 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Особенности питания больных с хронической почечной недостаточностью, корригируемой диализомКоррекция ХПН в терминальной стадии активными методами, такими как гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почек, требует значительных изменений в пищевом рационе больных. Различные процессы, связанные с осложнениями ХПН или с проведением процедуры диализа, оказывают дальнейшее влияние на метаболизм и нутриционный статус больных. К уже возникшим изменениям белкового обмена, связанным с ХПН, протеинурией и потерей функции почек, повышению ровня катаболических и резистентности к анаболическим гормонам, гипергликемии и гиперинсулинемии, гиперлипидемии и дислипопротеинемии присоединяются следующие факторы: —катаболическое влияние вторичных осложнений, в первую очередь интеркуррентных инфекций; —увеличение катаболизма при перитонитах (при ПД); —потери нутриентов во время процедуры диализа; —катаболические эффекты процедуры диализа (при ГД); —частые кровопотери (при ГД); —анорексия вследствие постоянной абсорбции глюкозы из брюшной полости (при ПД); —ожирение (при ПД); —эффекты кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии (при трансплантации).
Высокий уровень катаболизма в сочетании с неактуальностью щажения остаточной функции почек требуют значительного расширения белкового компонента питания. Для больных, получающих лечение ГД, адекватной является диета, содержащая белка 1,2 г/кг массы тела. При ПД потребность в белке достигает 1,2 — 1,5 г/кг массы тела. Имеющиеся значительные нарушения метаболизма и потеря аминокислот в ходе диализа требуют, чтобы белковый компонент рациона был представлен в основном белком высокой биологической ценности. Энергетические потребности больных продолжают составлять в среднем 35 ккал/кг массы тела в сутки (увеличиваются при значительной физической активности). Происходящая при ПД постоянная абсорбция глюкозы из брюшной полости позволяет обеспечивать 15-30% общей калорийности за счет диализата. Для предотвращения излишней прибавки веса, избытков внеклеточной жидкости, отеков, гипертензии, кардиоваскулярных нарушений у больных, получающих лечение диализом, должна сохраняться низконатриевая диета (3-6 г/сут). Остаются актуальными рекомендации ограничить фосфор и калий, увеличить потребление водорастворимых витаминов. Высокая потребность в белке в сочетании с требованием сохранить в диете ограничение важнейших макроэлементов, катаболические эффекты самой процедуры диализа приводят к высокому риску развития белково-энергетической недостаточности у диализных больных. Проблема развития белково-энергетической недостаточности особенно актуальна для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Многочисленные исследования показывают, что ухудшение нутриционного состояния является одной из основных проблем перитонеального диализа Среди перитонеальных больных отмечаются более низкие антропометрические показатели (окружность мышц плеча и кожно-жировая складка над трицепсом), выраженное снижение маркеров висцерального белкового пула (средний уровень альбумина 34,9 г/л, по сравнению с 37,2 г/л у больных на гемодиализе). Согласно исследованиям, обследование нутриционного статуса всех больных с ХПН, получающих лечение диализом, должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес. Особое внимание необходимо уделять пациентам, получающим лечение методом перитонеального диализа, а также лицам с диабетической нефропатией, высокой суточной потерей белка и больным старше 40 лет, особенно женщинам. Всем больным в течение 1-го года проведения заместительной терапии, а также пациентам, перенесшим острые заболевания или обострения сопутствующих заболеваний и имевшим госпитализации, необходима более частая нутриционная оценка (в зависимости от степени метаболического стресса и характера нутриционных нарушений) в период до восстановления нутриционных показателей. Особой проблемой является диетотерапия больных сахарным диабетом, осложненным почечной недостаточностью. Их рацион должен удовлетворять как требованиям, предъявляемым основным заболеванием, так и принципам диетического лечения ХПН. Нутриционное состояние больных может осложняться наличием диабетического гастропареза и энтеропатии, плохо поддающихся лечению. Больные с сахарным диабетом относятся к группе наибольшего риска развития белково-энергетического дефицита. Общие рекомендации по питанию больных с ХПН
Примечания: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ, РМТ — рекомендуемая масса тела.
