация к ГЗК
Внутричерепные кровотечения
Выраженные гипернатриемия и гиперхлоремия
Выраженная печеночная недостаточность
С осторожностью:
С особой осторожностью следует применять Венофундин:
У пациентов с печеночной недостаточностью
При нарушениях свертывания крови, особенно при гемофилии и выявленной или подозреваемой болезни Вилебранда
Безопасность и эффективность ведения Венофундина детям недостаточно изучена, поэтому применение его детей возможно, если ожидаемый терапевтический эффект от его применения превышает потенциальный риск.
Применение при беременности и лактации Венофундин назначается при беременности только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от использования препарата у матери превышает возможный риск для плода (особенно в первом триместре). Отсутствуют какие-либо данные по использованию данного препарата у кормящих матерей.
Способ применения и дозы
Для внутривенного введения.
Суточная доза и скорость введения зависят от величины потери крови и параметров гемодинамики. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактических реакций первые 10-20 мл Венофундина следует вводить медленно под постоянным контролем медицинского персонала.
Максимальная суточная доза
Суточная доза и скорость введения зависят от объема кровотечения и определяются поддержанием и восстановлением гемодинамических параметров. Максимальная суточная доза Венофундина не должна превышать 50 мл/кг массы тела, что соответствует 3 г ГЭК/кг/сутки (около 3500 мл/сутки при массе тела в 70 кг).
Максимальная скорость введения Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. В острой стадии шока рекомендуется скорость введения до 20 мл/кг массы тела в час, что соответствует 0,33 мл/кг массы тела в минуту (1,2 г ГЭС на кг массы тела в час). В критической ситуации возможно быстрое введение 500 мл раствора (под давлением). При введении препарата под давлением в случае использования Венофундина в пластиковых контейнерах весь воздух из контейнеров и системы для введения должен быть предварительно удален во избежание риска возникновения эмболии. Продолжительность терапии зависит от длительности и выраженности гиповолемии и гемодинамического эффекта проводимой терапии и уровня гемодилюции.
Побочные эффекты
Наиболее часто возникающие побочные эффекты напрямую связаны с основными эффектами растворов ГЭК и дозой препарата. Возможно снижение факторов коагуляции вследствие гемодилюции в результате введения растворов ГЗК без параллельного введения компонентов крови. Аллергические реакции возникают достаточно редко и не зависят от дозы вводимого препарата.
Влияние на кровеносную и лимфатическую системы. Часто вследствие гемодилюции происходит снижение гематокрита и концентрации белков в плазме крови. В зависимости от введенной дозы растворы ГЗК могут вызывать снижение концентрации факторов коагуляции и, таким образом, влиять на свертываемость крови. Время кровотечения и индекс АПТВ (Активированное Парциальное Тромбопластиновое Время) могут увеличиваться, а активность фактора YIII Виллебранда может уменьшаться.
Влияние на биохимические показатели Введение ГЗК приводит к увеличению концентрации а-амилазы в плазме, что связано с формированием комплекса а-амилазы с крахмалом, который, в свою очередь, медленно выводится почечным и внепочечным путем, что может быть ошибочно расценено как биохимический признак панкреатита.
Анафилактические реакции При введении растворов ГЗК встречаются анафилактические реакции различной тяжести. Поэтому все пациенты, получающие растворы ГЗК должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. В случае начала развития любой анафилактической реакции инфузия должна быть немедленно прекращена и начата неотложная терапия
РЕФОРТАН
Преимущества применения рефортана и стабизола:
Быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект;
Увеличение сердечного выброса и перфузионного давления;
Улучшение микроциркуляции благодаря восстановлению реологических свойств крови, ее «текучести»;
Увеличение снабжения кислородом органов и тканей;
Устранение синдрома повышенной проницаемости стенок капилляров, «капиллярной утечки» (чего не могут никакие другие растворы!);
Минимальное накопление в организме;
Низкая иммуногенность;
Не активируют систему комплемента;
Отсутствие токсического действия.
Высокое европейское качество
Показания для применения растворов рефортана и стабизола:
Восполнение объема циркулирующей крови:
при массивных кровотечениях;
различных видах шока;
хирургических вмешательствах;
Лечебная гемодилюция у пациентов с нарушениями макро и микроциркуляции:
нарушения мозгового кровообращения;
коронарные ишемические заболевания;
окклюзионные заболевания периферических артерий и вен;
сердечная недостаточность, вызванная повышенной вязкостью плазмы;
недостаточность плаценты и задержка роста плода.
Форма выпуска:
рефортан 6% - флаконы по 250мл и 500мл;
Рефортан N плюс - флаконы по 500 мл;
Стабизол 6% - флаконы по 500 мл.
ИНФУКОЛ ГЭК.
Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6% и 10% изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6% обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановление порозных стенок капилляров.
Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6% и 10%: 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.
Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше +250С. Инфукол ГЭК 6% и 10% следует применять только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.
Механизм действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100% и 130-140% введенного объема для 6% и 10% раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки инфукола ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукол ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.
Период полувыведения препарата составляет 4,94 ч. Показатель клиренса составляет 7,33 мл/мин. Максимальная концентрация препарата в сыворотке составляет 11,1±2,7 мг/м; на третий день после введения в сыворотке определяются следовые количества ГЭК. В течение первых 12 ч после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г ГЭК (49% от введенного количества).
Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция). Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6% и 10% в зависимости от возраста пациента представлены в таблицах 1 и 2.
Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6% и 10% предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6% и 10% вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.
Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в зависимости от объема кровопотери и концентрации гемоглобина. У молодых пациентов без риска поражения сердечно-сосудистой системы и легких пределом применения коллоидного объемзамещающего препарата считается гематокрит, равный 30% и менее.
Максимальная суточная доза препарата инфукол ГЭК: до 33 и 20 мл 6% и 10% раствора соответственно на 1 кг массы тела в сутки (2,0 г/кг/сут).
Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемодинамики и составляет примерно 20 мл/кг/ч.
Предостережение. У новорожденных и детей до трех лет следует придерживаться применения среднесуточных доз препарата. В связи с особенностями водно-электролитного статуса у детей рекомендуется тщательный контроль за уровнем гидратации и содержанием электролитов.
Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10-20 мл препарата инфукол ГЭК 6% или 10% следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.
Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата.
Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе.
Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.
Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в 1 триместре беременности.
Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, также как применение слишком больших доз могут приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.
Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6% и 10% может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.
ХАЕС-стерил.
ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с ММ 200000.
Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.
Механизм действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосм/л.
Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок); нормоволемическая гемодилюция.
Способ применения и дозы. Препарат вводится внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10-20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.
ХАЕС-стерил 6%. Суточная доза не должна превышать 20 мл/кг/сут. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500-1000 мл.
ХАЕС-стерил 10%. Суточная доза и скорость инфузии зависят от объема кровопотери и гематокрита. Обычно 500 мл вливают в течение 4-6 ч (125-83 мл/ч), а 1000 мл – в течение 8-12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10% рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7-10 дней.
Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузии плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение) нарушение кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.
При длительном ежедневном применении в средних (500 мл/сут) и высоких (1000 мл/сут) дозах может возникать кожный зуд трудно поддающийся лечению. Зуд может появляться спустя несколько недель после окончания лечения и продолжаться месяцами.
Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, первый триместр беременности.
Применение во время беременности и у детей. О применении во время беременности, в период кормления и у детей данных нет. В ранних сроках беременности применять только по жизненным показаниям.
Плазмастерил. После инфузии 1 л плазмастерила (мол.масса 450 000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6-8 ч. Инфузии растворов крахмала, в частности плазмастерила, способствуют снижению системного и пульмонального периферического сосудистого сопротивления. В противоположность гетерогенным коллоидным растворам и подобно человеческому альбумину, 6% гидрооксиэтиловый крахмал очень незначительно повышает среднее легочное давление, обеспечивая при этом значительное увеличение систолического объема сердца. Плазмастерил вызывает легкое замедление свертывания крови в рамках физиологических параметров и противодействует послеоперационной патологической гиперкоагуляции. Инфузии плазмастерила активируют функции почек и стимулируют диурез.
1.2.4 Плазмозамещающие средства на основе полиэтиленгликоля.
Полиэтиленгликоль – гибкий линейный полимер, элементарное звено которого состоит из последовательно соединенных двух метиленовых групп и кислорода: Н-(-ОСН2-СН2)-ОН. Полиэтиленгликоль – 20000 – практически монодисперсный полимер, средневязкостная ММ которого составляет 20000. По внешнему виду представляет собой цилиндрические гранулы белого цвета.
ПОЛИОКСИДИН.
Полиоксидин – 1,5% раствор полиэтиленгликоля-20000 в 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Форма выпуска и условия хранения. Стеклянные бутылки по 100, 200 и 400 мл. Хранят в сухом месте при температуре +100…+300С. Допускается хранение в течение не более 2 мес. при температуре – 400…+400С при герметичности упаковки. Срок годности 2 года.
Механизм действия. Полиоксидин, как и полиглюкин, обладает способностью привлекать межтканевую жидкость в кровеносное русло. При массивной кровопотере и пролонгированной гипотензии инфузия полиоксидина в объеме потерянной крови сопровождается стойким восстановлением системной гемодинамики. Объем циркулирующей крови может даже превышать исходный уровень. Зафиксировано увеличение в среднем на 15% объема циркулирующих эритроцитов за счет их притока из депо. На фоне восстановления ОЦК и артериального давления примерно в 2,2 раза возрастает минутный объем крови. Одновременно происходят гемодилюция, снижение вязкости крови и дезагрегация эритроцитов, что приводит к нормализации капиллярного кровотока.
Полиоксидин нетоксичен для организма. Период полувыведения препарата из сосудистого русла равен 8 ч. Основной путь выведения через почки: мочой выводится 90-95%, с калом – около 5%. Полимер не подвергается ферментному воздействию и выводится в неизменном виде.
Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и операционный шок у взрослых.
Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно или капельно). Дозы и скорость введения зависят от показаний и состояния больного.
При различных формах шока полиоксидин вводят внутривенно струйно до подъема артериального давления на физиологический уровень, после этого переходят на капельное введение со скоростью 60-80 кап/мин. Доза вводимого раствора 400-1200 мл/сут (до 20 мл/кг).
При операциях в целях профилактики операционного шока препарат вводят внутривенно капельно (60-80 кап/мин), переходя на струйное введение при резком снижении артериального давления.
Противопоказания. Черепно-мозговая травма, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.
2. Дезинтоесикационные плазмозамещающие средства.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1544 | Нарушение авторских прав
|
