 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Приложение 1.Несмотря на многоплановость задач, выполняемых врачами в женских консультациях при диспансеризации гинекологических больных и беременных женщин, основной остается выявление среди них групп высокого риска перинатальной и материнской смертности. Женщинам этой группы необходимо проводить целенаправленные мероприятия и обеспечить родоразрешение в стационаре, соответствующем степени выявленного риска. ПРОФИЛАКТИКА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Материнская смертность (смертность беременных, рожениц и родильниц) является интегративным показателем, отражающим уровень организации акушерской помощи в том или ином регионе. Показатель материнской смертности исчисляется с 28 нед беременности и включает послеродовой период (42 дня после родов). Основными причинами материнской смертности являются тяжелые экстрагенитальные патологические нарушения, не связанные с беременностью, сочетание осложнений беременности и родов с экстрагенитальными заболеваниями. К таким сочетаниям относятся поздний токсикоз беременных, протекающий на фоне гипертонической болезни, заболеваний почек, диэнцефальной патологии; акушерские кровотечения, развивающиеся на фоне врожденных или приобретенных болезней системы гемостаза и др. Значительное влияние на уровень материнской смертности оказывает низкая квалификация акушеров-гинекологов и других специалистов, оказывающих помощь в процессе интенсивной терапии при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности и родов. Исходя из причин материнской смертности, следует планировать мероприятия по ее профилактике. Это прежде всего правильная и качественная диспансеризация беременных в женской консультации. Учитывая особую роль экстрагенитальных патологических нарушений среди причин материнской смертности, необходимо продумать и организовать систему преемственности в работе женской консультации с поликлиниками взрослой сети и детскими поликлиниками для подготовки девушек к материнству и передачи сведений об экстрагенитальной патологии при взятии на учет беременной. Передача сведений медицинского характера в женскую консультацию необходима и в связи с тем, что во время беременности обследование женщины ограничено, так как инвазивные методы неприменимы и возможности для обследования в женских консультациях по сравнению с поликлиниками ограничены. Наиболее правильным в организационном отношении является объединение женских консультаций с поликлиниками, что значительно расширяет диагностические возможности. Объединение женской консультации с поликлиникой может происходить не только на базе одного здания или единой администрации, но и по другим организационным формам. Кроме того, беременные женщины должны проходить функциональные методы обследования, сдавать биохимические и эндокринологические анализы, пользоваться консультациями наиболее опытных специалистов. При наличии у беременных заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, системных заболеваний соединительной ткани, почек и др. необходимо обследовать их в ранние сроки беременности в профильных отделениях общей сети, получить полную консультацию в поликлинических консультативных центрах, после чего решить вопрос о необходимой терапии для продолжения беременности и благополучного ее завершения. При противопоказаниях беременность целесообразно прервать. Рост экстрагенитальных заболеваний (в известной степени вследствие улучшения диагностических возможностей) указывает на необходимость научиться дифференцировать показания для возможности вынашивания беременности при различном течении ряда наиболее часто встречающихся экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистых, диабета, заболеваний почек и др.). Клинический опыт лечения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологическими нарушениями почек показывает, что в ряде случаев при правильной и последовательной терапии можно довести беременность до благополучного завершения. Важным компонентом работы женской консультации - является систематическая индивидуальная работа с каждой беременной: составление индивидуального плана обследования, ведения беременной и определение степени риска материнской и перинатальной смертности. Распределение беременных по группам риска имеет большое практическое значение в том случае, если акушерские стационары разделены по степеням риска, так как необходимо дифференцированное родоразрешение в соответствующем стационаре. Как указано выше, к I (наименьшая) степени риска относятся практически здоровые повторнородящие женщины (2—3-е роды), у которых было не более одного аборта, а при данной беременности отсутствовали акушерские осложнения. К этой группе относятся также практически здоровые первородящие женщины. К II (средняя) степени риска относятся беременные с возможными патологическими изменениями, наблюдаемыми во время беременности и родов, а также с осложнениями в послеродовом периоде. Массивные акушерские кровотечения, которые в настоящее время являются наиболее частой причиной материнской смертности и протекают с нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком, могут наблюдаться при ряде патологических состояний. К ним относится предлежание плаценты; при этой патологии наблюдаются дефицит ОЦК, нарушения микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения с последующим образованием «шоковой» матки вследствие нарушения макроциркуляции в ней и блокады сократительного белка продуктами деградации фибриногена. Длительный и тяжелый поздний токсикоз обычно сопровождается нарушениями микроциркуляции, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и возможным развитием острого ДВС-синдрома с массивным кровотечением. Особую группу составляют «послешоковые» кровотечения, чаще наблюдающиеся во время родов, но возможные и во время беременности. В результате анафилактического, септического, эмболического (эмболия околоплодными водами) шока, а также острого гипоксического состояния (осложнения наркоза при кесаревом сечении) нарушается свертывающая система крови с последующим развитием массивного кровотечения. Кроме того, к группе высокого риска развития кровотечения относятся женщины с мертвым плодом и неразвивающейся беременностью, которые вследствие неблагоприятного влияния на гемостаз также создают опасность развития кровотечения после родоразрешения; больные с поражением печени (бывшим ранее или текущим вирусным гепатитом), нарушающим гемостаз и создающим опасность массивного акушерского кровотечения. В эту же группу относятся больные с гломерулонефритом. При данном заболевании нередко наблюдается хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а в 5—6 % случаев — острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Создают повышенную опасность массивного акушерского кровотечения и хронические инфекции во время беременности (пиелонефрит, бронхоэктатическая болезнь, хронические инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). К III (тяжелая) наиболее высокой степени риска относятся женщины, у которых при прежних беременностях и родах были акушерские кровотечения. В группе больных с поздним токсикозом ко II степени риска материнской смертности относятся беременные с осложненным и тяжелым течением заболевания. Так, при токсикозе на фоне гломеруло- или пиелонефрита нередко развивается гипотрофия плода", нарушается микроциркуляция в маточно-плацентарном комплексе, вследствие чего происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, возможно формирование «шоковых» органов (поражение легких, почек, печени), острое нарушение мозгового кровообращения. При токсикозе на фоне гипоталамической патологии возможно возникновение акушерских кровотечений, острого нарушения мозгового кровообращения; при токсикозе на фоне гипертонической болезни может -развиться острое нарушение мозгового кровообращения, острый отек легких, почечная недостаточность, сердечная слабость. К этой степени риска относится также токсикоз с ранним началом клинических проявлений, длительным ' течением, резистентностью к проводимому лечению и рецидивирующий токсикоз, т. е. повторяющийся во время данной беременности или бывший при прежних беременностях. К группе повышенного риска развития сепсиса относятся упорная анемия, особенно в сочетании с поздним токсикозом, хронические очаги инфекции, острые инфекционные заболевания. Ко III степени риска возможного разрыва матки относятся анатомически узкий таз, состояние после оперативных вмешательств на матке и придатках, наличие в анамнезе повторных абортов с воспалительными осложнениями. Ко III степени риска материнской смертности относятся и беременные с экстрагенитальными заболеваниями, в частности пороки сердца без сердечной слабости, заболевания почек без гипертензии, системные заболевания соединительной ткани в состоянии компенсации, хронические нагноительные заболевания легких в состоянии ремиссии, нетяжело протекающие заболевания крови и желудочно-кишечного тракта. Ко III степени риска относятся беременные, которым показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке. К III степени риска относятся женщины, которым в связи с тяжестью экстрагенитального заболевания беременность противопоказана, но которые не согласны с мнением врачей и настаивают на сохранении беременности. К этим заболеваниям относятся пороки сердца с сердечной слабостью, гипертоническая болезнь II—III стадии, болезни почек с гиперплазией и почечной недостаточностью, системные заболевания соединительной ткани, системы крови, легких и другие в состоянии декомпенсации и обострения. Определение степени риска материнской смертности следует проводить у каждой женщины в I триместре беременности и за 1—2 нед до родов. В целях профилактики материнской смертности следует подготовить к приему беременных акушерские стационары на каждой территории и улучшить качество стационарной акушерской помощи. Магистральным направлением в этом отношении является «централизация» акушерских коек, т. е. концентрация их в многопрофильных больницах, ЦРБ городского типа, городских родильных домах. Cтационары, не имеющие акушера-гинеколога, можно использовать для родоразрешения лишь в порядке исключения, при невозможности (в силу объективно сложившейся ситуации) транспортирования женщины в квалифицированное родовспомогательное учреждение. К стационарам для родоразрешения женщины с I степенью риска материнской смертности относятся ЦРБ сельского типа, родильное отделение участковой больницы, обеспеченное акушером-гинекологом, небольшой городской родильный дом на 60—100 коек. Стационары II степени риска отличаются обеспечением не только акушерской, но и анестезиолого-реаниматологической - помощью, возможностью консультации и участия в лечении других специалистов (хирургов, терапевтов, нефрологов и др.). Стационарами подобного типа являются крупные отдельные родильные дома, родильные отделения многопрофильных больниц, родильные отделения ЦРБ городского типа. К стационарам III степени риска относятся родильные отделения многопрофильных больниц (областных, республиканских, городских), крупные родильные дома, объединенные с коллективами кафедр акушерства и гинекологии. Специализированные отделения многопрофильных больниц для родоразрешения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, заболеваниями почек целесообразно размещать в больших городах. Вместе с тем не обязательно иметь несколько специализированных отделений, возможно совмещение специализированной помощи в одном из родильных отделений многопрофильной больницы (областной, республиканской, городской). Принимая во внимание важную роль экстрагенитальной патологии в материнской смертности, необходимо совершенствовать знания врачей женских консультаций в области внутренней патологии. Наиболее надежной профилактикой возможных тяжелых сочетаний экстрагенитальной патологии с акушерскими осложнениями является превентивная терапия заболеваний на самых ранних этапах беременности.
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В профилактике перинатальной заболеваемости и смертности важнейшее место принадлежит научно обоснованной организации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. В этой связи в решении указанной проблемы следует разграничивать три основных этапа организации профилактической и лечебной помощи: организацию антенатальной и интранатальной охраны плода, а также организацию медицинской помощи новорожденному. Исследования Л. С. Персианинова (1976) показали, что патологические изменения, приводящие к мертворождаемости и смертности новорожденных, в 63 % случаев возникают в антенатальном периоде, в 21,2 % во время родов и в 5,7 % случаев в период новорожденности. Исходя из этого в проблеме снижения перинатальной и неонатальной патологии основное значение принадлежит антенатальной охране плода. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на антенатальную охрану плода, составляет основу деятельности женских консультаций и отделений патологии беременных акушерских стационаров. В связи с этим эффективность помощи во многом определяется уровнем организации работы этих учреждений. Изучение поликлинической помощи беременным показало, что качество и эффективность ее возрастают по мере роста мощности консультации, определяемой числом врачебньлх участков или числом посещений. В крупных женских консультациях "с числом участков 10—15 и более лучшими оказались основные показатели, характеризующие уровень диспансерного наблюдения за беременными: охват беременных наблюдением в первые 12 нед беременности, частота обследования их терапевтом, в том числе в первый триместр беременности, и в связи с этим более высокое выявление у беременных экстрагенитальных заболеваний, а также процент расхождения в определении срока дородового отпуска. Все это определило благоприятное течение беременности, что проявилось наиболее низким показателем частоты преждевременных родов и позднего токсикоза беременных, т. е. основных факторов, определяющих уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Исследования показали, что в женских консультациях с числом участков до 5 мертворождаемость составила 11,1 %, в то время как в консультациях, насчитывающих 15 и более участков, — 9,1 %. Изучая качество и эффективность антенатальной профилактики в женских консультаций, одинаковых по мощности, но различных по их размещению в системе лечебных учреждений (административной подчиненности), нетрудно убедиться в том, что консультации, находящиеся в организационном единстве с крупными поликлиниками, имеют значительно большие возможности обеспечения полноты клинического обследования и санации беременных. Это касается в первую очередь лабораторной и функциональной диагностики, консультативной и лечебной помощи врачей различных специальностей. Именно эти преимущества женских консультаций, объединенных с крупными поликлиниками, способствуют повышению таких показателей, как охват беременных наблюдением в первые 12 нед и число посещений беременными консультации. Это свидетельствует о более высоком авторитете данных консультаций, а также о частоте обследования беременных терапевтом и степени выявления экстрагенитальных заболеваний. Значительно больший объем обследований беременных, своевременное распознавание малейших отклонений от нормального течения беременности и своевременное принятие мер определяют уровень мертворождаемости. Так, этот уровень у женщин, обслуживаемых консультациями, входящими в состав поликлиник, ниже, чем у женщин, обслуживаемых консультациями, входящими в состав акушерско-гинекологиче-ских стационаров или существующими самостоятельно. На протяжении последних лет проводится постоянное укрупнение женских консультаций и развитие сети этих учреждений преимущественно в составе поликлиник. В целях дальнейшего улучшения качества поликлинической акушерской помощи и для обеспечения требуемого в современных условиях объема исследований, проводимых женскими консультациями при наблюдении за беременными, в ряде крупных городов создаются централизованные (городские, районные) лаборатории — клинические, бактериологические, гормональные, цитологические, медико-генетические. В проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности большая роль принадлежит вопросам организации охраны труда и здоровья женщин-работниц промышленных предприятий и тружениц села. С целью совершенствования организации лечебно-профилактической помощи работницам промышленных предприятий постоянно развивается сеть крупных медико-санитарных частей с акушерско-гинекологической службой в их составе. Совершенствуется система цехового обслуживания работниц, позволяющая обеспечивать лечебно-профилактическую помощь женщинам в соответствии с особенностями производства. Опыт работы показывает, что правильная организация цеховой акушерско-гинекологической службы является надежной антенатальной профилактикой. В повышении качества и эффективности медицинской помощи беременным и роженицам, в профилактике перинатальной патологии большая роль принадлежит развитию и совершенствованию специализированной акушерской помощи. Особенно большое значение имеет организация специализированной помощи в профилактике невынашивания беременности и в рациональном ведении преждевременных родов, так как известно, что недонашивание беременности остается основной патологией, определяющей уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Следует считать наиболее рациональным создание специализированных стационаров, объединяющих, в своем составе акушерскую и педиатрическую службы. В таком объединении может быть достигнута максимальная эффективность комплексной лечебно-профилактической помощи преждевременно рожающей женщине и недоношенному ребенку. Между тем основной объем лечебной помощи больным новорожденным, в том числе и недоношенным детям, должны оказывать в специализированных отделениях патологии новорожденного ребенка детских больниц. Эти отделения в отличие от отделений родильных домов являются чисто лечебным учреждением, призванным оказывать медицинскую помощь больному ребенку. Вывод больных новорожденных из родильных домов преследует также цель обеспечить надежный санитарно-эпидемиологический режим в акушерском стационаре. Дальнейшее совершенствование организационной структуры акушерско-гинекологической помощи, совместная работа неонатологов, педиатров и акушеров-гинекологов являются залогом снижения перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с тем что перинатальная смертность во многом зависит от недонашивания, экстрагенитальной патологии и позднего токсикоза, роль женской консультации в антенатальной охране плода является ведущей. Роль стационара становится значительной в том случае, когда выделено достаточное число коек для патологии беременных (не менее 30%), имеется возможность определить состояние плода и динамически вести наблюдение за его развитием. В современных условиях для диагностики отставания в развитии, внутриутробной гипоксии и аномалий развития плода применяются электрофизиологические, гормональные и ультразвуковые методы исследования. Электрофизиологические методы, в частности ЭКГ и ФКГ плода, с использованием ряда проб (дыхательные, тепловые, окситоциновый тест и др.) имеют значение для выявления острой или хронической гипоксии плода. Определение содержания плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона помогают уточнить функциональное состояние плаценты и составить ближайший прогноз течения беременности. Ультразвуковая биометрия позволяет выявить гипотрофию плода, некоторые пороки развития. В практическом отношении наиболее ценным является ультразвуковое сканирование. Определение размеров головки, грудной клетки, толщины плаценты, строения почек, полостей сердца, состояния желудочков головного мозга, возможность динамического наблюдения за двигательной активностью, дыхательными движениями плода способствуют получению информации о наличии или отсутствии гипотрофии и некоторых признаках гипоксии. Ультразвуковой метод позволяет следить и за эффективностью проведенной терапии.
