АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОТКЛОНЕНИЯ В РАБОЧЕМ АЛЬЯНСЕ

Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я начинаю таким образом, кроется в том, что у классического пациента рабочий альянс развивается почти незаметно, выглядит это так, как будто он не зависит от какой-нибудь особой деятельности с моей стороны. Случайные причины выдвигают на передний план различные процессы и процедуры, которые почти не видны у обычного аналитического пациента.

Пример первый.

Несколько лет назад аналитик из другого города прислал ко мне интеллигентного мужчину средних лет, который уже проходил анализ в течение шести лет. У пациента появились определенные улучшения, но его первый аналитик чувствовал, что пациенту необходим дополнительный анализ, потому что он все еще не был способен жениться и был очень одинок. В самом начале анализа я был поражен тем фактом, что он был абсолютно пассивен в отношении осознания и работы с своими собственными сопротивлениями.

Оказалось, что он ждал от меня, чтобы я отметил ему их, как делал его предыдущий аналитик в продолжении всего того анализа. Затем на меня произвел впечатление тот факт, что в тот момент, когда я как-то вмешивался, он немедленно давал ответ, хотя часто и непонятный. Я обнаружил, что он чувствовал, что это его долг - немедленно отвечать на каждое вмешательство, потому что в противном случае это было бы знаком сопротивления, что плохо помолчать минутку и поразмышлять над тем, что я сказал. По-видимому, его предыдущий аналитик не осознавал его страх как сопротивление. В свободных ассоциациях пациент активно искал, о чем рассказать, и если ему приходило в голову несколько вещей, он выбирал то, чего, как ему казалось, я ищу, не обращая внимание на множественность выборов, которые он имел. Иногда, когда я, бывало, спрашивал у него что-то, он отвечал, свободно ассоциируя, так что ответ часто бывал странным. Например, когда я спросил его, как его второе имя, он ответил: "Раскольников" - первое имя, которое пришло ему в голову. Когда ко мне вернулось самообладание, и я спросил его об этом, он защитился, сказав, что он подумал, что ему предлагают свободно поассоциировать.

Вскоре у меня сложилось четкое впечатление, что у этого человека никогда не был установлен реальный рабочий альянс с его первым аналитиком. Он не знал, что он обязан делать в аналитической ситуации. Он годами лежал перед аналитиком, смиренно покоряясь тому, что, как он представлял себе, требовал его предыдущий аналитик, а именно постоянной и быстрой свободной ассоциации. Пациент и аналитик представляли собой карикатуру на психоанализ. Действительно, пациент развил некоторые регрессивные реакции переноса, некоторые из которых были интерпретированы, но отсутствие постоянного рабочего альянса оставило процедуру в целом аморфной, беспорядочной и неэффективной.

Хотя я осознавал, что проблемы пациента не могут быть связаны только с техническими недостатками первого аналитика, я чувствовал, что пациенту следует дать возможность увидеть, может ли он работать в аналитической ситуации. Кроме того, это более рельефно обрисовало патологию пациента. Таким образом, в течение первых месяцев нашей совместной работы я тщательно объяснял пациенту, когда это казалось уместным, различные задания, выполнения которых требует от пациента психоаналитическая терапия. Пациент реагировал так, как будто все это было ново для него, и он, казалось, стремится работать так, как я ему описываю. Однако вскоре стало ясно, что он не может просто сказать, что пришло ему в голову, он чувствует принуждение обнаружить то, чего я ищу. Он не мог помолчать и поразмышлять над тем, что я сказал; он боялся пустых пространств, они означали какую-то ужасную опасность. Если бы он молчал, он бы мог подумать, а если бы он подумал, он мог бы не согласиться со мной, а не согласиться было равносильно убить меня. Его поразительная пассивность и уступчивость оказались формой заискивания, скрывающей внутреннюю пустоту, ненасытный инфантильный голод и ужасную ярость.

В течение полугода стало совершенно ясно, что этот мужчина с как-будто "шизоидным" характером не в состоянии выносить лишения классического психоанализа (Н. Deutch, 1942; Weiss, 1966). Поэтому я помог ему с получением поддерживающей терапии у женщины-терапевта.

Пример второй.

