АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОЗИТИВНЫЙ ПЕРЕНОС

Термин "позитивный перенос" указывает на те реакции переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников или дериватов. Мы считаем, что позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение. Несексуальные, неромантические, мягкие формы любви способствуют формированию рабочего альянса. Я здесь имею в виду чувства, близкие симпатии, доверию, уважению в особенности.

Другая важная форма позитивного переноса имеет место, когда пациент влюбляется в аналитика. Это регулярно случается при работе с пациентами противоположного пола, но я никогда не видел, чтобы это случалось с пациентами того же самого пола, за исключением тех пациентов, которые являются открыто гомосексуальными. Эта любовь, возникающая в ходе анализа, имеет удивительное сходство с любовью в реальной жизни. Это случается так регулярно в анализе потому, что наши пациенты имели болезненные переживания в этом отношении в своей прошлой жизни. Эти чувства были репрессированы и проявились вновь в виде любви переноса во время анализа. Возможно, в некоторой степени она более иррациональна и инфантильна в своих манифестациях, чем реальная любовь. Фрейд (1915) останавливался на этом, и его углубленное и проницательное исследование этого вопроса заслуживает прочтения.

Пациентка, влюбленная в своего аналитика, представляет собой разнообразные проблемы для техники. Во-первых, главной целью пациентки становится удовлетворение своих желаний, и она противится аналитической работе над этими эмоциями. Во время наиболее интенсивных фаз ее любви очень трудно, если вообще возможно, получить доступ к ее разумному Эго и установить рабочий альянс. Аналитику следует потерпеть и подождать, пока сильные эмоции ослабеют. Во-вторых, горячая любовь женщины-пациентки может вызвать чувства контрпереноса у аналитика. Это в особенности применимо к молодым, неопытным аналитикам, несчастным в своей личной жизни. Бессознательным может остаться искушение как-нибудь ответить на любовь леди, либо удовлетворить ее в той или иной форме, или же стать грубым и сердитым с ней из-за того соблазна, который представляет ее любовь. Фрейд дал безошибочный ясный совет по поводу этой ситуации (1915). Здесь не может быть компромиссов. Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Любое такое удовлетворение делает любовь пациентки относительно неанализируемой. Это отнюдь не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно и бессердечно. Аналитик может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию, и при этом должен продолжать заниматься своей задачей - анализированием. Возможно, ни в какое другое время аналитическое отношение сострадания, самообладания, гуманности не является настолько необходимым. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Молодая женщина, робкая и застенчивая, во время третьего месяца анализа начала высказывать безошибочные признаки того, что она влюблена в меня. В конце концов, после нескольких дней борьбы со своими чувствами, она со слезами призналась в своей любви. Она умоляет меня не лечить это ее состояние тем же самым аналитическим, холодным способом, как я лечил ее другие эмоции. Она просит меня не оставаться молчаливым и отчужденным. Я бы доставил ей удовольствие, сказав хоть что-нибудь - это так унизительно для нее - быть в таком положении. Она рыдала, всхлипывала и, наконец, замолчала. Через некоторое время я сказал: "Я знаю, это очень трудно для вас, но для нас важно, чтобы вы попытались выразить точно, что вы чувствуете". Пациентка помолчала мгновение, а затем сердито сказала: "Это нечестно, вы можете спрятаться за аналитической кушеткой, а я должна выставлять все. Я знаю, вы не любите меня, но скажите мне, хотя бы, что я нравлюсь вам; позвольте себе проявить некоторый интерес, скажите мне, что я не просто номер для вас - одиннадцатичасовая пациентка". Она плакала и всхлипывала и снова замолчала. Я тоже немного помолчал и сказал: "Верно, это нечестно, аналитическая ситуация неравная; это ваша задача позволить вашим чувствам выйти, а моя работа - понять вас и проанализировать, что проявилось в них. Да, это нечестно".