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Медико-генетическое консультирование — это новый вид специализированной медицинской помощи, ставящей своей целью профилактику наследственной патологии путем прогнозирования вероятности рождения потомства с генетически обусловленными болезнями или дефектами [Вельтищев Ю. Е., 1986]. В настоящее время во многих республиканских и областных центрах страны создано около 100 консультативных кабинетов по медицинской генетике, одной из основных ее задач является медико-генетическое консультирование. Оно предусматривает определение степени риска появления или повторного рождения детей с наследственными заболеваниями, разъяснение ближайшим родственникам природы генетических дефектов, информирование их о степени риска в понятной и доступной форме. Кроме того, в процессе медико-генетического консультирования даются советы по выбору оптимального решения вопроса о дальнейшем деторождении с учетом степени риска, природы и тяжести генетического дефекта, существующих способов его диагностики и лечения, 'а также социально-бытовых, психологических и других особенностей семьи. Медико-генетическая консультация, являясь важной составной частью акушерской и педиатрической служб, решает многообразные задачи, включающие как чисто медицинские проблемы, так и аспекты морально-этического и социального плана. Хотя врач-консультант в предельно ясной форме разъясняет родителям степень генетического риска для их последующего потомства, дает соответствующий этой степени совет по поводу рождения будущего ребенка, окончательное решение в отношении деторождения принадлежит родителям. Основной элемент, без которого невозможен точный генетический прогноз, — анализ медицинской родословной, который позволяет выявить предрасположенность членов семьи к той или иной патологии и установить характер наследования генетического дефекта. Для этого необходимо определить состояние здоровья возможно большего числа ближайших родственников. При этом следует учитывать не только больных с однотипными заболеваниями, но также родственников с другими наследственными поражениями, хроническими болезнями или врожденными дефектами. Устанавливают также возраст больных членов семьи, поскольку от возраста зависит частота проявления многих генетически обусловленных заболеваний. Большое внимание необходимо уделять наличию родственных браков, преждевременных родов, спонтанных абортов и мертворождений, так как эти факторы могут служить показателем отдельных видов наследственной патологии. Огромную роль при определении генетического прогноза играет точный диагноз заболевания. Однако идентификация поражения нередко бывает затруднена вследствие генетической гетерогенности многочисленных наследственных синдромов, выраженного клинического полиморфизма большинства из них, огромного числа фенокопий (приобретенных болезней), имитирующих наследственные заболевания. Медико-генетическое консультирование необходимо при однотипных заболеваниях, имеющихся, у нескольких членов семьи, при рождении детей с установленными наследственными болезнями как у обратившейся супружеской пары, так и у их родственников, при беременности у женщины в возрасте старше 35 лет. Оно должно проводиться также при кровном родстве родителей, контакте их с профессиональными вредностями, при повторных выкидышах, мертворождениях, повторных случаях ранней гибели детей в семье даже от установленных причин (сепсиса, желтухи и т. д.), при рождении детей с множественными врожденными пороками развития, с отставанием умственного развития, глухих или слепых, с нервно-мышечными заболеваниями. Так как в практических учреждениях здравоохранения точный диагноз наследственного заболевания ставят не во всех случаях, консультирование семей в отношении прогноза здоровья будущего ребенка обосновано при наличии в семье детей, страдающих различными хроническими заболеваниями, отстающих в умственном и физическом развитии. Однако в этих случаях предпринимаются дополнительные исследования для более точной диагностики (например, определение кариотипа, комплексное биохимическое обследование для выявления наследственных болезней обмена или иммунологическое обследование для идентификации наследственных иммунологических состояний). Опыт показывает, что почти в 70 % случаев возникает необходимость в дополнительном обследовании членов семьи, включающем осмотр врачей различных специальностей, а также в цитогенетических, биохимических, иммунологических и других лабораторных и функциональных методах исследования. Потребность в диагностических мероприятиях обусловливает основной принцип организации генетических консультаций — тесную связь медико-генетической консультации с различными специализированными учреждениями. Наиболее целесообразно располагать медико-генетические центры на базе крупных многопрофильных больниц, которые могут обеспечить идентификацию наследственной патологии. Результаты обследования семьи и данные семейной родословной дают возможность консультанту-генетику установить генетический риск. Основой для решения являются классические законы генетики, методы теории вероятности и вариационной статистики, а также эмпирические сведения. По степени генетического риска наследственная патология делится на: а) заболевания с высоким риском (более 1:10). В эту группу входят все моногенные болезни, наследование которых подчиняется законам классической меиделевской генетики (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, сцепленные с Х-хромосомой), некоторые формы хромосомных аномалий и болезней с полигенным наследованием; б) заболевания с умеренным или низким риском (менее 1:10). Они включают большинство хромосомных аномалий и многие полигенно наследуемые болезни. Принципы генетического консультирования различны при обследовании больных с разной степенью риска. Так, консультируя больных с моногенными заболеваниями, принимается во внимание, что при аутосомно-доминантном типе наследования один из родителей обычно бывает болен. Патологический признак (болезнь) в семье передается из поколения в поколение, «по вертикали», когда с одинаковой частотой этот признак наследуют оба пола. При этом вероятность наследования мутантного гена больного родителя для будущего ребенка составляет 50 %. Больные родители передадут мутантный ген половине своих детей, в то время как дети, унаследовавшие мутантный ген, редко передают его следующим поколениям. Многие болезни наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При генетическом консультировании семей с подобными заболеваниями принимается во внимание, что оба родителя больного клинически здоровы, но являются носителями мутантных генов. При этом шанс передать мутантный ген ребенку для каждого родителя составляет 50 %, и, следовательно, возможность унаследовать одновременно мутантные гены от обоих родителей равна 25 %. Таким образом, риск рождения больного ребенка в этой семье составляет 25 %, а половина клинически здоровых детей будут носителями рецессивного патологического признака. Однако в любой семье могут наблюдаться значительные отклонения генетического прогноза от ожидаемых статистических соотношений. При аутосомно-рецессивном типе наследования риск для родственников более дальних, чем братья и сестры, невелик, если в браке они не встретятся с носителем идентичного гена. Возможность встречи двух носителей значительно увеличивается при родственных браках, когда оба супруга имеют общего предка. Это свидетельствует о необходимости тщательного выяснения вопроса, не состоят ли супруги между собой хотя бы в отдаленном родстве. Заболевания, при которых мутантный ген локализован в Х-хромосоме (например, гемофилия, агаммаглобулинемия), наследуют, как правило, мальчики (мужчины); женщины являются носителями мутантного гена в одной из своих Х-хромосом. Носители передают мутантный ген половине своих детей, при этом 50 % дочерей становятся в свою очередь носителями гена, а 50 % сыновей рождаются больными. Для болезней с таким типом наследования характерно отсутствие передачи заболевания по мужской линии — от отца сыну. Больной мужчина наследующий патологический ген от матери — носительницы гена, передает с Х-хромосомой мутантный ген дочерям, которые будут носительницами его, но не сыновьям. Генетическое консультирование при болезнях, связанных с хромосомными аномалиями, имеет свои особенности. Они обусловлены тем, что эти аномалии чаще всего являются результатом свежих или новых мутаций, вероятность повторения которых крайне редка. Поэтому генетический риск при большинстве хромосомных болезней невелик. Общий принцип генетического консультирования болезней, обусловленных хромосомными аномалиями, состоит в том, что генетический прогноз при них определяется только после исследования кариотипа ребенка, а при необходимости и