Женщина, которую я анализировал почти четыре года, возобновила анализ со мной через шесть лет. Мы оба знали, что, когда она прервала анализ, он не был закончен, но мы согласились, что свободный от анализа период времени поможет прояснить необычные затруднения и неясности, на которые мы натолкнулись, пытаясь достичь разрешения ее противоречивого", недовольного, прилипчивого, садомазохистского переноса ко мне. Я предложил ей пойти к другому аналитику, поскольку вообще, я считаю, смена аналитика более продуктивна, чем возвращение к первому аналитику. Это обычно дает новые инсайты в старые реакции переноса и добавляет новые возможности переноса. Однако, по внешним причинам, это было невыполнимо, и я согласился на возобновление анализа, хотя и с оговорками.

В ее самые первые часы на кушетке я был поражен тем странным способом, которым пациентка работала в анализе. Затем я быстро вспомнил, что это часто случалось в прошлом, только теперь это поразило меня гораздо сильнее, потому что я больше не мог привыкнуть к этому, это выглядело почти нелепо. В какой-то момент сеанса пациентка начинала говорить, почти не переставая, здесь были и несвязанные предложения, и куски описания недавних событий, случайные неприличные фразы, на странность которых не обращалось внимания, или же были навязчивые мысли, а затем снова изложение прошлого события. Пациентка, казалось, совершенно не обращает внимания на странный способ говорить и никогда ранее сама не замечала за собой этого. Когда я конфронтировал ее с этим вопросом, то в первый момент ей "показалось", что она ничего не знает об этом, а затем она почувствовала себя атакованной.

Я осознал, что в старом анализе было много таких сеансов или частей сеанса, когда пациентка было очень встревожена и пыталась отвратить свое осознание тревожности так же, как сам анализ. Я даже вспомнил, что мы раскрыли некоторые значения и исторические детерминанты такого по ведения. Например, ее мать была страшной болтушкой, - она рассказывала ребенку, как взрослому, многое из того, что та еще не могла понимать. Ее непонятные разговоры со мной были идентификацией с матерью и отыгрыванием в аналитической ситуации. Более того, мать использовала потоки болтовни для выражения тревожности и враждебности по отношению к своему мужу, который был, по-существу, спокойным человеком. Пациентка переняла эту черту у своей матери и вновь разыгрывала со мной на аналитическом сеансе, когда была встревожена и враждебно настроена, когда она разрывалась между тем, чтобы сделать мне больно, и тем, чтобы держаться за меня.

В дополнение к этому мы пришли к пониманию того, что эта форма поведения также указывает на регрессию функций Эго от вторичного процесса по направлению к первичному процессу, в виде "разговора во сне" со мной, актуализации "сна с родителями". Такой странный способ рассказывать возникал много раз во время первого анализа и хотя тогда анализировались многие детерминанты, все это продолжалось в некоторой степени до момента прерывания анализа. Когда я пытался конфронтировать пациентку с неправильным использованием ею одной из процедур анализа, мы уходили куда-то в сторону, увлекаемые либо ее реакцией на мою конфронтацию, либо каким-то всплывшим новым материалом. Она могла вспомнить какие-то события из прошлого, которые, казалось, относились к делу, или на следующих сеансах появлялись какие-то сновидения или новые воспоминания, и реально мы никогда не возвращались к вопросу о том, что она была неспособна выполнять определенную часть психоаналитической работы.

Во втором ее анализе я не отвлекался. Когда появлялся легкий след той самой бессвязности рассказа, или когда это казалось уместным, я конфронтировал ее с ее специфической проблемой и удерживал ее у этого вопроса до тех пор, пока она, по меньшей мере, не признавала того, что обсуждается. Пациентка пыталась использовать все свои старые методы защит против моих конфронтации ее сопротивления. Я выслушивал в течение короткого времени ее возражения и отговорки и указывал еще и еще раз на их функции сопротивления. Я не начинал работу с новым материалом до тех пор, пока не убеждался, что пациентка в хорошем рабочем альянсе со мной.

Постепенно пациентка встала лицом к лицу с тем, что она неправильно использовала основное правило. Она сама стала осознавать, что она иногда сознательно, иногда подсознательно, а в остальное время бессознательно, делала неясной истинную цель свободной ассоциации. Стало ясно, что, когда пациентка чувствовала тревожность в своем отношении ко мне, она ускользала в эту регрессивную "как во сне" форму разговора. Это был вид "злорадного послушания". Оно было злорадным, поскольку она знала, что это увертка от истинной свободной ассоциации. Это было послушание, так как она подчинялась этому регрессивному, т.е. невоздержанному способу рассказывать. Это возникало и тогда, когда она чувствовала некоторую враждебность ко мне. Она чувствовала это как побуждение "полить меня отравой". Это приводило ее к чувству того, что тогда я буду уничтожен и потерян для нее, и она чувствовала одиночество и испуг. Затем она быстро погружалась в свой "разговор во сне", который как бы говорил мне: "Я маленький ребенок, который частично спит и не отвечает за то, что исходит от него. Не оставляйте меня; разрешите мне спать с вами; это просто безвредная моча, которая выходит из меня". (Другие детерминанты не будут обсуждаться, поскольку это увело бы нас слишком далеко в сторону).

Это было зачаровывающее переживание - видеть, насколько отличается этот анализ от предыдущего. Я не хочу этим сказать, что эта тенденция пациентки неправильно использовать свою способность регрессировать в функционировании Эго исчезла. Однако мое энергичное стремление к анализу дефектного рабочего альянса, мое постоянное внимание к поддержанию хороших рабочих взаимоотношений, мое нежелание уходить в анализирование других аспектов ее невроза переноса, имели свои эффекты. Второй анализ имел совершенно другой привкус и атмосферу. В первом анализе у меня была интересная и эксцентричная пациентка, которая была очень фрустрирована, потому что я так часто терялся из-за ее капризных бессвязных речей. Во втором анализе у меня все еще была эксцентричная пациентка, но теперь у меня был и союзник, который не только помогал мне, когда я терялся, но и который отмечал, что я сбился с пути до того, как я осознавал это.

Пример третий.

Молодой мужчина, мистер 3., пришел ко мне после того, как он проходил анализ в течение двух с половиной лет у аналитика в другом городе, этот анализ оставил его почти нетронутым. Он получил определенные инсайты, но у него сложилось впечатление, что его первый аналитик в действительности неодобрительно относился к его инфантильной сексуальности, хотя молодой человек осознавал, что аналитикам "не полагается" презрительно относиться к этому. В предварительном интервью молодой человек рассказал мне, что у него возникают большие трудности при рассказе о мастурбации, и он часто сознательно не сообщал чту информацию своему предыдущему аналитику. Он информировал последнего о существовании многих сознательных секретов, но никогда, тем не менее, не соглашался разглашать их. Он никогда не предавался искренне свободной ассоциации, и в их анализе было множество часов продолжительного молчания, во время таких сеансов оба, и пациент, и аналитик, были безмолвны. Однако отношение пациента ко мне, его история, и мое общее клиническое впечатление заставляли меня полагать, что он анализируем, несмотря на тот факт, что он был неспособен сформировать рабочий альянс со своим первым аналитиком.

Я взялся анализировать мистера 3. и многое узнал о его негативных реакциях переноса на первого аналитика, некоторые из которых происходили из способа последнего проводить анализ. Например, на одном из первых сеансов пациент вынул сигарету и закурил. Я спросил его, что он чувствовал, когда решил закурить. Он раздраженно ответил, что предыдущий аналитик не разрешал ему курить во время анализа, и он полагал, что я тоже запрещу ему это. Я сказал мистеру 3., что я хотел бы знать, какие чувства, мысли и ощущения пришли к нему в тот момент, когда он решил зажечь сигарету. Он затем обнаружил, что он чего-то испугался на сеансе и, чтобы заслонить эту тревожность от меня, решил закурить сигарету.

Я ответил, что было бы предпочтительнее, если бы он выражал такие чувства и мысли словами, а не действиями, потому что тогда я понимал бы более точно, что происходит с ним. Он тогда осознал, что я не запрещаю ему курить, но только отмечаю, что для процесса анализирования было бы более полезно, если бы он выражал себя словами и чувствами. Он противопоставил это своему первому аналитику, который сказал ему до того, как он пошел к кушетке, что на кушетке не курят. Этому не было дано объяснения и пациент чувствовал, что первый его аналитик был деспотичен.

На последующем сеансе мистер 3. спросил, женат ли я. Я нанес ему ответный удар, спросив, а как он думает. Тогда он нерешительно сказал, что колеблется между двумя группами фантазий, одна из которых заключается в том, что я холостяк и живу только для своих пациентов; другая же состояла в том, что был счастливо женат и у меня много детей. Затем он спонтанно перешел к разговору о том, что он надеется, что я счастливо женат, потому что тогда моя позиция была бы лучше для того, чтобы помочь ему с его сексуальными проблемами (См. также разделы 2.5.2, 2.5.4 и 2.7.1).

Затем мистер 3. поправил себя и сказал, что ему мучительно думать обо мне, как имеющем сексуальные отношения с женой, потому что это смущает его и не относится к делу. Тогда я отметил ему, что когда я не ответил на его вопрос и попросил его вместо этого рассказать о своих фантазиях по поводу ответа, он сам показал, к чему относится его любопытство. Я сказал ему, что я, бывает, не отвечаю на вопросы, если чувствую, что можно получить больше, сохранив молчание и позволив ему ассоциировать по поводу его собственного вопроса.

В этот момент мистер 3. расплакался и после короткой паузы рассказал мне, что в начале прошлого анализа он задавал множество вопросов, но его предыдущий аналитик никогда не отвечал на них и даже не объяснял, почему он молчит. Он ощущал молчание аналитика как разжалование и унижение и только теперь осознал, что его наступившее позже молчание было возмездием за эту воображаемую несправедливость. Несколько позже он осознал, что идентифицировался с воображаемым презрением своего первого аналитика. Мистер 3. чувствовал презрение к ханжеству аналитика и, в то же самое время, жестоко попрекал себя за свою собственную сексуальную практику, которую он затем проецировал на аналитика.

Для меня было очень поучительно видеть, как идентификация с предыдущим аналитиком, основанная на страхе и враждебности, привела к разрушению рабочих взаимоотношений, эффективного рабочего альянса. Вся атмосфера этого первого анализа была испорчена враждебными, недоверчивыми, мстительными чувствами и отношениями. Она была превращена в повторение поведения пациента в отношении отца, этот момент первый аналитик осознал и интерпретировал. Анализ сопротивления переноса, однако, был неэффективным в отношении того факта, что предыдущий аналитик работал таким способом, что постоянно оправдывал инфантильное поведение пациента, что в дальнейшем привело к вторжению в рабочий альянс невроза переноса.

Я работал с мистером 3. в течение четырех лет и почти с самого начала у нас был установлен относительно эффективный рабочий альянс. Однако моя манера вести анализ, которая как бы показывала ему, что искренний человек желает ему благоденствия и уважает его положение - положение пациента, также мобилизовала важные сопротивления переноса на более поздних стадиях анализа. На третьем году его анализа со мной я начал осознавать, что, несмотря на то, что был хороший рабочий альянс и сильный невроз переноса, во внешней жизни пациента было много таких областей, которые не изменились соразмерно аналитической работе. Со временем я понял, что пациент развил неявное, специфическое сдерживание при выполнении аналитической работы вне аналитического сеанса. Когда мистер 3. бывал расстроен вне сеанса, он спрашивал себя, что расстроило его. И обычно он преуспевал в воскрешении ситуации. Иногда он даже мог вспомнить значение того события, на которое я указал ему в предыдущий момент, но этот инсайт был относительно значимым для него; он ощущался чужим, искусственным и запомненным механически. Это был не его, а мой инсайт, и, следовательно, не имел жизненно важного значения для него. Поэтому он был относительно чист в отношении значения события, которое расстроило его.

Видимо, хотя он и установил рабочий альянс со мной в аналитической ситуации, он не распространялся за пределы сеанса. Анализ обнаружил, что пациент не позволял себе принимать никакое отношение, подход или точку зрения, которые напоминали бы ему мои, вне аналитического сеанса. Он чувствовал, что, разреши он себе поступать так, и это будет равносильно тому, что он позволит мне войти в себя. А это было невыносимо для него потому, что мистер 3. ощущал это как гомосексуальное изнасилование, повторение нескольких травматических ситуация детства и подросткового периода. Постепенно мы подошли к тому, как пациент привнес сексуальность и агрессивность в процесс интроекции.

Этот новый инсайт стал тем стартовым моментом для пациента, с которого он начал изучать различные варианты "обманывания". Постепенно пациент стал способен восстановить свободную гомосексуальную конфронтацию со мной. Таким образом, рабочие взаимоотношения, в которые вторгался невроз переноса, были вновь относительно свободны от черт инфантильного невроза. Предыдущие инсайты, которые оставались неэффективными, в конце концов, привели к значимым и длительным изменениям. В конце я хочу вернуться к тем пациентам, которые упорно цепляются за рабочий альянс, потому что их страшат регрессивные черты невроза переноса. Такие пациенты развивают разумные отношения с аналитиком и не позволяют себе чувствовать ничего иррационального, будь это что-то сексуальное, или агрессивное, или и то, и другое. Продолжительная разумность в анализе является псевдоразумностью, пациент бессознательно скрывает под разумностью разнообразные бессознательные невротические мотивы. Позвольте мне проиллюстрировать это.

В течение почти двух лет молодой мужчина, профессионал, у которого были интеллектуальные знания о психоанализе, поддерживал позитивное и разумное отношение ко мне, своему аналитику. Если его сновидения показывали враждебность или гомосексуальность, он признавал это, но утверждал, что он знает, что от него ожидают таких чувств по отношению к своему аналитику, но "в действительности" он их не испытывает. Если он опаздывал, или забывал оплатить свой счет, он снова признавал, что это может выглядеть так, как если бы он не хотел приходить или оплачивать счет, но "на самом деле" это не так. У него были сильные реакции раздражения в отношении других психиатров, которых он знал, но он настаивал на том, что они заслуживают этого, а я совсем другой. Пациент влюбился до безумия в другого мужчину-аналитика на какой-то период времени, и "считал", что тот должен напоминать ему меня, но это было сказано играючи.

Все мои попытки подвести пациента к осознанию его упорной разумности как способа избежать или преуменьшить его более глубокие чувства и импульсы, провалились. Даже мои попытки проследить историческое происхождение такой формы поведения были непродуктивными.

Он принял роль клоуна, безобидного нонконформиста в годы обучения в высшей школе, и повторял ее в анализе. Поскольку я не мог подвести пациента к дальнейшей работе с этим материалом, я в конце сказал ему, что мы стоим перед лицом того факта, что мы ничего не достигаем и нам следует рассмотреть какую-то другую альтернативу, кроме продолжения психоанализа со мной. Пациент помолчал несколько мгновений и сказал "искренне", что он огорчен. Он вздохнул и затем стал делать какое-то замечание, которое было похоже на свободную ассоциацию. Я прервал его и спросил, что это он такое делает. Он ответил, что он "полагает", я испытываю какое-то раздражение. Я заверил его, что это не так. Тогда он медленно взглянул на меня и спросил, может ли он сесть. Я кивнул, и он сел. Он был совершенно потрясен и совершенно очевидно страдал.

После нескольких минут молчания он сказал, что, может быть, он будет лучше работать, если он будет смотреть на меня. Он должен быть уверен, что я не смеюсь над ним, или не сержусь, или не прихожу в сексуальное возбуждение. Последний момент показался мне поразительным, и я спросил его о нем. Он сказал мне, что часто фантазирует, что, возможно, я сексуально возбуждаюсь материалом и скрываю это от него. Этого материала он никогда не привносил, это была мимолетная мысль. Но эта мимолетная мысль быстро привела к многим воспоминаниям об отце, не раз, хотя и безуспешно, измерявшем его ректальную температуру. Это затем привело к множеству фантазий гомосексуальной и садомазохистской природы.

Упорная разумность была, т.о., защитой против них, а также игривой попыткой поддразнить меня и спровоцировать на отыгрывание. Мое поведение на сеансе, описанном выше, не очень хорошо контролировалось, но оно привело к осознанию того, что рабочий альянс пациентом использовался для того, чтобы отвратить невроз переноса.

Рабочий альянс стал фасадом для невроза переноса. Это была структура невротического характера, как скрывающая, так и, напротив, выражающая нижележащий невроз. Только когда было прервано действие вовне пациента, и он осознал, что он на грани потери объекта переноса, тогда его ригидно разумное поведение стало чуждым Эго и приемлемым для терапии. Ему понадобилось несколько недель, чтобы смочь взглянуть на меня, чтобы определить, можно ли доверять моим реакциям. Затем он стал способен различать искреннюю разумность и поддразнивающую язвительную разумность его характерного невроза, и анализ начал продвигаться.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав