АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протоколы хирургической тактики при остргё i непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной
бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического
субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно
участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило

- ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия,
при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек
при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение
следующих задач:

-установление причины и уровня непроходимости;

- перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой
блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение
показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода
дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии
не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния
тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии
предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором
местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель
содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью
гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее
сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее
травматичным способом с четким определением конкретных показаний к

использованию различных методов: рассечения il, ж зк;

резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные
признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния,
перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а
также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого
раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться
протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от
видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону
приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см.
Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального
угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных
визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.
При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение
из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.
Возможно, также, использование | трансиллюминации или других
объективных методов оценки кровоснабжения.

9. При наличии показаний произвести дренирова!., т f <
Показания см. ниже.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков
неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в
зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений
толстокишечной непроходимости.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

• Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия.

• При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и
дренирование брюшной полости.

• При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита -
илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

• Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию,
колостомию.

• При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана
трансверзостомия.

• Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните -
трансверзостомия.

• При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с
наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение
двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано
при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной
ООКН.

11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При
узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция
кишки; при перитоните - кишечная стома.

12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмошшкацию Гаген-
Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если
инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с
дивертикулом и инвагинатом.

13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и
устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни
брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного
сфинктера заднего прохода.

15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и

дренирования брюшной полости в соответствии фщр острого перитонита.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 358 | Нарушение авторских прав