АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Преждевременные роды как важнейшая проблема современного акушерства

Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Плеханова Е.Р., Выхристюк Ю.В., Лебедев Е.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

Прогнозирование прежде­временных родов на основе выявления наиболее значимых факторов риска

Мартыненко П.Г., Волков В.Г.

ГОУ ВПО Тульский государственный университет, Тула

Цель исследования: выявление наиболее значимых факторов риска, при прогнозирования преждевременных родов (ПР).

Материал и методы исследования: ретроспективно проанализированы истории родов 50 родильниц, родивших живых детей в учреждениях родовспоможения УЗ «КРДМО» в течение 2013-2014 гг: I-а группа (n=27) – роды за 2013г.; I-б группа (n=23) – роды за 2014 г.

Результаты исследования: Большинство факторов риска увеличивают шансы ПР после 32 недель беременности. Для ранних ПР характерно более сильное воздействие медицинских факторов риска, по сравнению с поздними ПР. Основные факторы риска ранних ПР - многоплодие (75,8%) и истмико-цервикальная недостаточность (54,9%). ПР с преждевременным разрывом плодных оболочек происходили вне зависимости от состояния шейки матки

Выводы: Основной непосредственной причиной ПР в Тульской области является спонтанное начало родовой деятельности, ведущими факторами риска которого были многоплодие и недостаточность шейки матки.

В качестве предиктора преждевременных родов в настоящее время довольно успешно применяется экспресс-тест на определение фосфорилированной формы протеина-1, диагностическая чувствительность которого равняется 88,9%, а диагностическая специфичность – 100% [10].
Фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста, синтезируется децидуальными клетками. Околоплодные воды, сыворотка плода и беременной, напротив, содержат большое количество нефосфорилированного ПСИФР-1. При приближении срока родов околоплодные оболочки начинают отделяться от децидуальной оболочки, в результате высвобождается небольшое количество фПСИФР-1. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата – 94%.

В ходе исследования нами проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 50 историй преждевременных родов. Эти исследования проводились по специально разработанной методике обследования, при которой учитывались паспортные, анамнестические, клинические данные, сведения об образовании, о наличии профессиональных вредностей, паритета, особенности течения предыдущих и настоящей беременности и родов, а также о состоянии и исходе родов для плода и новорожденного.
В ходе работы были использованы общеклинические (клинико-анамнестические, лабораторные), специальные (УЗИ, допплерометрия, КТГ), генетические, патолого-анатомические, иммунологические и статистические методы исследования.

Анализ факторов риска преждевременных родов в проспективной группе (ПГ) показал сходное распределение частоты рисков, что и в РГ. В обеих группах в трети случаев имело место сочетание факторов риска (R=0,22; р=0,01). Анализируя состояние соматического статуса, стоит отметить, что при хронических заболеваниях почек, а также при состояниях бессимптомной бактериурии роды до 28 нед. происходили в 3 раза чаще (58%), чем на сроке 33–37 нед. – 17% (p<0,01). Влагалищная инфекция в нашем исследовании занимает ключевую позицию, т. к. в 18 случаях роды наступили до 28 нед., что почти в 6 раз превышает таковые показатели при родах на сроке 33–37 нед. (p<0,01). Половина родов на сроке 28–33 нед. происходили на фоне влагалищной инфекции – 51% (p<0,01). При родах в 28–37 нед. предлежание плаценты отмечено в 17,86% случаев.
Аномалии предлежания плаценты наблюдались в 5 раз чаще при преждевременных родах до 28 нед., чем при родах на сроке 33–37 нед. (p<0,01). Преждевременная отслойка плаценты произошла в 23 (16,8%) случаях, на сроке до 28 нед. – 31,6%, на сроке 28–32 нед. 6 дн. – 13,1% и при сроке 33–37 нед. – 17,7% (p<0,01) (рис. 1).
Нами отмечено, что все женщины РГ имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, у 56,93% женщин были преждевременные роды в анамнезе, у 33,58% отмечено искусственное прерывание беременности или диагностическое выскабливание, а оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе – у 24,82% (табл. 2).
У 54% пациенток РГ беременность протекала с угрозой прерывания на различных сроках, из них стационарную помощь получили 89%. Токолитическая терапия в стационаре проводилась преимущественно препаратами сульфата магния – 54%, β-адреномиметиками – 27%, нестероидными противовоспалительными препаратами – 11%, их сочетание имело место в 7,5% случаев. Терапия β-адреномиметиками и нестероидными противовоспалительными препаратами в сроки до 28 нед. не назначалась.

