 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Медико-психологический разделИстория развития ребенка Уважаемые родители! При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо! Социальный раздел
1. Фамилия ребенка ____________________________________ Имя _______________________________________________ Отчество ___________________________________________ 2. Дата его рождения ___________________________________ 3. Домашний адрес ____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ телефон _____________________________________________ 4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):______________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Другие родственники, с которыми ребенок общается: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Кем заполняется анкета _______________________________ _____________________________________________________ 6. Ребенок имеет: - отдельную комнату ___ - отдельную комнату с братом ___ - отдельную комнату с сестрой ___ - отдельную комнату с _________________________________ - свой уголок в общей комнате ___ - не имеет своего места ___ - другое ___________________________________________ _____________________________________________________ 7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________ _____________________________________________________ 8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________ _____________________________________________________
Медико-психологический раздел
Течение беременности: 1. Какая по счету беременность __________________________ 2. Были ли у матери во время беременности: - хронические заболевания: да ___ нет ___ - вредная работа: да ___ нет ___ - другие медицинские проблемы: да ___ нет ___ Роды: 3. Какие по счету? _____________________________________ 4. На каком сроке беременности? _________________________ 5. Протекание родов: - естественным путем ___ - кесарево сечение ___ - щипцы ___ - другое ______________________________________ _____________________________________________________ Сведения о ребенке: 6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___ 7. Вес при рождении ___________________________________ 8. Рост при рождении __________________________________ 9. Закричал сразу: да ___ нет ___ 10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___ когда ________________________________________________ 11. Выписан из роддома: - вместе с матерью ___ - из роддома переведен в больницу ___
Развитие ребенка на первом году жизни: 12. Заболевания на первом месяце жизни: не было ___ были ___ какие ________________________________________________ _____________________________________________________ 13. Заболевания на первом году жизни не было ___ были ___ какие ________________________________________________ _____________________________________________________ 14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___ 15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста: - частый крик ___ до ________________________________ - двигательное беспокойство ___ до ___________________ - частые срыгивания и рвота ___ до ___________________ - нарушения регулярности сна и бодрствования ___ до __________________________________________________ - плохой аппетит ___ до _____________________________ - боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________ 16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 17. Начал ходить в возрасте ______________________________ 18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие после первого года: 19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___ до какого возраста _____________________________________ - сохранились сейчас: да ___ нет ___ какие ________________________________________________ _____________________________________________________ 20. Первые слова: - до 1 года ___ - к 2 годам ___ - старше 2 лет ___ 21. Речь фразами: - к 2 годам ___ - к 3 годам ___ - старше 3 лет ___ 22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет): - взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___ - кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___ 23. С кем ребенок наиболее охотно общался: - с папой ___ - с мамой ___ - с кем-то из братьев ___ - с кем-то из сестер ___ - с другими ___ (укажите, с кем) _______________________ _____________________________________________________ 24. Воспитывался только дома: да __ нет ___ - у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _________ _____________________________________________________ другое _______________________________________________ 25. Кто в основном находился с ребенком: - мать ___ - отец ___ - бабушка ___ - кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________ _____________________________________________________ 26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___ в возрасте ______________ лет 27. Тип детского сада: - обычный ___ - логопедический ___ - санаторного типа ___ - другой __________________________________________ 28. Привыкал к детскому саду: - быстро ___ - медленно ___ - не привык совсем ___ - пришлось забрать ___ 29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___ в каком возрасте _______________________________________ 30. Болел во время посещения детского сада: - очень часто ___ - довольно часто ___ - редко ___ 31. Отношение к саду: - положительное ___ - безразличное ___ - отрицательное ___ 32. Особенности поведения в саду: - был активным ___ - был пассивным ___ - конфликтовал с детьми ___ 33. Жалобы воспитателей на поведение в саду: не было ___ были ___ какие ____________________________ _____________________________________________________ 34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___ 35. Спал во время дневного отдыха: - в детском саду до ______________ лет - дома до ______________________ лет 36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___ 37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___ 38. Стремление двигаться: - чрезмерное ___ в