Недостаточность кровообращения. - патологическое состояние, при котором ССС не в состоянии доставить органам и тканям необходимое для нормального функционирования количество крови
- патологическое состояние, при котором ССС не в состоянии доставить органам и тканям необходимое для нормального функционирования количество крови, т.е. несоответствие м/у необходимым объемом крови и доставкой ССС.
Сердечная недостаточность (СН) – осложнение всех органических заболеваний сердца, легких, печени, эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение)
Основное пусковое звено СН - ¯ пропульсивной способности сердца вследствие 3 основных причин: 1) перегрузка давлением (стенозы митрального и трехстворчатого клапанов, устья аорты, легочной артерии)
2) перегрузка объемом (при недостаточности клапанов, при наличии шунтов в сердце)
3) смешанный вариант (сочетанная перегрузка) – при заболеваниях миокарда (миокардит, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз, миокардиодистрофии)
Первые признаки СН возникают рано на фоне основного заболевания, клинически проявляются поздно
У 50% больных после ИМ – СН развилась в течение 5 последних лет.
Чем АД, тем СН.
Чаще у мужчин, чем у женщин.
Чем возраст, тем СН.
У 10-15% - бессимптомное течение.
Врожденные и приобретенные пороки сердца почти в 100% случаев сопровождаются СН.
При легочной патологии – чем тяжелее неспецифическое поражение легких, тем чаще НК.
Этиология: - нарушение соответствия м/у потребностями и притоком.
1) непосредственное воздействие на миокард:
а) прямое воздействие (травма)
б) б/х и химические факторы - токсическое действие лекарств
- катехоламинов и др.
в) биологические факторы - токсины
- вирусы
- паразиты
г) недостаточное количество витаминов, антиоксидантов, ферментов.
2) функциональные нарушения:
а) преднагрузка
б) постнагрузка
в) изменения в сердечной мышце и сосудистом русле:
- пороки
- артерио-венозные шунты
- полицитемии
г) нейро-гуморальная дисрегуляция деятельности сердца
Чаще – сочетание различных факторов.
Патогенез: 1) факторы, нарушающие сократительную способность миокарда
2) повреждения клапанов, поражение артерий перикарда и коронарных артерий
3) нарушение свертывания крови с образованием тромбов и их миграция (50% - летально)
Вслед за повреждающими факторами (1-3) ® гипертрофия миокарда ® дилятация мышцы сердца ® дистрофия
Гипертрофия миокарда - массы отдела сердца за счет количества мышечных волокон и массы каждого волокна.
Рост мышц превышает рост капилляров ® дистрофия ® склероз мышц.
При гипертрофии – незавершенная диастола, при дистрофии – нарушение сократительной способности (преимущественно в систолу).
Имеет значение соотношение сократимости ЛЖ и объема ЛЖ в конце диастолы.
В норме: увеличение диастолического объема ведет к усилению сокращения желудочка (закон Старлинга). Чем выше дилятация ЛЖ, тем больше истощаются компенсаторные возможности ® закон Старлинга становится вредным ® ударный объем не увеличивается
В I-II стадмях этот закон носит компенсаторный характер, а в III ст. – патологический.
Классификация: 1) по скорости развития:
- острая (несколько минут, часов)
- хроническая (несколько недель, лет)
- острая: а) острая сердечная недостаточность (ОСН) (сердечная астма, альвеолярный отек легких)
б) острая сосудистая недостаточность (ОСосН) (коллапс, шок)
в) острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССосН) (истинный кардиогенный шок)
- хроническая недостаточность кровообращения: (по Василенко и Стражеско, 1935)
I ст - начальная (скрытая)
- одышка, тахикардия, легкий цианоз, утомляемость при физической нагрузке
- в покое – норма
- трудоспособность снижена незначительно.
IIА ст - длительная, клинически выраженная
- нарушения гемодинамики в виде недостаточности кровообращения по МКК или БКК
- характерно нарушение обмена веществ, функции органов в покое
- трудоспособность снижена
- при поражении левого сердца – недостаточность по малому кругу (МКК) - одышка, ночью, сухой кашель, сердцебиения, кровохарканье. Объективно – бледность, акроцианоз, холодные конечности, сухие пальцы, влажные ладони и стопы
- при поражении правого сердца – застой по большому кругу (БКК) – тяжесть в правом подреберье, ¯ диуреза, жажда, одышки нет. Объективно: пастозность, в легких – норма, расширение границ сердца вправо. Над основанием грудины – систолический шум ( при вдохе). Положительный симптом Плеша – выбухание шейных вен справа при надавливании на область печени (не зависит от фазы дыхания)
IIБ ст. - застой в БКК и МКК
- нарушения гемодинамики сильно выражены
- лечение обязательно!!!
- отеки у всех больных
- застойное печени
- одышка в покое
- ортопное
- акроцианоз
III ст - конечное поражение
- постоянное расстройство гемодинамики с глубокими нарушениями обмена
- дисторфические изменения органов
- выраженная одышка в покое
- Мухарлямов (1979): IIIА ст - частично необратимый процесс (лечение помогает!)
- полностью необратимый процесс
- Нью-Йорк – классификация ХСН:
I класс – компенсированная ХСН
А – гипертрофия миокарда при сохраненном минутном объеме. В покое – норма
Б – преходящие нарушения. Циркуляторные расстройства в условиях нагрузки.
II класс – частично декомпенсированная ХСН (IIБ по Василенко)
III класс – частично необратимая ХСН
IV класс – полностью необратимая ХСН
- по Мирсону: по перегрузке
- гемодинамическая классификация - гиперкинетический тип
- гипокинетический тип
- коллаптоидный тип
- застойный тип
- портальный тип
- сенильный тип
- правожелудочковая, левожелудочковая, тотальная
- по сердечному выбросу: - низкого
- высокого выброса (высокое пульсовое давление)
Клиника ХСН: - учащение пульса, субъективные сердцебиения
- одышка (вначале только при физической нагрузке)
· Тахикардия на ранних этапах носит компенсаторный характер. Вследствие симпатикотонии и нетренированности сердца – может быть у здоровых людей.
При I ст. – проба с приседаниям
II ст – постоянная тахикардия (не является компенсаторной) ® большое изнашивание сердца. Нужно лечить!!!
· Одышка в I ст – только при физической нагрузке
во II ст – может быть в покое
Появлению способствует застой в МКК. Сначала застой преходящий (IIА), затем постоянный (IIБ).
При значительной дилятации левого сердца ® одышка с самого начала заболевания сочетается с кашлем и усиливается при физической нагрузке.
· Цианоз - сначала при физической нагрузке. При II ст – в покое. Если в основе сердечная недостаточность – «холодный» цианоз, если ХНЗЛ – «теплый» цианоз. Если сердечная недостаточность развилась на фоне нарушенной сократительной способности ЛЖ ® хрипы в нижних отделах легких преходящего характера (вначале при нагрузке, затем и в покое)
· Гепатомегалия – I признак недостаточности ПЖ. Возникает во IIА ст. Постоянные отеки на ногах – IIБ. Могут быть отеки и во внутренних полостях до анасарки. На ранних стадиях печень может увеличиваться в передне-заднем размере и не опускаться ® необходимо УЗИ, рентгенологическое обследование. Пальпация печени во IIБ стадии – болезненность, плотная консистенция, края заострен. III ст. – цирроз - ¯ печени + асцит.
· Поражение почек – чаще в IIБ-III ст. – за счет нарушения почечного кровотока. Диурез скудный, моча концентрированная. Относительная плотность . Может быть незначительная протеинурия (не более 2 г/сут), единичные эритроциты. Характерна никтурия.
· Отеки – если не более 5 л ® клинически не проявляется. Проба с салуретиками: больному дают 50-100 мг гипотиазида – в норме суточный диурез увеличивется на 500 мл. Если масса тела ¯ более, чем на 0,5 кг ® скрытые отеки.
· Поражение ЖКТ – больной ощущает тошноту по утрам, ¯ аппетита, метеоризм, запоры - из-за гипоксии мышц ЖКТ, эрозирования стенок желудка и др.
Ранняя диагностика: - динамическое наблюдение
- ЭКГ в условиях нагрузки с вычислением компенсаторных показателей состояния сердца – определяют размеры сердца с помощью сердечно-легочного коэффициента по крупнокадровой флюорографии грудной клетки.
- УЗИ сердца в 3-х режимах (А – поперечный размер, Б – камеры, М – доплер)
Если масса сердца – обнаруживают левого предсердия (ЛП) (т.к. конечный диастолический объем), ЛЖ может быть не .
В норме: - мужчины – поперечник ЛП в диастолу 40 мм
- женщины – 30-32 мм
В доплере можно определить большой градиент перепада давления (в норме МК – 3-4 мм, А – 10-12 мм)
Можно обнаружить скорость кровотока ч/з клапаны.
При дилятации ЛЖ ® камеры ЛЖ (в норме – 55 мм)
Фракция выброса (отношение поперечного размера в систолу к диастоле) – в норме 50-70%
При повышенной сократимости сердца ® скорости изгнания.
- нагрузочные тесты:
- изометрическая нагрузка ( давления в систолу и диастолу, ритм сердца на )
- кистевое сжатие в горизонтальной плоскости (сначала максимум силы, затем как может). До, во время и после пробы (5 мин) – регистрация параметров кардиодинамики. В норме:
- пульса на 18-20 ударов в минуту
- систолического давления на 26-46 мм Hg, диастолического – до 30 мм Hg,
- сердечный выброс на 10-15%.
- ЭКГ используют для обнаружения гипертрофии камер сердца:
- правое предсердие (ПП):
- и отклонение вниз, вперед и слегка вправо вектора з. Р:
- амплитуды з. Р во II. aVF более, чем на 2,5 мм
- Р во II, aVF остроконечен, симметричен
- Р III > II > I
- aVR – Р отрицательный, глубокий, заостренный
- V1-2 – Р – глубокий, заостренный
- чем выше гипертрофия ПП, тем в большем числе грудных отведений регистрируется высокий заостренный Р
- V1-2 иногда отриц., двухфазный Р (при ХНЗЛ связан со смещением диафрагмы вниз за счет эмфиземы)
- если у больного на фоне гипертрофии начинается дилятация ® признаки гипертрофии стираются
- левое предсердие (ЛП) – при стенозе митрального клапана, при митрализации аортального порока, гипертрофическая кардиомиопатия.
- вольтаж (особенно QRST)
- в левых грудных отведениях сегмент QRS
- ЭОС отклонена влево или горизонтально.
- R в V5-6 высок, уширен.
- QRS расширен до 0,11”
- ST в V5-6 может быть ниже изолинии, в V1-2 выше ее.
- з. Т отрицательный.
- в зависимости от гипертрофии ЛЖ
а - гиперкинетический тип - ударного выброса и МОК
- высокая амплитуда сокращения межжелудочковой перегородки
- гипертрофия задней стенки ЛЖ
б - гипокинетический тип - ударный выброс не - амплитуда сокращения межжелудочковой перегородки резко ¯
в - эукинетический тип – обратное развитие гипертрофии
- тетраполярная реография
- инвазивные методы - катетеризация полостей
- кимоангиовентрикулография
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав
|