АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СОЭ - 11 мм/час

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Свистунова Надежда Михайловна

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, средней тяжести.

Куратор: студентка 425 группы

лечебно-профилактического факультета

Преподаватель:

Минск 1998

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Свистунова Надежда Михайловна

Пол: женский

Год рождения: 1941

Домашний адрес: г. Минск, ул. Жудро, д. 59, кв. 52

Место работы: НИИСА общежитие

Непереносимость: новокаин, пенициллин

Направлена: 10 ГКБ

Поступила: 14.12.98

Д-з направившего учреждения: Сахарный диабет типа, средней тяжести, состояние клинико-метаболической декомпенсации, гипертоническая болезнь II ст.

Клинический д-з: Сахарный диабет II типа, средней тяжести.

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на общую слабость, цветные круги перед глазами (красные с фиолетовым отливом), «мерцание» зрения, двоение в глазах, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, боли в ногах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Страдает сахарным диабетом с 1977года, когда появились такие симптомы, как общая слабость, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Было обнаружено повышение уровня сахара в крови. После обследования в 1ГКБ, был поставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимала амбулаторно манинил (3-4 таблетки в сутки). Состояние ухудшалось с 7.12.98г, когда появились жалобы на нарушение зрения. Обратилась в 10 ГКБ в кабинет неотложной глазной помощи. Была направлена в 1 ГКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась 3 мая 1941 года в городе Минске от здоровых родителей в положенный срок. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Половое созревание происходило в положенный срок.

В школу пошла в 7 лет. По окончании школы поступила в ПТУ. Трудовая деятельность началась в 1960 году. В настоящее время работает в общежитии НИИСА. Замужем, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, гипертоническую болезнь с 20 лет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, новокаин.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Вес - 68 кг, рост- 164 см.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы - гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание грудного типа. Частота дыхания - 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии - легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии - границы легких не изменены. При аускультации - везикулярное дыхание.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии - расширение границы относительной сердечной тупости в 5 межреберьи слева (+1см.). При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зубы санированы. Небные миндалины не выступают за края дужек. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации - изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больной, анамнестические данные (сахарный диабет с 1977 года), лабораторные исследования (уровень глюкозы в пределах 11-13 ммоль/л), можно поставить диагноз: сахарный диабет типа, средней тяжести.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 15.12.98:

эритроциты – 5,4 х 10¹²/л

гемоглобин - 155 г/л

ЦП - 0,97

Тромбоциты – 280 х 10⁹/л

лейкоциты – 6,8 х 10⁹/л

эозинофилы - 2%

палочкоядерные - 1%

сегментоядерные - 73%

лимфоциты - 20%

моноциты - 4%

СОЭ - 11 мм/час

Общий анализ мочи от 21.12.98:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1015

прозрачность - прозрачная

белок – нет

сахар – слабо положит.

эпителий - плоский 0,3

лейкоциты - единичные

ацетон - нет

Биохимический анализ крови от 15.12.98:

Биллирубин общий - 14,0 мколь/л

Сl – 108 мэкВ/л

Глюкоза – 5 мг%

Мочевина – 5,23 ммоль/л

Общий белок – 71 г/л

Холестерин - 5,37 ммоль/л

Fe - 7,65 мкмоль/л

Анализ крови на сахар от 21.12.98:

8.00 - 13,38 ммоль/л

13.00 - 12,94 ммоль/л

17.00 - 11,5 ммоль/л

20.00 - 12,2 ммоль/л

Осмотр окулиста:

Жалобы на «мерцание» перед глазами.

В проходящем свете - начальное помутнение хрусталиков. На глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии сужены, сосуды извиты, единичные мелкие кровоизлияния в сетчатку.

Д-з: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Гипертоническая болезнь, СД. Острой глазной патологии не обнаружено.

Осмотр невропатолога:

Жалобы на цветные круги перед глазами, «мерцание» зрения, периодическое двоение, троение перед глазами, учащенное мочеиспускание.

Объективно: В сознании, несколько эйфорична, двоение не отмечает. Оскал симметричен, язык по средней линии, намечены рефлексы орального автоматизма. Карпорадиальные и ахиловы рефлексы не вызываются. Патологических симптомов и менингиальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Гипестезия в дистальных отделах конечностей.

Д-з: Энцефалопатия сложного (диабетическая, гипертоническая) генеза I-II степени с микросимптоматикой, астенизацией. Диабетическая полинейропатия, моторно-сенсорная форма.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав