Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч. Диазоксид, Нитропруссид натрия
ПРИ РЕФРАКТЕРНОСТИ:
Диазоксид, Нитропруссид натрия
Артериальная гипертония и подагра
Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока.
2. Противопоказаны диуретики, т. к. вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови.
3. Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней, не требует специального лечения.
Артериальная гипертония у женщин, ассоцированная с приёмом оральных контрацептивов
Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений.
2. АГ встречается в 2-3 раза чаще у женщин принимающих оральные контрацептивы.
3. Дополнительные факторы – возраст > 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать отмену оральных контрацептивов. Нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов.
4. Возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивных препаратов.
Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия.
1. Не выявлено различия в эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов от пола.
2. У женщин чаще встречаются «гипертония белого халата», высокая вариабельность АД.
3. Женщины в постменопаузе представляют собой группу высокого риска развития АГ и ИБС.
4. АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.
Лечение неосложнённых гипертонических кризов
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного лечения для предупреждения повреждения органов –мишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм рт. ст. С учётом современных данных существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина (табл. 9).
Таблица 9. Сравнительная клиническая характеристика гипертонических кризов по Ратнеру
Особенности криза
| I тип
| I I тип
| Ведущий патогенетический фактор
| Адреналин
| Норадреналин
| Время появления
| Ранние стадии ГБ
| Поздние стадии ГБ
| Течение
| Лёгкое
| Более тяжёлое
| Развитие
| Быстрое
| Постепенное
| Гемодинамика
| Гиперкинетический тип: тахикардия
высокий СВ
(высокое систолическое АД), относительно низкое ОПСС (большое
пульсовое АД)
| Гипокинетический тип: нет тахикардии,
Высокое ОПСС
(высокое диастолическое АД)
| АД
| Рост систолического АД (большое пульсовое АД)
| Рост преимущест-венно диастоличес-кого АД (низкое пульсовое АД)
| Ведущие клинические проявления
| Головная боль, возбуждение,
дрожь, сердцебиение
| Сильная головная боль,
тошнота, рвота, нарушение зрения
| Продолжительность
| Часы, минуты (изредка до суток)
| От нескольких часов до нескольких суток
| Осложнения
| Реже возникают
| Часто возникают: инсульт, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отёк лёгкого, слепота
| Начальная цель лечения гипертонического криза – снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф.
АД следует контролировать с 15 –30 минутным интервалом. При увеличении его более 180/12- мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.
Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
Препарат
| Доза, способ введения
| Начало / про-должитель-
ность д-вия
| Побочные эффекты
| Показания,
Предостере-
жения
| Пероральные препараты
| Клонидин
| 0,15-0,3 мг
с/лингв.
per os
|
15 - 20 мин
30 - 60 мин/
8 - 12 ч
| Сухость во рту,
седативный эффект
| Осторжно:
АВ блокада 2-3 степени,
СССУ
брадикардия
| Нифедипин
| 5 - 20 мг
с/лингв.
per os
|
5 - 10 мин
15 – 20 мин/
4 - 6 ч
| Головная боль,
тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия
| Опасность чрезмерного непрогнози-руемого сни-жения АД с усугублени-ем ишемии миокарда и/или мозга
| Каптоприл
| 6,25 –50 мг
per os
| 15 – 60 мин/
4 – 6 ч
| Тяжёлая гипотония при гипер-рениновом состоянии
| Опасность неуправля-емой гипото-нии при гиповолемии
| Парентеральные препараты
| Нитропруссид натрия
| 0,25 – 10 мкг/кг/мин
в/в кап. инфузия
| Немедленно /
2 - 5 мин
| Тошнота,
рвота, потливость, мышечные подёргивания и цианатная, тиоцианатная
интоксикация
| Большинство неотложных состояний с повышением АД, связь с повышением внутри-черепного давления, азотемией
| Нитроглицерин
| 5 – 100
мкг/мин,
в/в кап. инфузия
| 2 – 5 мин /
3 – 5 мин
| Головная боль, тошнота, метгемогло-бинемия,
толерантность
| Коронаро-генная
ишемия миокарда
| Эналаприлат
| 1,25 – 5 мг
каждые 6 ч
в/в
| 15 – 30 мин /
6 ч
| Вариабель-ность ответа;
Резкое падение АД при гипер-ренинемии
| П:Острая ЛЖ
недостаточ-ность; Избегать при
ОИМ
| Гидралазина гидрохлорид
| 10 – 20 мг в/в кап. инфузия
50 мг в/м
| 10 – 20 мин
20 – 30 мин /
3 – 8 ч
| Тахикардия,
головная боль рвота, приливы, усиление стенокардии
| Эклампсия
| Диазоксид
| 50 - 300 мг
в/в болюс, можно повторно или 15 – 30 мг/мин в/в инфузия
| 2 – 4 мин/
6 - 12 ч
| Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия снижение тонуса матки
| Отсутствие возможности интенсивного мониторирования
| Фентоламин
| 5 – 15 мг в/в
| 1 – 2 мин/
3 – 10 мин
| Тахикардия, приливы, головная боль
| Избыток катехолами-нов
| Фуросемид
| 20 – 40 мг в/в или в/м
| 5 мин /
2 – 3 ч
| При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия
|
| Пентамин
| 0,2 – 0,5 – 0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м
0,3 –1,0 мл 5% р-ра
| 5 – 15 мин/
3 – 4 ч
| Ортостатичес-кий коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря
| Осторожно в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродо-вом периоде, при ХПН
| Клонидин
| 0,1 - -,2 мг
в/в медленно;
в/м 0,1 мг
| 3 – 6 мин /
2 – 8 ч
| Коллапс, брадикардия сухость во рту, сонливость
| Осторожно при сердеч-ной недоста-точности, депрессии
| Примечание: в/в –внутривенное введение, СССУ – синдром слабости синусового узла, ОИМ -острый инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ХПН -хроническая почечная недостаточность.
Лечение осложнённых гипертонических кризов
1. Гипертоническая энцефалопатия
Нифедипин п/я (5-10-20мг) → клонидин 0,01% р-р 1-1,5 мл
или 2. Дибазол в/в 0,5% р-р 5-10 мл
или 3. Магния сульфат 20-25% р-р
10-20 мл в/в медленно
дополнительно: Эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в,
Фуросемид 20-60 (до 80 - 100) мг в/в
(или Маннитол 15% в/в кап на 400 мл физ. р-ра)
Диазепам- 10-20 мг в/в медленно
Дексаметазон 4-8 мг в/в
Острое нарушение мозгового кровообращения
1. Магния сульфат 20-25% р-р 10-20 мл
или 2. Нифедипин п/я
или 3. Дибазол в/в
допустимо введение: Дроперидол 0,25% р-р 2 мл
Лабетолол 20 мг в/в
3. Острая сердечная недостаточность
1. НТГ (изосорбида динитрат) 0,01%
10 мл в 200 мл физ. р-ра (V= 6-8
кап/мин. 50-100 мкг/мин)
+ 2. Морфин 1% - 1 мл в/в дробно
(> 60 лет - Промедол, так как
морфин может вызвать угнетение
дыхательного центра)
+ 3. Фуросемид 60-80 (до 200 мг) в/в
допустимо Пентамин 5% - 0,2-0,5-0,75 мл
в 20 мл физ. р-ра (Клонидин)
+ Фуросемид
+ Дроперидол
Острая коронарная недостаточность, инфаркт
миокарда
1. НТГ (изосорбида динитрат)
+ 2. Морфин (Промедол,
Фентанил 0,005% р-р 1,0 в/в
+ Дроперидол 0,25% 2 - 4 мл в/в
на физ. р-ре
допустимо 3. Обзидан 0,1% - 5 мл (при тахикардии)
или Клонидин 0,01% - 1 мл в/в
Расслаивающая аневризма аорты
1. Пропранолол по 1 мг каждые 3-5 мин
до ЧСС=50-60 в 1 мин., до пульсового
АД < 60мм рт.ст., или до d=0,15 мг/кг,
или до побочных действий.
(или Верапамил 5-10 мг в/в ~ 2-3 мин
(при необходимости - повторно
через 5-10 мин 5 мг)
+ 2. Натрия нитропруссид 50 мг в 400 мл
физ. р-ра в/в кап. (0,3-0,6 мкг/кг в мин).
(или Нифедипин п/я 10-20 мг
разжевать)
допустимо НТГ (изосорбида динитрат)
Пентамин
Выраженная вегетативная и психоэмоциональная окраска
1. Диазепам п/я
2. Пропранолол п/я
ПРИЛОЖЕНИЕ
Критерии гипертрофии левого желудочка
ЭКГ
Индекс Соколова-Лайона
S V1 + R V5 / R V6 > 35 мм
Корнельский вольтажный индекс
R aVL + S V3 > 28 мм - у мужчин
20 мм – у женщин
R aVL > 11 мм
Эхокардиография
Индекс массы миокарда левого желудочка (отношение массы миокарда к площади поверхности тела)
у мужчин > 134 г/м 2,
у женщин > 110 г/м 2.
ММЛЖ = 1,04 х (ТМЖП3 + ТЗСЛЖ3 + КДР3) –КДР3)3- 13,6,
где ММЛЖ –масса миокарда левого желудочка,
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки,
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка,
КДР - конечный диастолический размер
Классификация гипертонической ретинопатии
(Keith – Wagener - Barker)
Степень
| Артериолы
| Кровоиз-лияния
| Эксудаты
| Отёк
соска
| Сужение
*
| фокаль- ный спазм
| норма
| 3: 4
| 1: 1
| -
| -
| -
| I
| 1: 2
| 1: 1
| -
| -
| -
| II
| 1: 3
| 2: 3
| -
| -
| -
| III
| 1: 4
| 1: 3
| +
| +
| -
| IV
| Тонкие фиброз-ные нити
| Облитера-ция дисталь-ных отделов
| +
| +
| +
| Примечание: * - соотношение диаметра артериол к диаметру вен.
Критерии диагностики сахарного диабета
(ВОЗ, 1996)
Гликемия натощак в капиллярной крови > 6,7 ммоль/л,
в плазме венозной крови > 7,8 ммоль/л,
через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л.
Критерии компенсации сахарного диабета
(European IDDM Policy Group, 1998)
Показатели
| хорошая
| Удовлетво-рительная
| Плохая
| Гликемия, ммоль/л
Натощак,
После нагрузки
глюкозой
|
4,4 – 6,1
5,5 – 8,0
|
6,2 - 7,8
8,1 – 10,0
|
> 7,8
> 10,0
| HbA 1c, %
| < 6,5
| 6,5 – 7,5
| > 7,5
| Холестерин, ммоль/л
|
< 5,2
|
5,2 – 6,5
|
> 6,5
| Триглицериды,
ммоль/л
|
< 1,7
|
1,7 – 2,2
|
> 2,2
| Индекс массы тела, кг/м2
Мужчины
женщины
|
< 24
< 25
|
25 – 27
24 - 26
|
> 27
> 26
|
Диагностические критерии диабетической нефропатии (Эндокринологический научный центр РАМН, 1995)
I стадия (микроальбуминурия) – микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут.
II стадия (протеинурия) – альбуминурия > 300 мг/сут. или протеинурия, креатинин сыворотки в пределах нормы.
III стадия (ХПН) – протеинурия + нарушение функции почек
Индекс массы тела
Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг) / рост (м2)
Критерии:
1. Недостаточная масса тела – 15 –19,9 кг/ м2,
Нормальная масса тела – 20 – 24,9 кг/ м2,
Избыточная масса тела – 25 – 29,9 кг/ м2,
Ожирение – 30 – 39,9 кг/ м2,
Выраженное ожирение – > 40 кг/ м2.
Поражения ЦНС при артериальной гипертонии
I.Острые нарушения мозгового кровобращения.
Инсульт (ишемический, геморрагический).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки – церебральные гипертонические кризы.
II. Хронические формы сосудистой патологии мозга
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.
Дисциркуляторная энцефалопатия.
Инсульт – внезапное развитие очаговых и общемозговых нарушений с расстройством сознания продолжительностью более 24 ч. При «малом инсульте» нарушение функции полностью восстанавливаются без каких-либо последствий.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения – внезапное возникновение очаговых и/или общемозговых симптомов, которые сохраняются менее 24 ч и полностью исчезают без каких-либо последствий.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга – появление субъективных жалоб (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности – не мене 2-х указанных жалоб). Субъективные жалобы должны отмечаться постоянно или часто (еженедельно) в течение не менее 3 последних месяцев. Наличие данного синдрома у больного АГ указывает на более высокий риск развития инсульта по сравнению с пациентом без подобных нарушений.
Дисциркуляторная энцефалопатия развивается при множественных очаговых и/или диффузных поражениях головного мозга, связанных с АГ, атеросклерозом, и проявляется интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 257 | Нарушение авторских прав
|