АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Біомеханізм пологів при потиличних передлежаннях

Біомеханізм пологів – це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів плода при проходженні через пологовий канал. Рух плода в процесі пологів визначається формою пологового каналу, розмірами і формою плоду, рухливістю його хребта, характером пологової діяльності.

Приступаючи до вивчення біомеханізму пологів, треба відзначити такі особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до мало­го таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;

3) зазначають залежність біомеханізму пологів:

- від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза;

- від здатності голівки до конфігурації.

Механізм пологів визначається варіантом передлежання.

Провідна точка знаходиться на передлежачій частині, яка під час просування першою слідує в напрямку провідної осі пологового каналу й першою показується із статевої щілини.

При вставленні голівки у площину входу в малий таз стріловидний шов може розташовуватись у поперечному чи в одному з косих, чи в дещо косому розмірі. По відношенню стріловидного шва до лобкового симфізу і мису (promontorium) розрізняють осьові, або синклітичні, і поза осьові, або асинклітичні вставлення голівки плоду. При синклітичному вставленні голівка стоїть своїм перпендикулярно до площини входу в малий таз, а стріло видний шов розміщується на однаковій відстані від лобкового симфізу і мису. При асинклітичному вставленні вертикальна вісь голівки плода стоїть до площини входу в таз не строго перпендикулярно, а стріловидний шов розміщується ближче до промонторія – передній асинклітизм (вставляється тім'яна кістка, звернена наперед) або ближче до лобкового симфізу – задній асинклітизм (вставляється тім'яна кістка, звернена назад). При нормальних пологах спостерігається або синклітичне вставлення голівки, або незначний передній асинклітизм. У подальшому при фізіологічних пологах, коли під час перейм змінюється напрям тиску на плід, асинклітизм усувається.

Механізм пологів при передньому виді потиличного передлежання.

При передньому виді потиличного передлежання розрізняють чотири основних моменти механізму пологів.

Перший момент - згинання голівки (flexexio capitis) та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі внаслідок згинання під дією внутрішньоматкового та внутрішньочеревного тиску. При цьому мале тім’ячко розміщується нижче великого, наближаючись до провідної лінії таза, і стає „провідною точкою.” Згинання голівки дозволяє їй пройти через малий таз найменшою окружністю, яка дорівнює 32 см.

При нормальному співвідношенні тазу і голівки необхідності в максимальному згинанні не виникає. Голівка згинається настільки, настільки це необхідно для проходження із широкої частини у вузьку частину площини малого тазу. Протягом цього моменту голівка конфігурується (мал.143, стор.160-161).

Другий момент - внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna). Здійснюється при переході голівки з широкої у вузьку частину малого тазу. Одночасно із згинанням, голівка повертається навколо своєї повздовжньої осі. При цьому потилиця наближається до симфізу, а обличчя – до крижової кістки. Стрілоподібний шов змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, а потім у прямий розмір виходу тазу. Поворот головки закінчується, коли стрілоподібний шов встановлюється в прямому розмірі виходу.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій – через лівий косий розмір таза.

Цей поворот є підготовчим до третього моменту механізму пологів (мал.145, стор.163).

Третій момент – розгинання голівки в площині виходу (deflexio capitis). Голівка плоду продовжує просуватися по пологовому каналу і одночасно з цим починає розгинатися. Розгинання голівки розпочинається після того, як утворилася точка фіксації між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, при цьому із статевої щілини послідовно з'являються тім'яна область, лоб, підборіддя. Народження голівки через вульварне кільце проходить її малим косим розміром.

Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій – правий.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, встановлюються прямим розміром у прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плечиків передається голівці, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів.

Четвертий момент – внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки (rotation trunci interna seu rotation capitis externa).

Голівка при цьому повертається обличчям до стегна матері: при першій позиції – до правого, при другій - до лівого.

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації – місце прикріплення дельтоподібного м’яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі, першим народжується заднє плічко, потім задня ручка плода. Далі народжується весь тулуб плода.

Всі перераховані моменти біомеханізму пологів відбуваються при поступальному русі голівки плоду. Чіткої межі між ними не існує.

Механізм пологів при задньому виді потиличного перед лежання.

При потиличному перед лежанні незалежно від виду на початку пологів, наприкінці періоду вигнання потилиця плоду зазвичай встановлюється під лобковим симфізом і плід народжується в передньому виді.

При первинному задньому виді першій позиції під час внутрішнього повороту стрілоподібний шов повертається проти руху годинникової стрілки і послідовно переходить із лівого косого в поперечний, а потім в лівий косий і потім в прямий розмір. При другій позиції, при задньому виді під час внутрішнього повороту голівки стрілоподібний шов повертається по ходу годинникової стрілки. При цьому він із правого косого розміру переходить спочатку у поперечний. А потім у лівий косий розмір і, на кінець, у прямий розмір виходу. У зв'язку з цим, мале тім'ячко при задньому виді потиличного перед лежання описує дугу – біля 135ْ і початково задній вид перетворюється у передній вид.

Але так відбувається не завжди. У деяких випадках (біля 1% всіх потиличних перед лежань) плід народжується у задньому виді.

Механізм пологів при задньому виді потиличного перед лежання складається із наступних моментів.

Перший момент – згинання і опускання голівки плода. Провідною точкою є мале тім’ячко. Голівка вставляється у вхід до малого тазу частіше у правому косому розмірі, рідше у лівому.

Другий момент – внутрішній поворот голівки плода. При цьому потилиця повертається до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Мале тім’ячко спрямоване в бік крижів, а велике до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент – додаткове згинання голівки плода. Голівка фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім’ячка, утворюється I точка фіксації. Навколо цієї точки завершується додаткове згинання. Провідною точкою стає область між малим та великим тім’ячками. За рахунок максимального згинання народжується потилиця, утворюється друга точка фіксації.

Четвертий момент – розгинання голівки. Друга точка фіксації утворюється між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Голівка народжується лицем з-під симфізу (мал.147, стор.163). Прорізування відбувається середнім розміром, окружністю, яка становить 33 см.

П’ятий момент – внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки плода.

Конфігурація голівки плода при задньому виді потиличного перед лежання доліхоцефалічна (мал.146, стор.163). Родова пухлина розташована на передлежачій тім’яній кістці ближче до великого тім’ячка. Особливістю пологів при задньому виді потиличного передлежання є більша тривалість періоду вигнання пов’язана з максимальним згинанням голівки. Клінічно пологи при задньому виді потиличного перед лежання відзначаються довго тривалістю, великою витратою пологових сил. Тазове дно і промежина часто зазнають травматичних пошкоджень. Для пологової діяльності характерна вторинна слабкість, плід зазнає гіпоксії, тощо. Довготривалі пологи і підвищений тиск збоку пологових шляхів, які відчуває голівка плоду при максимальному сгинанні, нерідко призводять до гіпоксії плоду, порушенню мозкового кровообігу, церебральним пошкодженням.

Причини утворення заднього виду можуть бути зумовлені як плодом (невеликі розміри голівки, у деяких випадках важка здатність до згинання у шийному відділі хребта), так і змінами форми і розмірів тазу, м'язів тазового дна.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 883 | Нарушение авторских прав