Казалось, это замечание помогло пациентке. Она смогла потом выразить более полно свой гнев и чувство оскорбления. Следующие сеансы были смесью ненависти и любви, но она стала способна работать над этими реакциями. Я думаю, она могла услышать в моем тоне и в моих словах, что я осознаю болезненность ее затруднительного положения, и, хотя и сочувствую ей, но я обязан выполнять свою аналитическую работу. Однако ее первое разочарование и ощущение отстранения из-за моего неудовлетворяющего, рабочего отношения вошли в клиническую картину и с ними следовало работать. Важным моментом является избежать двойной опасности: фальшиво ободрить пациентку или причинить ненужную боль, которая будет толкать ее подавлять свои чувства и бежать прочь в какой-то форме.

Любовь переноса пациента всегда становится источником сопротивления. Она может противостоять работе анализа из-за настойчивых требований пациента и его стремлений к немедленному удовлетворению. В этом случае аналитические сеансы становятся для пациента средством удовлетворения желания близости и пациент теряет интерес к инсайту и пониманию. Дальнейшим осложнением становится то, что пациент будет обычно реагировать на вмешательства аналитика (или отсутствие вмешательств), чувствуя боль и отрицание, и по этим причинам будет сознательно отказываться работать. Пациентка, о которой рассказывалось выше - пример подобного развития. Техническая задача состоит в том, чтобы обеспечить наиболее полное выражение каждого этапа развития любви пациента и в нужный момент начать работу над сопротивлениями пациента. Теперь позвольте мне вернуться к пациентке, о которой рассказывалось выше.

После того, как я признал, что аналитическая ситуация является "нечестной" в том смысле, что она должна выставлять себя, а моя работа состоит в том, чтобы анализировать ее, она попыталась продолжить выражение своих чувств любви по отношению ко мне. Но теперь нота гнева звучала в ее печальном, умоляющем тоне; я мог уловить полутона горечи: "Я знаю, вы правы, мне следует идти дальше, все равно, что вы чувствуете по поводу этого. Это так тяжело даже просто сказать о своей любви, умолять о ней, а в ответ получить только молчание. Но, в конце концов, вы, должно быть, используете это, я полагаю, это случается со всеми вашими пациентами. Хотела бы я знать, как вы выдерживаете это... но, в конце концов, вам платят за то, чтобы вы слушали".

Пациентка замолчала на некоторое время. Теперь ее глаза были сухи, широко открыты, ее рот был сжат, руки плотно прижаты крест-накрест к телу. Через некоторое время я сказал: “Теперь вы обижаетесь на то, как я ответил вам - пожалуйста, опишите это словами". Она сделала это; сначала это был поток гневных чувств; затем снова прилив любви, и это повторялось несколько раз. Через несколько сеансов интенсивность этих чувств медленно уменьшалась и она стала готова работать. Теперь я мог сказать ей: "Давайте попытаемся понять, что случилось, давайте попытаемся понять, почему вы любите и как вы любите. Что вы нашли достойного любви во мне ". Задавая этот последний вопрос, я предлагал себя пациентке в качестве модели, на которую она могла бы направить свои чувства любви.

Как оказалось, это помогло в тот момент, и разумное Эго пациентки стало более устойчиво и доступно.

Затем мы сумели установить рабочий альянс и вместе исследовать то, что происходило на предыдущих сеансах. Детали процедуры следующих шагов будут описаны в разделе 3.9.

Другую техническую проблему представляют собой пациентки, склонные к софистике, которые спрашивают, обычно в начале анализа: "Доктор, входит ли в мои обязанности влюбляться в вас?" Следует сначала выяснить источник этого вопроса, как в случае других вопросов в анализе, и не отвечать немедленно. Но, в конце концов, бывает и так, что стоит ответить на этот вопрос, так как, по моему мнению, пациент заслуживает некоторых знаний о том, что он "обязан" чувствовать. Лучшим ответом на такой вопрос я нахожу следующий, что пациент "обязан" делать то, что следует из правил свободной ассоциации, т.е. позволять своим мыслям и чувствам перемещаться свободно и без цензуры, и докладывать их так аккуратно, как пациент может думать и чувствовать. Не существует единой модели того, что пациент чувствует, ввиду того, что каждая индивидуальность уникальна. Не существует способа узнать, какие чувства собирается пережить любая данная пациентка в любой данный момент в своих реакциях по отношению к своему аналитику.

Я сказал ранее, что, по моему опыту, романтичный, влюбленный перенос имеет место только в случае, когда пациент и аналитик противоположного пола (за исключением явных гомосексуалистов). Это утверждение следует, однако, модифицировать. Мои пациенты-мужчины будут часто во время своего анализа влюбляться в женщин, которых их фантазия связывает со мной - в мою жену, дочь, коллегу, пациентку и т.д. Часто их любовь будет показывать, что существует связь со мной, которая является для них важным аспектом. Мои пациенты-мужчины также переживают сексуальные чувства по отношению ко мне - но обычно без любви. Или же они будут переживать какой-то аспект любви, но одновременно с сексом. Единственное исключение представляют собой сны, где мои мужчины-пациенты могут переживать и чувства любви по отношению ко мне, особенно, если я переодет каким-то образом.

Идеализация - другая разновидность позитивного переноса, которая имеет место у пациентов обоих полов (Greenacre, 1966). Иногда это превращается в возвращение поклонения герою их латентной фазы. Идеализация особенно часта у пациентов, которые потеряли родителей в результате развода или смерти. По моему опыту, идеализация является попыткой предохранить аналитика от примитивных деструктивных импульсов. Это так по отношению ко всем фиксированным и неизменяемым реакциям переноса; ригидность показывает, что эмоции и импульсы противоположной природы сдерживаются. Отношение поклонения скрывает репрессированное отвращение, которое прикрывает примитивную ненависть. Поверхностная зависть является ширмой для презрения, которое, в свою очередь, скрывает более регрессивную зависть.

Все явления переноса являются амбивалентными, потому что природа объектною отношения, которое переносится, является более или менее инфантильной, а все инфантильные объектные реакции являются амбивалентными. Но с амбивалентностью в каждом конкретном случае следует обращаться различно, более того, у одного и того же пациента существуют различные виды амбивалентности. Например, можно наблюдать, что определенная пациентка манифестирует преобладающие чувства любви и восхищения по отношению к своему аналитику, но при этом могут быть найдены отдельные моменты сарказма или раздражения, распыленные в ее позитивных ремарках. Или же пациентка будет проходить через периодические колебания отношений к аналитику, так в течение нескольких недель ее чувства будут почти исключительно теплыми и любовными, а затем, в последующий период, сменятся заметной враждебностью и раздраженностью.

Более трудной для распознавания является та ситуация, в которой пациент переносит один из аспектов амбивалентности на другой объект, часто на другого аналитика или терапевта (Greenacre, 1966).Тогда пациент обычно сохраняет позитивные чувства для своего собственного аналитика и перемещает негативные чувства на других аналитиков. Обратное также имеет место. Этот тип раскалывания переноса сильно превалирует у депрессивных невротиков и также среди кандидатов в психоаналитики. Аналитической задачей является в первую очередь осознать, что амбивалентность проявляется в виде раскалывания, и продемонстрировать это пациенту. Иногда этот инсайт достаточен для того, чтобы привести к изменению. Часто, однако, несмотря на осознание, это не влияет на ситуацию переноса. Это означает, что раскол служит важным защитным целям, и функции сопротивления раскола становятся объектом нашей аналитической работы. Хороший пример такой ситуации представляет собой случай кандидата, которого я долгое время анализировал.

В течение длительного периода времени он манифестировал устойчивый положительный перенос ко мне. Он уважал меня и восхищался мною и, несмотря на мои случайные ляпсусы, он был всегда необычайно понятлив и благожелателен по отношению ко мне. С другой стороны, он был чрезвычайно критичен по отношению к каждой оплошности, которую он наблюдал или думал, что наблюдал у любого другого практикующего аналитика. Я указывал ему на это чрезвычайно пристрастное поведение, но пациент упорно отстаивал справедливость своих реакций. Однако я настаивал на интерпретации этой части поведения как сопротивления тому, чтобы встать лицом к лицу со своей враждебностью по отношению ко мне, и в течение длительного периода времени не давал ему никакой другой интерпретации этого. В конце концов, кандидат не мог больше отвращать свои враждебные чувства. Он разразился гневом на меня и обвинил меня в том, что я такой же, как все остальные практикующие аналитики, догматичный, подавляющий и безрассудный. Он был сильно удивлен своей собственной вспышкой и интенсивностью чувств, которые прорвались наружу. Только тогда он был способен осознать, что в течение ряда лет он бессознательно защищал меня от своих агрессивных чувств и перемещал их на других практикующих аналитиков. Только тогда он стал способен осознать, что в его чувствах к отцу был сходный раскол; он поддерживал сознательную идеализацию отца и, одновременно, постоянно воинственно и даже драчливо относился ко всем авторитетным фигурам своего окружения.

Позитивный перенос может переживаться на всех или на каком-то одном уровне либидозного развития. Более детально это будет описано в разделе 3.7 3. Здесь я хотел бы лишь обрисовать картину позитивных и негативных реакций переноса. Аналитик может "стать" нежной, любящей, дающей молоко матерью, или жестокой, отталкивающей, дающей плохое молоко, или вовсе не дающей молока матерью. Такие реакции присутствуют у пациентов обоих полов. Когда это происходит, на интерпретации реагируют как на хорошую или плохую пищу, а молчание ощущается как оставление или, напротив, как блаженное единение. Пациент может стать пассивным или зависимым, или капризно жалующимся на то, что не стоит внимания. В этот период также могут иметь место депрессивные, ипохондричные и напоминающие параноидные реакции.

Аналитик может быть добрым, всепрощающим родителем анальной фазы, и обильные свободные ассоциации пациента становятся фекальными подношениями, которые щедро приносятся в дар. Негативная сторона этой картины проявляется в том, что аналитик становится строгим, суровым потребителем содержаний пациента, тем, кто хочет отобрать ценную собственность пациента. В таких условиях пациент может стать упрямым, дерзким, утаивающим что-то. Или же это может проецироваться на аналитика, который может ощущаться как упрямый, полный ненависти и утаивающий что-то. Аналитик может стать эдиповой фигурой, ревниво и инцестозно-любимой, сопровождаемой виной и тревогой. Можно также наблюдать любовь-поклонение герою из латента и страстную влюбленность, как в отрочестве. В каждом случае аналитику следует иметь в виду тот факт, что эта любовь имеет потенциальный негативный аспект, который должен сосуществовать и который должен быть в конце концов вынесен на свет.

Сексуальные компоненты позитивного переноса заслуживают специального упоминания, потому что они часто являются источником наиболее интенсивных и упорных сопротивлений. Пациенты склонны признавать свои эмоциональные реакции к аналитику, но неохотно осознают чувственные аспекты своих отношений. Более того, весь позитивный перенос, за исключением сублимированных, десексуализированных чувств, будет сопровождаться какими-то либидозными устремлениями, а это означает, что зоны тела, инстинктивные цели и ощущения тела переплетены. Задачей аналитика и является прояснить эти различные элементы и выявить фантазии, перепутанные с этими ощущениями и деятельностями. Очень часто сновидение будет представлять собой наиболее короткую дорогу к скрытым сексуальным стремлениям.

Пациент-мужчина, мистер 3..вовремя своего второго года анализа борется со своими гомосексуальными желаниями и страхами и имеет следующее сновидение: "Я еду на грузовике вниз по гигантскому горному склону.

Я сижу на заднем сиденье, а грузовиком управляет человек, который, кажется, является лидером каравана. Мы делаем остановку и, помогая мне спуститься, он втыкает свой язык мне в ухо". Ассоциация пациента к этому, после того как он преодолел некоторое сопротивление, показала мне, что заднее сиденье грузовика и гигантский склон горы означают ягодицы и анус большого мужчины. Я отметил ему это, что привело к ассоциациям, касающимся того, как он видел своего отца обнаженным в ванной, будучи маленьким мальчиком. Язык в ухе напомнил ему сначала о щекотании, когда они играли с младшим братом. (См. разделы 2.5.2, 2.5.4, 2.7.1 и 3.5.3.1 2 Прим. перев. Игра слов, rear - задний, зад, ear – ухо). Затем, однако, он осознал, что несколькими днями раньше сердито обвинял меня в том, что я "запихиваю" ему в уши свои интерпретации. Медленно я стал способен показать пациенту, что у него были страхи, но и желания, что я бы запихнул его в его "rear". Это было производное пассивного и мазохистского анального удовольствия, которое он пережил от клизм, которые ему ставил отец.

Следует помнить, что в переносе переживаются не только реальные события, но и фантазии прошлого. Очень часто сексуальные реакции переноса являются повторениями фантазий пациента, пережитых по отношению к родителю (Freud, 1914). Последний клинический пример иллюстрирует повторение реального переживания. Позвольте мне привести пример фантазии, которая была вновь пережита тем же пациентом, мистером 3.

Я отмечал в разделе 2.5.2, что у этого пациента были навязчивые фантазии о повешении. Он мог представлять все это чрезвычайно живо, с деталями, вплоть до ощущения, что его шея сломалась и по его телу распространились электрические ощущения, и окоченение поползло по нему. В один из моментов анализа я стал вешателем, он представлял, как я надеваю на его шею петлю, и он видел меня, выталкивающего люк у него из под ног, что вызвало его падение, его встряхнуло из-за того, что оборвалась веревка, обвитая вокруг его шеи. Я был именно тем, кто отвечал за все эти чувства и ощущения разрыва, разламывания, встряхивания, электрического покалывания и окоченения. Вешатель был одет в балахон с капюшоном и, на первый взгляд, выглядел как я; когда же он снял маску, он превратился в его отца. Навязчивая фантазия была возвращением фантазии его школьных лет, его мазохистской разработкой и разрядкой пассивных и назойливых фантазий по отношению к отцу. В процессе повешения мною, т.е. его отцом, отразилась его частичная идентификация с отцом, в которой отец делал с ним то, что он, будучи мальчиком, хотел сделать со своим отцом, а также то, что он хотел, чтобы его отец делал с ним (Freud, 1919). Момент, на котором я хочу здесь сделать ударение, заключается в том, что пациент переживает вновь фантазии своей прошлой жизни в переносе.

У различных пациентов может отвращаться тот или другой аспект позитивных чувств переноса, потому что он ощущается как опасный. У мужчин такое отношение возникает обычно к гомосексуальным импульсам, что приводит к формированию сильных защит. Фрейд (1937) утверждал, что они относятся к наиболее упорным сопротивлениям, встречаемым в анализе. Но и другие чувства могут также ощущаться как опасные. Некоторые пациенты страшатся романтических эротических чувств и развивают защиты против них. Их анализ может характеризоваться упорностью, продолжительностью "разумного" переноса, или они могут впадать в поверхностную, но хроническую враждебность или сарказм как защиту и сопротивление.Длительное отсутствие позитивного переноса является обычно результатом действия защиты и будет описано более полно под названием защитного переноса.

Не следует забывать, что сама атмосфера анализа может также вызвать длительные негативные реакции, которые не являются просто реакциями переноса. Тогда мы встаем лицом к лицу с двумя проблемами: контрпереносом аналитика и мазохистичностью пациента, который примирился со всем этим.

Позитивные реакции переноса будут продуцировать сильное сопротивление в анализе, когда они являются Эго-синтоничными. Первые шаги анализа после того, как реакции переноса осознаны пациентом, состоят в том, чтобы сделать их чуждыми Эго. Задача состоит в том, чтобы дать разумному Эго пациента осознать, что его реакции переноса являются нереалистичными, основываются на фантазии и имеют какой-то скрытый мотив. Тогда пациент будет более охотно работать над своими чувствами, пытаться исследовать их с целью проследить их назад, в прошлое.

Эго-дистоничные позитивные реакции переноса, однако, могут также вызывать сопротивления. Пациенты могут чувствовать смущение или стыд за свои любовные или сексуальные чувства. Или они могут страшиться неприятия и унижения и могут, следовательно, скрывать свои эмоции. Во всех таких случаях сопротивления будут уходить на задний план, который нужно будет раскрыть в первую очередь и анализировать до того, как аналитик сможет анализировать смущение пациента или его страх неприятия для того, чтобы затем можно было успешно анализировать другие аспекты переноса. Это будет рассматриваться также в разделе 3.8.2.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав