Факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении диспансеризации
| Дата обследования (день, месяц, год) ____________________________________
|
| Ф.И.О.__________________________________________________________________ Пол_______
|
| Дата рождения (день, месяц, год) ______________________________________ Полных лет ______
|
| Поликлиника №______
| Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _____________________________________________
|
1.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
|
| Нет
| да
|
|
2.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
| Нет
| да
|
|
3.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
|
| Нет
| да
|
|
4.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
|
| Нет
| да
|
|
5.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
| Нет
| да
|
|
6.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
|
| Нет
| да
|
|
7.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
|
| Нет
| да
|
|
8.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
|
| Нет
| да
|
|
| если «ДА», то какое __________________________________________________
|
9.
| Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
|
| Нет
| да
|
|
10.
| Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
| Нет
| да
| не знаю
|
11.
| Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
| нет
| да
| не знаю
|
12.
| Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
|
| нет
| да
| не знаю
|
13.
| Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
|
| нет
| да
|
|
14.
| Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
|
| нет
| да
| Принимаю нитроглицерин
|
15.
| Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно?
|
| нет
| да
|
|
16.
| Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
|
| нет
| да
|
|
17.
| Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
| нет
| да
|
|
18.
| Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)?
|
| нет
| да
|
|
19.
| Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
| нет
| да
|
|
20.
| Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
|
| нет
| да
|
|
21.
| Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
| нет
| да
|
|
22.
| Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
|
| нет
| да
|
|
23.
| Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
| нет
| да
|
|
24.
| Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
| нет
| да
|
|
25.
| Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
| Нет
| да
|
|
26.
| Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
| нет
| да
| Курил в прошлом
|
27.
| Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
|
| нет
| да
|
|
28.
| Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
|
| нет
| да
|
|
29.
| Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
|
| нет
| да
|
|
30.
| Похмеляетесь ли Вы по утрам?
|
| Нет
| да
|
|
31.
| Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
| до 30 минут
| 30 минут и более
|
|
32.
| Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
|
| Нет
| да
|
|
33.
| Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи?
|
| Нет
| да
|
|
34.
| Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
| Нет
| да
|
|
35.
| Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
|
| Нет
| да
|
|
36.
| Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
|
| Нет
| да
|
|
37.
| Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
|
| Нет
| да
|
|
38.
| Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
|
| Нет
| да
|
|
39.
| Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
|
| Нет
| да
|
|
40.
| Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
|
| нет
| да
|
|
41.
| Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
|
| нет
| да
|
|
42.
| Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
|
| нет
| да
|
|
43.
| Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
|
| нет
| да
|
|
| Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?
|
| 1 раз
| 2 раза
| 3 раза
| 4 раза
| 5 и более
|
|
| | | | | | | |