Лечебное питание больных с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек Для диетической коррекции заболеваний почек институтом питания АМН СССР ранее были разработаны диеты № 7,7а, 76, 7в, 7г. Учитывая, что они до сих пор широко используются в ЛПУ, приводим их основные характеристики.
Предпринятая стандартизация диет во многом является шагом вперед в отечественной диетологии. В тоже время благодаря объединению диет не учитываются особенности питания нефрологических больных (так, например, недостаточно учитываются особенности потребления калия, фосфора, натрия и свободной жидкости). Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии индивидуализации их химического состава. Как указано в приказе № 330, этого можно достигнуть «путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей».
Питание при остром гломерулонефрите Диета при остром гломерулонефрите обеспечивает ограничение соли и жидкости, простых углеводов (в связи с их сенсибилизирующим действием), белка, снижение энергетической ценности, исключение экстрактивных веществ и полное обеспечение витаминных и минеральных потребностей больного. Первые 2-3 дня назначаются контрастные безнатриевые блюда: отваренный в кожуре картофель, арбузная мякоть, кефир. Потребление жидкости должно соответствовать диурезу. Затем назначают бессолевую диету с содержанием белка на нижней границе нормы, уменьшением квоты углеводов (белка—не более 70 г, жиров — 80 г, углеводов — 360 г, энергетическая ценность 2500 ккал). Индивидуальные ограничения по употреблению жидкости основываются на оценке суточного диуреза. При уменьшении выраженности мочевого синдрома содержание белка увеличивают на 10-15 г (преимущественно за счет легкоусвояемых белков яиц, рыбы, молока), а углеводов — на 50 г. При прогрессирующем улучшении состояния больного на постстационарном этапе количество белка может быть увеличено до 90 г (с включением мясных продуктов). Содержание соли и углеводов остается низким в течение 3-4 мес. Основой питания больных с данными видами патологии может быть номерная диета № 7. Характеристика номерной диеты № 7
Рекомендуется: Хлеб и мучные изделия: хлеб безбелковый, белый пшеничный отрубной (выпекается без соли) Супы разные: вегетарианские, овощные, с саго (готовятся без соли) Мясные и рыбные блюда мясо и рыба нежирных сортов, в отварном виде и с последующим обжариванием, рубленные и куском» Яйца омлет белковый и для приготовления блюд (не более 1 яйца в день) Молочные продукты цельное молоко; кисломолочные продукты; сметана, сливки, творог нежирный (все в ограниченном количестве) Овощи и зелень картофель, морковь, свекла, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы, петрушка, укроп; отварные и в натуральном виде Фрукты и сладкие блюда фрукты и ягоды отварные и в натуральном виде; (особенно рекомендуются арбуз, дыня); пюре, желе, муссы на крахмале; сахар, мед, варенье, джемы Крупяные и макаронные изделия ограничены, заменяются саго и специальными макаронными изделиями Закуски сыр неострый, телятина, овощные и фруктовые салаты, заливная рыба, винегрет с растительным маслом Жиры разные, исключены тугоплавкие Соусы молочные, томатные, безбелковые; маринад овощной с томатом; фруктово-ягодные подливы; с исключением мясных, грибных и рыбных отваров Напитки некрепкий чай, чай с молоком; отвар шиповника и черной смородины, разбавленные водой 1:1 фруктовые, овощные и ягодные соки Запрещаются: соусы на мясных, рыбных, грибных отварах; тугоплавкие жиры; тугоплавкие жиры; копченые продукты и соления; закусочные консервы; алкоголь
Питание при гломерулонефрите без выраженного нарушения азотовыделительной функции При латентном течении гломерулонефрита без значимого нарушения фильтрационной функции и клинической манифестации выраженных изменений в диете по сравнению с рационом здорового человека не требуется. Больным рекомендуют не злоупотреблять белковыми продуктами (до 0,8-0,9 г/кг) и несколько ограничить соль (7-8 г/сут). Модификация питания зависит от клинических проявлений, прежде всего артериальной гипертензии. Повышение АД требует ограничения в рационе соли до 5 г/сут. Выраженное обострение гломерулонефрита в некоторых случаях может потребовать применения диеты № 7. При развитии нефротического синдрома ранее использовалась диета 7в с повышенным содержанием белка. Ныне рекомендована стандартная высокобелковая диета, в которой не учтены ряд особенностей питания больных с нефропатиями. Повышение белка в рационе при нефротическом синдроме призвано пополнить его запасы за счет белка высокой биологической ценности. В данном случае возникают своеобразные «ножницы» между необходимостью скомпенсировать высокую потерю белка и в то же время не подтолкнуть прогрессирование нефропатии. Не существует единого