При изучении анамнеза женщин ретроспективной группы отмечена преждевременная отслойка плаценты в 17% случаев, плацентарная недостаточность с внутриутробной задержкой развития плода – в 53% случаев. У таких пациенток в 63,33% случаев произошли очень ранние преждевременные роды, что в 3 раза чаще, чем роды на сроке 33–37 нед. (R=0,21; р=0,01).
В 63% случаев преждевременные роды до 28 нед. начинались с преждевременного излития околоплодных вод, на сроке 28–32 нед. 6 дн. – в 74%, при родах в 33–37 нед. – в 30% случаев (p<0,02).
Частота преждевременных родов в период 2010–2012 гг., по данным статистических отчетов, колебалась от 7,8 до 10,6% (рис. 2).
Все беременные ПГ были поставлены на учет до 6–недельного срока гестации, после УЗИ, конкретизирующего срок беременности и место имплантации плодного яйца.
При самостоятельном скрининге на влагалищную инфекцию отклонение в значении рН влагалищного содержимого в ПГ выявлено у 43% беременных. Бактериоскопическое исследование установило, что бактериальный вагиноз имеет место в 37 (59,68%) случаях, вагинальный кандидоз – в 11 (17,74%), неспецифический вагинит – в 14 (22,58%) случаях (p<0,05) (табл. 3).

Анализ данных по группам показал, что преждевременные роды на сроке 33–37 нед. в РГ (4,4%) заканчивались кесаревым сечением в 2 раза реже, чем в ПГ (11,9%) (R=0,17; р=0,01) (табл. 5).
У пациенток с наследственной тромбофилией роды через естественные родовые пути на сроке 33–37 нед. произошли в 6,9% случаев (p<0,01), на сроке 37–40 нед. гестации путем кесарева сечения – в 10,3%, через естественные родовые пути – в 79,3% случаев (p<0,01).
В ПГ родились 143 ребенка. Из них на сроке 28–32 нед. 6 дн. – 2,1%, 33–37 нед. – 16,1% и в доношенном сроке – 81,8% детей. Оперативным способом родились 42 ребенка, естественным путем – 101 (рис. 4). В ретроспективной группе на сроке 28–32 нед. 6 дн. ведущими заболеваниями были пневмония – 66,1%, конъюгационная желтуха – 37,3%, респираторный дистресс-синдром мембран – 59,3% (p<0,02). Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей в ПГ снизилась в 4 раза по сравнению с РГ (R=0,17; р=0,02).
В ПГ на первом месте в структуре заболеваемости находился отечный синдром – 21,7%, конъюгационная желтуха – 17,4%, гемолитическая болезнь – 17,4%, пневмония и респираторный дистресс-синдром – по 13,1% (рис. 5).
Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс-синдромом у недоношенных детей в ПГ снизилась в 4 раза по сравнению с РГ (R=0,17; р=0,02). В 3 раза снизилось число детей в ПГ (21,7%) нуждающихся в искусственной вентиляции легких, по сравнению с РГ (R=0,21; р=0,02).
Формирование групп высокого риска по преждевременным родам позволяет оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Выявление урогенитальной инфекции с помощью простого теста самодиагностики определения рН влагалищной среды с последующим бактериоскопическим исследованием и санацией позволяет снизить частоту преждевременных родов. Необходимым является определение тромбофилии, и в частности наследственных мутаций генов тромбофилии, с профилактическим применением низкомолекулярных гепаринов. Правильный подбор токолитической терапии с использованием современной высокочувствительной тест-системы, определяющей фосфорилированную форму протена-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом, для оценки ее эффективности, способствует снижению частоты преждевременных родов.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой

сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют

женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­

дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­

приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.)

сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Литература
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А.Э. Эванса / Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 703 с.
2. Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др. Факторы риска и особенности ведения преждевременных родов // Репродуктивное здоровье женщины. 2000. № 2. С. 153–160.
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды – тактика ведения с учетом срока гестации // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. № 2. С. 13–17.
4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и др. // Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Руссо, 2003. С. 344.
5. Михайлов М.К. Биомеханизм родовых повреждений позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий: методические материалы. Казань, 1994. С. 6–8.
6. Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 8–12.
7. Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К. Преждевременные роды и иммунологические аспекты // Акушерство и гинекология. 2002. № 7. С. 44–49.
8. Федорова М.В. Плацентарная недостаточноть // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40–43.
9. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р. и др. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5, № 1. С. 27–32.
10. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т. 6, № 1. С. 33–40.
11. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. № 2. С. 43–47.
12. Gyetvai K., Hannah M., Hodnett E. et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94. P. 869–877.
13. How H.Y., Cook C.R., Cook V.D. et al. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management // J. Matern. Fetal. Med. 1998. Vol. 7. P. 8–12.
14. Mattison D., Damus K., Fiore E. et al. Preterm delivery: a public health perspective // Paediatr. Perinatal. Epidemiol. 2001. Vol. 15. C. 7–16.
15. Monaghan S., Little R., Hulchiy O. et al. Preterm birth in two urban areas of Ukraine // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 752–755.
16. Naef R.W. 3rd, Allbert J.R., Ross E.L., et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’gestation: aggressive versus conservative management // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 178. P. 126–130.
17. Paternoster D.M., Bertoldini M., Pignataro R. et al. Analisi comparativa dei inarcatori di parto pretermine // Acta biomed. Ateneo parm. 2000. Vol. 71. P.331–356.
18. Ramsey P.S., Lieman J.M., Brumfield C.G. et al. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192 (4). P. 1162–1166.
19. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz-Rosello J.L. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants // Cochrane Library. 2009. Vol. 1.
20. Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. P. 1218S–1222S.
21. Wolf H., Schaap A.H.P., Bruinse H.W. et al. Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. Vol. 106. P. 486–491.

1. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Гэотар-мед, 2006: 234
2. Кулаков В.И., Вихляева В.М. и др. Перинатальный аудит при преждевременных родах, Москва-Эдинбург, 2005.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm Labor. Washington, DC, ACOG, 1995.
4. Benson JE, Landy HJ, Ghidini A, et al. Fetal fibronectin for evaluation of preterm labor in the setting of cervical cerclage.J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Nov;25(11):2330–2.
5. Chanrachakul B., Pipkin F.B., Warner A.Y. et al. Progesterone enhances the tocolytic effect of ritodrine in isolated pregnant human myometrium. Am J Obstet Gynec May 2005; 192: 458–63
6. Маin D.M., Ricyardson D., Gabbe S.G. et al. Prospective evaluation of risk scoring system for predicting preterm delivery in black inner city women. Obstet Gynecol 1987; 69: 61–6.
7. Perrone G, Anceschi MM, Capri O. et al. Maternal C-reactive protein at hospital admission is a simple predictor of funisitis in preterm premature rupture of membranes. Gynecol Obstet Invest. 2012; 74(2): 95–9. Epub 2012 Jun 15.
8. Romero J, Rebarber A, Saltzman DH, et al. The prediction of recurrent preterm birth in patients on 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate using serial fetal fibronectin and cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul; 207(1): 51.e1–5.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав