АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Декомпрессия ЖКТ.

Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции.

Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.

Основными задачами продленной декомпрессии является: -Удаление из просвета кишки токсичного содержимого; -Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

-Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):

1. Паретическое состояние тонкой кишки.

2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза
или разлитого перитонита.

3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической
кишечной непроходимости.

4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной
непроходимости. (Пахомова ГВ 1987 г)

5. При наложении первичных толстокишеч! * (
ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992'г)

6. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.

7. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны
забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом,

Общие правила дренирования тонкой кишки:

-Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

-Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

-После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

-Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или
Т. Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что пионерами
трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во
время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный
способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной
инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и
используется одновременно и для интраоперационной и для
продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода
считается нарушение носового дыхания, которое может привести к
ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями
легких или спровоцировать развитие пневмонии.

2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно
описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962),
интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и
показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-

то причинам невозможно или нарушение щ j(|

повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод
И.Д.Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии
до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастраль'ь^й
интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки
через подвесную илеостому.

(Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому
(G.Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности
антеградной интубации.

Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего споссУЧ является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти
исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное
использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты,

ларингостеноз). Во избежание осложнений, развгт

зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка,

рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988). j

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости буду достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

•. (КГ • ••'

• Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.

• Варикозно расширенные вены пищевода. I

• Стриктура пищевода. ^.-,-

• Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная
патология.

• Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически
невозможно или чрезвычайно травматично при технических
трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости,
нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и
т.д.).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1057 | Нарушение авторских прав