АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медиальная петля; 2 - таламус; 3 - таламокорковый путь

Второй нейрон глубокой чувствительности начинается в клетках ядер тонкого и клиновидного пучков. В месте выхода из ядер аксоны образуют новый пучок (fibrae arcuatae), который образует перекрест в межоливном слое продолговатого мозга. После перекреста волокна второго нейрона глубокой чувствительности занимают в пределах моста медиальное положение относительно латерально расположенного спинномозгово-таламического пучка, образуя вместе с ним медиальную петлю (lemniscus medialis). В ножках мозга общий чувствительный путь располагается в области покрышки над черной субстанцией. Немного смещаюсь наружу от средней линии, медиальная петля заканчивается в боковых вентральных ядрах таламуса. Поэтому второй нейрон глубокой чувствительности имеет название бульбо-таламический путь (tractus bulbothalamicus).

Из клеток боковых вентральных ядер берут начало волокна третьего нейрона глубокой чувствительности. Они проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы (capsula interna), потом в составе лучистого венца (corona radiata) достигают коры постцентральной извилины с прилегающими участками верхней теменной дольки и прецентральной извилины (поля 3, 2,1 и 4, 6). Этот путь имеет название таламокоркового (tractus tha-lamocorticalis). В постцентральной извилине происходит соматотопическое распределение проекции проводников. В верхней теменной дольке нет такого распределения; глубокая чувствительность здесь представлена больше, чем поверхностная.

Следует отметить, что чувствительные импульсы достигают коры большого мозга не только по специфическим проводящим путям. В проведении чувствительных импульсов определенную роль играют неспецифичные системы, в частности сетчатая формация. В границах ствола мозга к сетчатому образованию подходят спинномозгово-сетчатые пути, а также коллатерали спинномозгово-таламических путей. Сетчато-спинномозговой путь, который проводит боль, температурные раздражения, разряжаясь в сетчатом образовании, поступает в таламус и дальше - в кору большого мозга. Неспецифичные системы оказывают диффузное, активизирующее влияние на всю кору большого мозга. По этому поводу И.П. Павлов отмечал, что эта система дает запал коре, т. е. обеспечивает ее активацию. Известно также, что сетчатое образование оказывает выраженное действие (облегчение или торможения) на процессы прохождения центростремительных импульсов.

Таким образом, чувствительную систему не следует рассматривать как систему, которая пассивно проводит информацию лишь в одном направлении, к корковым центрам головного мозга. В действительности она является сложной сенсорной системой с множественными связями, распространением чувствительных импульсов круговыми путями, активным влиянием на поток афферентных импульсов. Ощущения в целом являются следствием очень сложной переработки информации, которая поступает от рецепторов к головному мозгу. Следует отметить, что афферентные импульсы в значительной мере определяют активность коры большого мозга, психическое состояние и уровень сознания человека. На базе афферентных систем формируется память, вторая сигнальная система, т. е. интеллект человека.

В7. При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушены; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или парестезии.

1. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков

Также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpes zoster в области соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же сегментарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, расстройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка, при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения.

V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный характер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чувствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 1), вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывает появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражении.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения прохоящего здесь tractus spino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных видов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

VIII. Поражение половины, спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского паралича или синдрома.

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом стволе (рис. 2) после полного слияния tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро-латерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра — thalami optici — вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при нанесении резких болевых и температурных раздражении.

XIII. Поражение задней центральной извилины, (см. рис. 65) коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при поражении, например, средних отделов извилины — руки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противоположной половине тела.

Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.

Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов парестезий в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.

Указанные висцеро-сенсорные явления (боли, гиперестезии) имеют несомненно диагностическое значение. Они объясняют, например, локализацию болей в области ульнарного края левой руки и V пальца при приступах грудной жабы. Отраженные боли и гиперестезии могут являться пенным вспомогательным симптомом при диагностике заболеваний внутренних органов.

Особую категорию болевых явлений составляют так называемые каузалгии (от греческих слов causis — жжение, algos — боль): жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в результате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Мучительное ощущение жжения нередко вынуждает больных непрерывно увлажнять пораженную конечность. В области кожи, иннервируемой раздраженным нервом, наблюдаются при исследовании чувствительности явления гиперпатии. Эта зона обычно выходит за пределы иннервации пораженного нерва, приобретая характер «перчатки» или «чулка». В основе каузалгии лежит неполное нарушение проводимости нерва с явлениями его раздражения. Своеобразный характер болевых явлений объясняется вовлечением в процесс симпатических элементов («симпаталгия»). По М.И. Аствацатурову, каузалгия возникает в основном в результате перераз­дражения зрительного бугра, участие которого в симптомокомплексе каузалгии несомненно.

Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения внешних раздражении, существуют так называемые реактивные боли, которые вызываются в результате определенных воздействий. К обычным методам вызывания реактивных болей относятся давление на нервные стволы и их вытяжение, часто применяемые при исследовании. Давление на нерв обычно прозводится в тех участках, где он лежит поверхностнее и ближе прилежит к кости. Так, болезненность плечевого сплетения определяется в надключичной ямке, локтевого нерва — в sulcus ulnaris, малоберцового — за capitulum fibulae.

Примером определения болезненности нерва методом вытяжения является прием Ласега: исследующий поднимает выпрямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сгибая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седалищного нерва больной испытывает при этом приеме (растягивающем нерв) боль по ходу седалищного нерва. Иначе испытывается болезненность бедренного нерва: при положении больного на животе производится исследующим сгибание ноги в коленном (или тазобедренном) суставе; при раздражении нерва боль возникает в переднем отделе бедра и в паху (симптом Вассермана).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав