АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ГЛАВА 3

Диагностика бронхиальной астмы проводится на основании оценки симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких (далее-ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей.

Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

Оценка аллергического статуса помогает в идентификации причины заболевания и его обострений, а также позволяет составить рекомендации контроля факторов окружающей среды.

8. Особенности диагностики бронхиальной астмы у детей в раннем возрасте.

8.1. Начальные проявления бронхиальной астмы у них нередко носят характер обструктивного синдрома, сопровождающего респираторные инфекции. Скрываясь под маской острых респираторных инфекций (далее-ОРИ) с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмы иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не получают адекватного лечения. Более половины из числа детей с обструктивным бронхитом позже страдают типичной бронхиальной астмой. ОРИ в этих случаях выступает в роли разрешающего фактора при атопической бронхиальной астме, особенно у детей раннего возраста. При повторении эпизодов обструкции в период ОРИ у ребенка первых лет жизни следует заподозрить возможность наличия бронхиальной астмы (таблица 6).

8.2. Обструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, может быть проявлением целого ряда заболеваний, таких как муковисцидоз, ГЭРБ, инородное тело трахеи и бронхов, врожденные и наследственные заболеваний легких и т.д. Об этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упорно повторяющемся и при этом - резистентном к терапии, обструктивном синдроме. У детей раннего возраста нередко наблюдаются обструктивные нарушения дыхания, не являющиеся следствием инфекции или аллергических реакций, а возникающие на фоне перинатального поражения центральной нервной системы.

Таблица 6

Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного синдрома на фоне острой респираторной инфекции у детей раннего возраста

9. Диагностика бронхиальной астмы у детей и взрослых базируется на:

данных анамнеза;

оценке клинических симптомов;

исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности (у детей старше 5 лет и взрослых);

изучении аллергологического статуса (таблица 7).

Таблица 7

Диагностика бронхиальной астмы

Значимый клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилятатора и противовоспалительного лекарственного средства. В диагностике бронхиальной астмы необходимо учитывать наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и др.), а также отягощенный семейный анамнез.

10. Клинические проявления бронхиальной астмы.

Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Одышка носит экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение больного в момент приступа астмы вынужденное – «сидячее». Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы – бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, реже - разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для приступов астмы у детей. Симптомы болезни чаще появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного следует проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих лекарственных средств.

11. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от сенсибилизации.

Бронхиальная астма характеризуется рядом клинических особенностей в зависимости от сенсибилизации различными аллергенами.

11.1. Бронхиальная астма - как проявление пищевой аллергии, диагностируется редко, чаще - в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещевым аллергенам. Развитие приступов пищевой бронхиальной астмы встречается чаще у детей и связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, к рыбе, яйцам, цитрусовым. Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда диспептические явления. Для некоторых пациентов характерно сочетание кожного с респираторным синдромом (бронхиальная астма и атопический дерматит), основу которого чаще составляет поливалентная сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, клещевым, грибковым, пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам. Течение заболевания у таких пациентов наиболее упорное, сопровождается эозинофилией (при исследовании общего анализа крови), высокими уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови.

11.2. Бронхиальная астма, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам домашних животных, встречается достаточно редко. Чаще она сочетается с бытовой сенсибилизацией. У больных с эпидермальной сенсибилизацией астма часто сочетается с аллергическим ринитом, контактной крапивницей и аллергическим отеком Квинке.

11.3. Профессиональная бронхиальная астма развивается вслед за аллергическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллергического ринита и конъюнктивита добавляются проявления бронхиальной астмы. Для профессиональной бронхиальной астмы, в отличие от других профессиональных заболеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с аллергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенсибилизировать могут даже небольшие концентрации аллергена). Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, полностью исчезая в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфазного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов - симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее. Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабевают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от работы для полного исчезновения симптоматики. Такая инерция должна учитываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллергенов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обострений). Он также позволяет оценить связь воздействия производственного фактора и начала болезни.

Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть получены различным образом.

11.3.1. Для диагностики профессиональной бронхиальной астмы проводится пикфлоуметрия на протяжении 2-х недель (при этом, первая неделя не должна быть рабочей):

частота измерений - 4 раза в день:

перед работой - утром;

в середине рабочего дня или при ухудшении состояния;

после работы;

вечером - перед сном.

При проведении обследования необходимо учитывать «рабочие» и «не рабочие» дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.

Менее точным, но приемлемым, является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности - результаты исследования ФВД или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабочей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.

Доказательства диагноза включают: исследование бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям), аллергологическое тестирование и лабораторные иммунологические тесты.

12. Оценка ФВД при бронхиальной астме.

Исследование ФВД является обязательным в диагностике бронхиальной астмы, включая обследование пациентов на ранних стадиях предполагаемого заболевания (из группы повышенного риска), динамическую оценку состояния больного при проводимом лечении, так как для бронхиальной астмы характерна обратимая обструкция дыхательных путей, высокая вариабельность скоростных характеристик дыхания (непрямая оценка гиперреактивности), высокая чувствительность к бронхоконстрикторам.

12.1. На этапе первичного звена медицинской помощи (врача-педиатра, врача-терапевта) наиболее доступным методом исследования ФВД является пикфлоуметрия, которая позволяет определять очень важный параметр ФВД - пиковую объемную скорость выдоха. Метод спирографии позволяет с помощью маневра форсированного выдоха измерить у пациентов старше 5 лет объем форсированного выдоха за 1 секунду, форсированную жизненную емкость легких и ПОСВ. Полезным является и расчет отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно) (далее - ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин. Метод компьютерной флоуметрии (или пневмотахографии), позволяет получить кривую «поток-объем» и обладает большими разрешающими возможностями, выявляет минимальные нарушения даже при отсутствии клинических симптомов, а также позволяет оценить качество выполнения маневра и степень нарушения функции дыхания.

У каждого пациента с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПОСВ.

12.2. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79% до 60%, значительно сниженным - менее 60%. Нижней границей нормы ОФВ1/ФЖЕЛ у детей необходимо считать 80%. В межприступном периоде более чем у 60% больных бронхиальной астмой при отсутствии клинических симптомов бронхоспазма обнаруживаются функциональные признаки нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьшении скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой поток-объем: максимальная объемная скорость (далее – МОС). Снижение скоростных показателей потока как на кривой поток-объем, как правило, указывает на генерализованный характер обструкции.

Регистрация «кривой поток-объем» позволяет выявить изолированную обструкцию периферических бронхов, наличие которой может указывать на неполную или нестойкую ремиссию и готовность к развитию нового приступа. Нормальные показатели ФВД не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью. Это подчеркивает важность функционального контроля (мониторинга) за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы и динамикой этих показателей во времени.

12.3. Тесты с бронходилятаторами выявляют бронхиальную лабильность (скрытый бронхоспазм), позволяют оценить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Они также необходимы для подбора терапевтических лекарственных средств и оценки эффективности проводимого лечения. Бронходилятационный ответ принято считать положительным при повышении ОФВ1 более чем на 15% от должного значения через 15-20 минут после вдыхания ß₂-агониста короткого действия. Чтобы полнее учесть реакцию воздухоносных путей на бронходилятатор, полезным оказался индекс, отражающий проходимость бронхов разного калибра и являющийся специфичным и достаточно чувствительным. Этот индекс представляет собой суммарный прирост 3 скоростей форсированного выдоха на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), в норме не более 37%.

12.4. Полное исследование ФВД в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности (гиперчувствительности) бронхов. У детей используются нефармакологические методы определения неспецифической гиперреактивности бронхов: тесты с физической нагрузкой, тесты с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом и т.д. Стандартным тестом с физической нагрузкой является 6-10 мин. велоэргометрии или 6-10 мин. бега на тредмиле (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПОСВ, ФЖЕЛ, ОФВ1 более чем на 15% через 3-5 минут отдыха. Бронхиальная проходимость ухудшается в ответ на физическую нагрузку обычно у больных, уже имеющих ее нарушения. Причиной такой взаимосвязи является повышение чувствительности гладкой мускулатуры бронхов к неспецифическим стимулам (сухой, холодный воздух). При выполнении фармакологических провокационных тестов используют различные разведения гистамина или холиномиметиков (ацетилхолин, метахолин и др.).

13. Оценка аллергологического статуса при бронхиальной астме.

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме используют кожные тесты, в частности – «скарификационные и уколочные».

13.1. Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы. Аллергологическое тестирование проводится только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, при лечении гормональными и антиаллергическими лекарственными средствами (они искажают (снижают) кожную чувствительность).

13.2. Противопоказаниями для аллергологического обследования с помощью кожного тестирования являются обострение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные заболевания, психические расстройства, прием антигистаминных лекарственных средств и высоких доз глюкокортикоидов (более 10 мг преднизолона внутрь), а также возраст - менее 2 лет и старше 60 лет.

13.3. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования или при необходимости (особенно у детей) срочного выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мер, показано применение современных лабораторных тестов (радиоиммунных, иммуноферментных и хемилюминисцентных) для определения специфических IgE и IgG антител в крови и сенсибилизированных лимфоцитов.

14. Психологические аспекты бронхиальной астмы.

Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, что способствует формированию таких поведенческих реакций, как тревога, страх, неуверенность в себе и др. Эти же свойства обусловливают и создание для больного режима ограничений и запретов. Условия гиперопеки, что особенно часто встречается в семьях больных астмой детей формируют «искусственную инфантилизацию». Для больных с бронхиальной астмой характерным является более высокий уровень негативных эмоций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Среди личностных особенностей у пациентов с бронхиальной астмой доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности. Психопатологические изменения чаще наблюдаются у больных с тяжелой астмой, существенно ограничивающей их жизнедеятельность и возможности социальной адаптации. Изменения поведения и настроения, требующие стационарного лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах. Важное место в психокоррекции больных занимают образовательные программы. Нормализация жизни в семье, школе, на рабочем месте, а также исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных нагрузок, психотерапевтическая помощь оказывают положительное влияние на терапию бронхиальной астмы.

15. Бронхиальная астма с ночными симптомами.

При бронхиальной астме у значительного числа больных состояние ухудшается ночью, что является отражением ряда суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких). Ночные симптомы могут быть обусловлены сенсибилизацией к бытовым аллергенам. В таких случаях эффективными будут меры по элиминации аллергенов. У большинства больных с ночными симптомами эффективным является назначение вечером пролонгированных теофиллинов или b-адреномиметиков в одноразовой дозе, применение лекарственных средств, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, тренировка абдоминального дыхания. Частое повторение ночных эпизодов астмы требует коррекции проводимого лечения.

16. Глюкокортикоидзависимая бронхиальная астма.

16.1. К гормонозависимым относят случаи заболевания, при которых необходим постоянный прием глюкокортикоидных лекарственных средств внутрь в течение 1 года и более. Длительность приема глюкокортикоидов не имеет определяющего значения и гормонозависимой является форма бронхиальной астмы, которую нельзя контролировать без применения указанных лекарственных средств. Для ингаляционных глюкокортикоидных лекарственных средств характерна высокая местная противовоспалительная и низкая системная активность.

При недостаточной эффективности этих лекарственных средств, а также у больных с очень тяжелым течением бронхиальной астмы, необходимо комбинированное назначение глюкокортикоидов ингаляционно и внутрь. Значительно уменьшить нежелательные эффекты глюкокортикоидной терапии позволяет применение интермиттирующих схем их приема и выбор лекарственных средств с высокой скоростью выведения.

17. Кашлевой вариант бронхиальной астмы.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы характеризуется скудностью физикальных данных (отсутствием хрипов при аускультации). Нередко единственным проявлением болезни является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Помощь в диагностике приносит мониторинг ПОСВ, положительный клинический ответ на вечерний прием бронходилятаторов длительного действия, бронхомоторные тесты. Необходимо помнить, что ночной кашель могут вызывать принимаемые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гастроэзофагальный рефлюкс, а также хронические синуситы.

18. Клинические проявления бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (таблица 3).

18.1. Бронхиальная астма легкой степени тяжести:

18.1.1. Легкая интермитирующая бронхиальная астма характеризуется редкими, при контакте с конкретным аллергеном, иногда сезонными эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при однократном использовании бронхолитика.

18.1.2. Легкая персистирующая бронхиальная астма характеризуется приступообразным кашлем, эпизодами затрудненного дыхания от 1 до 3 раз в месяц, исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели ФВД колеблются в пределах возрастной нормы.

18.1.3. Бронхиальная астма легкой степени интермиттирующая плохо диагностируется и в ее критериях подчеркивается не только появление приступов удушья, но и кратковременное возникновение других симптомов болезни, в первую очередь - кашля. При развернутых приступах удушья диагностируется астма средней степени тяжести.

18.2. При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями ФВД и кровообращения: тахипноэ, тахикардией, приглушением тонов сердца. При приступах имеет место колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - повышение во время выдоха и снижение - при вдохе. ПОСВ или ОФВ1 составляют 60-80% от долженствующих показателей.

18.3. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Больные принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, вокруг рта, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны Короткова не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется, или наполнение и напряжение его резко снижены.

ГЛАВА 4

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лечение больных с бронхиальной астмой осуществляется в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи.

19. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы:

ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);

уменьшение частоты и выраженности обострений;

предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;

предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

предупреждение инвалидизации.

20. Основные направления в терапии бронхиальной астмы:

устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);

превентивная (контролирующая) терапия;

фармакотерапия острого периода болезни;

аллерговакцинация.

21. Диетотерапия при бронхиальной астме.

Диетические режимы при бронхиальной астме должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным ограничивают употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению, консерванты, в частности сульфаты, нитраты и другие химические вещества, которые неблагоприятно влияют на течение бронхиальной астмы у большинства больных. Не допускается употребление прохладительных напитков типа: «Фанты», «Пепси-колы» и др., а также лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.

Строгую диету следует соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен. Это связано с тем, что природные салицилаты - аналоги аспирина - содержатся во многих пищевых продуктах (фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив; ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника; овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех). Пациентам с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные средства, обладающие антициклооксигеназной активностью, а также продукты питания, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин. Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные лекарственные средства. Она должна содержать достаточное количество белка, кальция, микроэлементов, витаминов.

22. Физическая активность при бронхиальной астме.

С целью восстановления физической работоспособности, сохранения функциональных возможностей дыхательных путей все больные астмой, должны заниматься физической культурой, им показаны различные методы закаливания, что является эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма. Гипокинезия больных астмой неблагоприятно сказывается на самочувствии пациента, снижает функциональные резервы организма. Объем и характер физической нагрузки зависит от тяжести болезни, частоты обострений, возможных осложнений, толерантности к физической нагрузке.

К наиболее полезным упражнениям для больных астмой следует отнести те, которые развивают силу, выносливость и гибкость. Рекомендуется аэробика, медленная и быстрая ходьба, бег, гребля, танцы, плавание, в том числе и подводное, езда на велосипеде по дороге или на тренажере, упражнения на дыхание и гибкость по различным методикам.

Футбол, волейбол, бадминтон, водное поло, теннис при астме разрешаются только с учетом индивидуальной переносимости.

Рекомендуются прогулки на лыжах и санках, но при этом следует защищать рот от холодного воздуха. Теплый, влажный воздух сауны достаточно снабжает легкие влагой и снижает риск астматического приступа, поэтому и теплый бассейн является отличным местом для занятий плаванием и водной аэробикой.

23. Гипоаллергенный быт при бронхиальной астме.

Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия (таблица 8).

Таблица 8

Мероприятия по уменьшению воздействия аллергенов

24. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Лекарственная терапия БА направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести. Выделяют две основные группы лекарственных средств: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства) (таблицы 9,10).

Таблица 9

Лекарственная терапия бронхиальной астмы

Таблица 10

Характеристика лекарственных средств

25. Базисная терапия при бронхиальной астме.

Противовоспалительные лекарственные средства при бронхиальной астме рассматриваются как базисная терапия.

Лекарственные средства первой линии в базисном лечении бронхиальной астмы - ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные лекарственные средства на основе ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных b₂-агонистов (таблица 10).

25.1. Ингаляционные глюкокортикоиды (далее-ИГК) являются наиболее эффективными лекарственными средствами для терапии бронхиальной астмы и используются как лекарственные средства первой линии для всех больных астмой, в том числе легкой персистирующей.

Низкие и средние дозы - безопасны для длительной терапии бронхиальной астмы. Для профилактики побочных эффектов ингаляционных глюкокортикоидов назначаются лекарственные средства в минимально эффективной дозе, используются комбинации ингаляционных глюкокортикоидов с b₂-агонистами длительного действия. Для защиты верхних дыхательных путей используются спейсеры, после ингаляции - полоскание полости рта и горла слабым содовым раствором или кипяченой водой.

Дозы ингаляционных глюкокортикоидов для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых (таблица 11).

Таблица 11

Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов

25.2. Новым направлением в лечении бронхиальной астмы является сочетанное применение современных ИГК и пролонгированных b₂-агонистов по принципу «два лекарственного средства в одном ингаляторе». Совместное применение ИГК и пролонгированных b₂-агонистов сопровождается их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровне. Это позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля бронхиальной астмы более низкими дозами ИГК. При этом у большинства пациентов значительно уменьшается вероятность побочных эффектов, существенно улучшается качество их жизни и увеличивается эффективность врачебных назначений.

В настоящее время применяется лекарственное средство, представляющее собой комбинацию ИГК - флутиказона, и длительнодействующего b₂-агониста - сальметерола. Лекарственное средство выпускается в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Принимается 2 раза в сутки и подбирается с учетом необходимой дозы глюкокортикоида (от 50 до 500 мкг в 1 дозе).

25.3. Системные глюкокортикоиды (далее-СГК) назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы. При необходимости их применения, для профилактики нежелательных побочных эффектов показаны минимальные поддерживающие дозы СГК, использование короткодействующих лекарственных средств (преднизолон, метилпреднизолон). Принимать лекарственные средства следует только после еды. Использовать прерывистую (альтернирующую терапию – через день двойная суточная доза). Можно сочетать системные с ингаляционными глюкокортикоидами. Рекомендовать пищу, богатую белками, калием и кальцием, с уменьшенным содержанием углеводов, ограничивать соль. Показана двигательная активность с целью профилактики остеопороза.

25.4. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (кромоны) применяются как альтернатива ингаляционным глюкокортикоидам. Они показаны только при легкой персистирующей астме. Кромоны имеют низкую противовоспалительную активность и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты кромонов: кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота (редко).

26.5. Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно в ночное время суток. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела (далее - мг/кг), для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг). С учетом лабильности метаболизма рекомендуется индивидуальный подбор дозы.

25.6. Ингаляционный b₂-агонист длительного действия (сальметерол) обеспечивает эффект бронходилятации на протяжении 12 часов. Назначается больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Препарат используется в целях сокращения числа возникающих приступов астмы и для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы.

25.7. В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к базисной терапии бронхиальной астмы. При этом предпочтительный путь введения лекарств - ингаляционный. Целью медикаментозной терапии является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, поддерживающей их гиперреактивность.

25.7.1. Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у детей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем, что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, обоснованным является длительное применение противовоспалительных лекарственных средств для профилактики обострений бронхиальной астмы.

К лекарственным средствам базисной терапии относятся ингаляционные глюкокортикоиды, системные глюкокортикоиды, кромоны, длительно действующие b₂-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины.

25.7.2. Объем базисной терапии больным с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и возраста пациента представлен в таблицах 12 и 13. Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой, но с тяжелыми обострениями получают терапию, как при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.

Таблица 12

Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет¹

¹ В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b₂-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство, в том числе в комбинации с b₂-агонистом, или теофиллин с немедленным высвобождением).

Таблица 13

Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых¹

¹ В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b₂-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).

25.8. В настоящее время применяется тактика деэскалации терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ИГК. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. Вначале необходимо уменьшить дозу ИГК примерно на 25% каждые 3 месяца до средних доз. Затем при достижении контроля бронхиальной астмы постепенно отменяют дополнительную терапию. При лечении фиксированными комбинациями ИГК и пролонгированного b₂-агониста уменьшение объема терапии и подбор минимально эффективной дозы лекарственного средства производится за счет форм с более низким содержанием глюкокортикоида. Если при попытке снижения дозы ИГК или уменьшения объема терапии, бронхиальная астма выходит из под контроля, необходимо вернуться к предыдущему объему лечения или прежней дозе лекарственного средства.

Представленные схемы терапии корректируются с учетом возраста пациента, индивидуальных особенностей течения болезни, готовности самого пациента, родителей больного ребенка выполнять тот или иной объем лечения.

В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1-2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 25-50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы.

Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. Стартовое лечение должно продолжаться не менее 3 месяцев. Существенно уменьшить степень аллергического воспаления в бронхах при тяжелом течении болезни удается не ранее, чем через 6 месяцев от начала базисной противовоспалительной терапии. Базисная терапия астмы проводится так долго и такими дозами лекарственных средств, чтобы она обеспечивала контроль симптомов болезни при минимуме побочных эффектов от терапии. Пролонгированная терапия позволяет предотвратить ремоделирование (структурную перестройку) стенки бронхов и формирование необратимой бронхиальной обструкции при тяжелом течении астмы. Лечить бронхиальную астму противовоспалительными лекарственными средствами с гибкой коррекцией доз нужно столько, сколько больной живет с симптомами болезни. Недопустимо быстрое снижение доз противовоспалительных лекарственных средств без достижения контроля болезни или отмена лечения при наличии симптомов. Это неминуемо ведет к обострению астмы.

26. Оказание неотложной медицинской помощи детям и взрослым.

Для оказания неотложной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основные группы лекарственных средств:

ингаляционные b₂-агонисты короткого действия (синонимы: b₂-адреномиметики, симпатомиметики) - лекарственные средства первого выбора;

метилксантины - лекарственные средства второго выбора;

антихолинергические средства (М-холинолитики) - лекарственные средства последнего выбора.

26.1. Предпочтительный путь введения b₂-агонистов быстрого действия - ингаляционный. Начало действия наступает через 1-3 минуты, максимум - через 15-30 минут. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаляционных b₂-агонистов быстрого действия превосходит результаты купирования симптомов пероральными b₂-агонистами короткого действия.

26.1.1. Ингаляционный путь введения b₂-агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора рук, мышц, гипокалиемии). В случае тяжелого обострения предпочтительно введение β₂-агониста через небулайзер.

26.1.2. Пероральные b₂-агонисты короткого действия обычно используются у детей редко, при невозможности ингаляционной терапии. При их применении возрастает риск системных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии и др.).

26.2. Метилксантины короткого действия по своей бронхолитической активности уступают b₂-агонистам короткого действия. Основные лекарственные средства этой группы – теофиллин, аминофиллин. Показания для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных b₂-агонистов быстрого действия или средств их доставки для детей раннего возраста, отказ родителей от ингаляционной терапии, передозировка β₂-агониста, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии b₂-агонистами.

26.2.1. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): менее 5 - отсутствует бронхорасширяющий эффект, 10-20 - терапевтический диапазон, 10-12 - оптимальный диапазон, более 20 - тошнота и рвота, более 25 - аритмии сердца, более 30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы при отсутствии контроля концентрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет – 20 мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет – 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше – 13 мг/кг/сут (не более - 900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереносимость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови. При концентрации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевтического действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических его эффектов. Необходимо учитывать дозы метилксантинов (короткого и длительного действия), полученные накануне.

26.2.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме - аминофиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг в течение 20-30 мин. В последующем, аминофиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов.

При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия (и побочных эффектов!).

26.3. Альтернативными лекарственными средствами при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый при бронхиальной астме – ипратропиум. Эффект дилятации бронхов - менее выраженный по сравнению с ингаляционными b₂-агонистами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купирования бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихолинергических лекарственных средств. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможна сухость во рту. М-холинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных b₂-агонистов и метилксантинов. Лекарственное средство комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5-15 минут, а его бронхолитический эффект продолжается 6-8 часов.

26.4. Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что больной с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры.

Для детей раннего возраста оптимальными являются спейсеры с маской.

При оказании помощи больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы используют и системные глюкокортикоиды (преднизолон от 1 до 10 мг/кг парентерально или 0,5-1 мг/кг преднизолона или его эквивалента внутрь). На ранних этапах обострения бронхиальной астмы используется двукратное увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикоидов. В случае же развернутой клинической картины обострения, кроме самого легкого, следует назначать системные глюкокортикоиды, если ответ на монотерапию ß₂-агониста короткого действия не наступает в течения 1 часа.

27. Показаниями для госпитализации больных бронхиальной астмой служат:

тяжелое обострение астмы;

отсутствие ответа на бронходилятационную терапию в течение 1-2 часов;

наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

угроза остановки дыхания;

неблагоприятные бытовые условия.

28. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем 12 койко-дней.

29. В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:

больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);

больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;

больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;

подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

больные, не выполняющие назначения врача;

больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;

больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;

больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

больные, часто и бесконтрольно принимающие β₂-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.

30. Особенности лечения при приступах бронхиальной астмы различной степени тяжести.

30.1. При легком приступе бронхиальной астмы эффективна однократная ингаляция b₂-агониста (1-2 ингаляционные дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием b₂-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток каждые 4-6 часов.

30.2. При приступе средней тяжести оказание медицинской помощи начинают с ингаляции b₂-агониста: 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз каждые 20 минут в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь b₂-агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей бронхиальной обструкции или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикоидами, необходимо назначить системные глюкокортикоиды и продолжить ингаляции b₂-агониста в течение нескольких суток каждые 4-6 часов. Если пациент получал базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами, суточная доза лекарственного средства увеличивается на 25-50% сроком на 7-10 дней.

30.3. При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня SatO₂. Кислород подается при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.

30.1.Медикаментозная терапия включает:

повторное ингалирование b₂-агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в максимальной возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком)

трехкратно, с интервалом 20 минут в течение первого часа;

преднизолон 1-2 мг/кг (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе) вводят в/в или внутрь. СГК начинают действовать через 2-3 часа, предотвращают прогрессирование обострения, повышают чувствительность b₂-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной медицинской помощи. Назначается пероральная терапия СГК, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гормонов;

после введения СГК - ингаляции b₂-агониста и М-холинолитика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до выраженного клинического улучшения;

наряду с ингаляциями b₂-агониста каждые 4-6 часов повторно вводят глюкокортикоид (доза по преднизолону 1-2мг/кг). Суточная доза СГК по преднизолону может составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг, при угрозе остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг;

при недостаточном бронхолитическом эффекте, если пациент в последние сутки не принимал пролонгированную форму аминофиллина, его дополнительно вводят в разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 минут с последующим его титрованием из расчета - 0,6-1 мг/кг/час или в эквивалентных дозах каждые 4-6 часов;

при отсутствии эффекта от ежечасной ингаляционной терапии b₂-агониста и от внутривенного введения аминофиллина на фоне повторного введения глюкокортикоидов b₂-агонисты вводят парентерально;

при ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ).

30.2. Показаниями для ИВЛ являются:

апноэ на высоте приступа;

прогрессирование дыхательной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию (увеличение Р_аСО₂, подтвержденное в динамике);

нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома;

усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры;

прогрессирование гипоксемии (Р_аО₂ артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).

30.3.3. При улучшении состояния пациента необходимо продолжить ингаляционную терапию b₂-агонистом (допускается в сочетании с М-холинолитиком) каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней до восстановления ОФВ1 (ПОСВ) выше 75% от должных или лучших показателей. Параллельно в течение 3-5 дней продолжают лечение глюкокортикоидами внутрь. При коротком (3-5 дней) курсе терапии СГК не требуется их постепенная отмена.

31. Особенности продолжения лечения после снятия острого приступа бронхиальной астмы.

31.1. Лечение СГК продолжают последующие 3-10 дней: детям в возрасте до одного года 1-2 мг/кг/сут, в возрасте 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет и взрослым 20-60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ИГК.

После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базисная терапия ИКГ, которую получал пациент ранее, увеличивается на 50% сроком на 10 дней.

31.2. При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии рекомендуется введение 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг, в среднем 150-200 мл. Скорость инфузии обычно составляет 12-14 капель в минуту, а длительность, в зависимости от объема вводимой жидкости, 3-6 часов.

Если несмотря на проведение оптимальной терапии клиническая картина продолжает ухудшаться, увеличивается Р_аСО₂, необходимо проведение интубации. Предпочтительным методом вентиляции является контролируемая гиповентиляция.

31.3. Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии, с использованием в одной ингаляции бронхолитиков и глюкокортикоидов (таблицы 14,15,16).

Таблица 14

Лекарственные средства, используемые при обострении

бронхиальной астмы через небулайзер

Таблица 15

Дозировки ингаляционных растворов для небулайзерной терапии¹

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 558 | Нарушение авторских прав