возрасте __________________лет - большое ___ в возрасте ____________________ лет - умеренное ___ в возрасте ___________________ лет - был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет 39. Задавал вопросы: - без конца ___ в возрасте ___________________ лет - довольно часто ___ в возрасте ______________ лет - время от времени ___ в возрасте _____________ лет - довольно редко ___ в возрасте ______________ лет - редко ___ в возрасте _______________________ лет - очень редко ___ в возрасте __________________ лет 40. Выучил буквы в ___________ лет 41. Начал читать по слогам в ___________ лет 42. Начал читать бегло в ____________ лет 43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу: да ___ нет ___ 44. Группа продленного дня: - не посещал ___ - посещал ___ в каких классах, полный или нет день _____________________ _____________________________________________________ 45. Смена класса: - не было ___ - была ___ когда и по какой причине _______________________________ _____________________________________________________ 46. Смена учителя начальной школы: - не было ___ - была ___ когда и по какой причине _______________________________ _____________________________________________________ 47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):
48. Любимые предметы: ________________________________ _____________________________________________________ 49. Нелюбимые предметы: ______________________________ _____________________________________________________ 50. Выполнение домашних заданий: - самостоятельно ___ с ___________ класса - с помощью взрослого ___ 51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 52. Дополнительные занятия вне дома: - музыка ___ - танцы ___ - спорт ___ какой ___________________________________ - рисование ___ - иностранный язык ___ - другое ___ укажите, что ____________________________ _____________________________________________________ 53. Любимые занятия дома (самостоятельно): - раскрашивание ___ - рисование ___ - прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___ - вырезание из бумаги ___ - лепка ___ - конструирование картинок ___ - занятия с мозаикой, кубиками ___ - игра в куклы, с машинками ___ - просмотр телевизионных передач ___ - компьютерные игры ___ - чтение ___ - другие игры и занятия ___ укажите, какие _____________ _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ - самостоятельно ничем не может заняться ___ - надоедает другим ___ 54. Любимые занятия вместе с матерью / отцом: - чтение ___ - спорт ___ - рукоделие ___ - разговоры ___ - конструирование ___ - приготовление пищи ___ - изготовление поделок ___ - прогулки ___ - возня ___ - работа на садовом участке ___ - другое ___ укажите, что ____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 55. Ухаживает за домашними животными: да ___ нет ___ какими _________________________________ 56. Игрушки дома: - мало ___ - средне ___ - очень много ___ 57. Смотрит телевизор: - очень часто ___ - средне ___ - редко ___ в среднем в день: - менее одного часа ___ - 1– 2 часа ___ - более 2 часов ___ 58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___ какие_________________________________________________ 59. Любит поддерживать порядок в своих вещах: да ___ нет ___ 60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка: - сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет - смерть близких ___ в возрасте ________________ лет - помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет - разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет - развод родителей ___ в возрасте ______________ лет - что-то другое ___ в возрасте __________________ лет укажите, что __________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Какова была реакция ребенка на эти события _______________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 61. Продолжительные психотравмирующие ситуации: - конфликты в семье ___ - ревность по отношению к другому ребенку ___ - длительная разлука с семьей ___ - конфликт с учителем ___ - что-то другое ___ укажите, что ______________________ __________________________________________________________________________________________________________ 62. В настоящий момент для ребенка характерны: - чрезвычайная подвижность ___ - чрезвычайная любознательность ___ - упрямство ___ - агрессивность ___ - стремление все ломать ___ - боязнь новых людей и обстановки ___ - выраженные страхи ___ - гневливость ___ - капризность ___ - плохое настроение ___ - чрезвычайная впечатлительность ___ - резкие смены настроения ___ - повышенная утомляемость ___ - вялость ___ - заторможенность ___ - нежелание ничем заниматься ___ - плохой аппетит ___ - нарушения ночного сна ___ - непереносимость жары и духоты ___ - укачивание в транспорте ___ - непереносимость ожидания ___ - чрезвычайная привязанность к матери ___ Что еще Вы можете отметить? ____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 63. Как Вы наказываете ребенка? __________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 64. Как Вы поощряете ребенка? __________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 65. Отношение к похвале и порицанию: - радуется (когда хвалят) ___ - огорчается (когда ругают) ___ - равнодушен к похвале ___ - равнодушен к порицанию ___ 66. Отношение к оценкам: - сильно переживает ___ - средне ___ - равнодушен ___ 67. Играет с другими детьми: - часто и подолгу ___ - время от времени ___ - редко ___ - предпочитает играть один ___ 68. Имеет ли друзей: да ___ сколько ________________________________________ нет ___ 69. Отношения со сверстниками: - стремится быть во всем первым ___ - и это ему удается ___ - первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___ - отношения ровные, дружелюбные ___ - в основном подчиняется другим ___ - избегает детей, общается со взрослыми ___ - другое ___ укажите, что ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 72. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 381 | Нарушение авторских прав |