мнения о квоте белка в подобном рационе. Возможно, оптимальным является показатель 0,6-0,8 г/кг массы тела (в зависимости от фильтрационной функции почек) с дополнением эссенциальными аминокислотами в дозировке, зависящей от степени протеинурии. Кроме того, в диете при нефротическом синдроме сохраняется необходимость резко ограничить соль и жидкость, исключить раздражающие почки вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, острые и соленые закуски). Рацион должен скорректировать гиперхолестеринемию путем замены животных жиров на растительные масла, увеличение потребления метионина и других веществ (но не фосфатов), оказывающих липотропный эффект. При нефротическом синдроме рекомендуется ограничить соль в среднем до 4-5 г/сут. В зависимости от выраженности и динамики отечного синдрома количество соли в рационе может варьировать от 2 до 7 г. По мере снижения показателей клубочковой фильтрации назначают диету согласно принципам лечения ХПН.
Питание при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей диетотерапия носит вспомогательный характер. При хроническом пиелонефрите рацион может быть приближен к питанию здорового человека. При обострении необходимо лишь употреблять обильное питье (не менее 2 л/сут) и модифицировать рацион в зависимости от рН мочи. При остром и выраженном обострении хронического пиелонефрита с явлениями интоксикации возможно назначение 1-2 разгрузочных дней (овощных, фруктовых, из бахчевых культур). Основной рекомендацией является обильное питье. В целом питание проводится согласно принципам лечения острых инфекций: щадящая дробная диета с умеренным ограничением жиров. Поваренная соль в рационе пациентов снижается только при наличии артериальной гипертензии. Больные с циститом и пиелоциститом тоже нуждаются в модификации рациона в зависимости от рН мочи. При возможности больные должны употреблять большое количество жидкости. Из рациона исключаются продукты, способные раздражать мочевые пути: овощи, богатые эфирными маслами; продукты с высоким содержанием оксалатов; пряности; крепкие бульоны. Питание при хронической почечной недостаточности При развитии почечной недостаточности ранее применялись малобелковые гипонатриевые рационы 7а и 7б. При коррекции уремии гемодиализом применяли диету 7г. Диета 7б использовалась у больных со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, диета 7а при фильтрации ниже 15 мл/мин. Ныне они объединены в малоизмененном виде в вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета). Это диета с ограничением белка до 0,3-0,8 г/кг массы тела (то есть до 20-60 г/сут), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/сут) и жидкости (0,8-1 л). По содержанию незаменимых аминокислот рацион должен соответствовать суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме. Белок в этих диетах представлен в основном белком высокой биологической ценности животного происхождения. Достаточная энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов в размерах, близких к физиологическим нормам. Все блюда готовятся без соли. Снижение белка рациона ниже 0,6 г/кг массы тела без дополнения рациона эссенциальными аминокислотами и кетокислотами не является целесообразным. В настоящее время в нефрологической практике принято более раннее начало заместительной терапии (не дожидаясь тяжелой уремии), что позволяет не использовать диеты с очень низким содержанием белка (аналогичные диете 7а). Как использовавшиеся 7-е диеты, так и вновь принятые стандартные варианты далеко не полностью отвечают современным представлениям о питании нефрологических больных и требуют доработки. Необходимо учитывать, что пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся на специализированных диетах в течение многих лет, поэтому необходимо, чтобы они могли сами оценивать свой рацион и модифицировать его согласно рекомендациям доктора. В то же время их пища должна быть по возможности разнообразной. Поэтому на наш взгляд главным в питании нефрологических больных является индивидуальное обучение пациентов основным принципам питания. Перефразируя известную фразу о сахарном диабете, мы можем сказать, что и «хроническая почечная недостаточность это не столько болезнь, сколько образ жизни». Пациенты должны знать несколько основополагающих принципов своего питания: —ограничение (на додиализном этапе) и увеличение белка (при диализной терапии); —ограничение жидкости (в зависимости от объема диуреза); —ограничение натрия (поваренной соли); —ограничение калия; —ограничение фосфора. Для удобства оценки самим больным в рационе содержания белка высокой и низкой биологической ценности и потребления им калия разработаны системы «белковых» и «калиевых» единиц аналогичные привычным нам «хлебным» единицам для диабетиков.
Примерный подсчет содержания в продуктах белка и калия Белок высокой биологической ценности. 1 единица — приблизительно 6 г белка 1 единица это: 25 г отварного или жареного мяса, птицы, 30 г рыбы, 25 г морепродуктов, 45 г котлет из мяса, птицы 1 яйцо 25 г твердых сортов сыра 200 г готовых бобовых 1 чашка молока и кисломолочных продуктов, 30 г нежирного творога, 200 г мороженого или сметаны Белок низкой биологической ценности: 1 единица — 2 г белка 1 единица — это: 30 г хлеба, 80 г крупяной каши 50 г готовых макаронных изделий, 80 г отварного риса 100 г сырых овощей, 120 г готовых овощей Калий. 1 единица — приблизительно 5 ммоль (200 мг) калия 1 единица это: 150 г приготовленных бобовых, капусты, сельдерея, моркови, кабачков, лука, зелени, брюквы, репы 100 г приготовленных перца, свеклы, цветной капусты 75 г приготовленных баклажанов, брокколи, брюссельской капусты, кукурузы, помидоров 75 г сырых капусты, моркови, сельдерея, огурцов, перца, помидор, редиса 150 г яблок 100 г цитрусовых, черной смородины, манго 75 г бананов, абрикосов, вишни, ананасов, винограда 150 мл сока из яблок, манго, апельсинов, ананасов, винограда 100 мл сока из лимонов, грейпфрутов, красной смородины Примерное содержание калия в овощах и фруктах
Необходимым является также ознакомление пациентов с содержанием калия в основных его пищевых источниках. Мы рекомендуем следующее меню пациента в стабильном состоянии, получающего лечение гемодиализом. Примерное меню гемодиализного больного
Примечание: овощи перед приготовлением предварительно вымачиваются. Для коррекции нутриционного статуса пациентов, последние годы рекомендуют дополнять рацион изолированным соевым белком Супро-760 и сухими белковыми композитными смесями на его основе. При коррекции диеты Супро-760 наблюдается у обследованных больных улучшение ряда нутриционных параметров, прежде всего антропометрических показателей. Даже при успешном применении парентеральных методов питания не удается добиться достижения полной нормализации показателей питания. Возможно, сохранение нутриционных дефицитов, снижение запасов периферического белка, связано с особенностями функционирования организма в условиях ХПН. Для интенсивного питания пациентов с почечной недостаточностью существуют препараты для энтерального, парентерального внутривенного и перитонеального введения. Для энтерального питания больных с ХПН разработаны специализированные ренальные формулы, содержащие кристаллические аминокислоты и характеризующиеся снижением белкового компонента, повышенным содержанием эссенциальных аминокислот, высокой калорийностью и гипертоничностью: Нутрикомп АДН ренал и др. Согласно «Инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях» при энтеральном питании определяют следующие потребности в белке: —при почечной недостаточности без диализа - 0,55 г/кг массы тела; —при проведении гемодиализа - 1,2 г/кг массы тела; —при перитонеальном диализе - 1,4 г/кг массы тела. Нефрологические препараты для парентерального питания (Аминостерил КЕ Нефро/Fresenius, Нефромин/Polfa) — это аминокислотные растворы, соответствующие специфическим потребностям больных в эссенциальных аминокислотах. Следует отметить, что при коррекции ХПН диализом использование смесей из заменимых и незаменимых аминокислот предпочтительнее содержащих только незаменимые. Для нутриционной поддержки при проведении перитонеального диализа можно использовать специализированные диализные растворы, содержащие аминокислоты. Характеристики основных препаратов для энтеральной коррекции питания при заболеваниях почек
Характеристики основных препаратов для парентерального питания при заболеваниях почек (на 1 л раствора)
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1508 | Нарушение авторских прав 12 |