родителей. Генетическое консультирование при болезнях с полигенной наследственностью (например, бронхиальная астма, врожденные пороки) представляет значительные трудности. Причина этих заболеваний, как правило, зависит от взаимодействия полигенно детермированного наследственного предрасположения и неблагоприятных экзогенных факторов. В каждом отдельном случае большую сложность представляет анализ роли наследственных и средовых воздействий, в совокупности вызывающих болезнь. Поэтому в отличие от моногенных болезней величина риска при мультифакторных заболеваниях меняется от одной пары к другой: риск наследования выше в тех семьях, в которых больше родственников, предрасположенных или имеющих наследственные поражения. При оценке генетического риска для этой обширной категории болезней обычно используют эмпирические данные, полученные в результате анализа большого числа родословных семей, пораженных той же болезнью. В среднем величина риска для этой группы заболеваний не высока (5—10 %). Пренатальная диагностика по существу открывает новую страницу в профилактике наследственных поражений, являясь важнейшим звеном медико-генетической консультации семьи. Дальнейшее углубление и расширение научных разработок и внедрение в практику методов пренатальной диагностики несомненно будут способствовать большей эффективности медико-генетического консультирования семей с наследственной и врожденной патологией бронхолегочной системы.
Приложение 2. Вопросы для оценки исходного уровня знаний
Приложение 3. Вопросы для оценки итогового уровня знаний
Приложение 4. Тестовые вопросы для оценки исходного уровня знаний
1. Основной задачей акушеров-гинекологов является: - уменьшение материнской и снижения перинатальной заболеваемости и смертности - оказание стационарной помощи беременным и гинекологическим больным - снижение экстрагенитальной патологии - оказание активного и пассивного патронажа - выявление групп риска по материнской и перинатальной смертности
2. Методом выбора терапии для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная является: - магнезиальная терапия - терапия простогландинами - терапия B блокаторами - допегит 10 мг *2раза в сутки - вазодилятатор миотропного действия с начальной дозы 0,25 мкг/кг/мин
3. Для диагностики тазового предлежания во время беременности информативны наружные приемы Леопольда-Левицкого: - Первый и третий - Третий - Второй - Четвертый - Первый
4. Костный таз взрослой женщины состоит из следующих костей. Выберите правильное сочетание: - Двух тазовых, крестца и копчика - Крестца, копчика - Подвздошной, седалищной, лонной - Всех вышеперечисленных - Ничего из перечисленных
5. Граница между большим и малым тазом проходит: - По пограничным линиям, верхнему краю лонного сочленения, мысу - По верхнему краю лонных костей и крестца - По крыльям подвздошных костей - По косым размерам малого таза - По гребню подвздлшной кости
6. Показатель материнской смертности рассчитывается следующим образом: - Число умерших женщин в родах/число родов х 100000 - Число умерших беременных/число родов х 100000 - Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности/число родов живыми новорожденными х 100000 - Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 2 недель послеродового периода/число родов живыми и мертвыми новорожденными х 100000 - Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 2 недель после прекращения беременности/число родов живыми новорожденными х 100000
7. Ценными среди мероприятиями по снижению перинатальной смертности является нижеследующее, кроме: - Своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности - Проведение анализа причин перинатальной смертности - Своевременная диагностика хронической гипоксии плода - Осуществление диететики беременной - Своевременное проведение профилактики дистресс-синдрома
8. Показатель перинатальной смертности рассчитывается следующим образом / - (Число мертворожденных)/(число родоВ)´1000 // - (Число умерших интранатально)/(число родившихся мертвыми)´1000 // - (Число мертворожденных + число умерших в первые 168 ч после рождения)/(число родившихся живыми и мертвыми)´1000 // - (Число умерших в первые 7 суток после рождения)/(число родоВ)´1000 // - (Число мертворожденных + число умерших в первые 168 ч после рождения)/(число родившихся живыми)´1000
9. Пациентка 17 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструации в течение 3-х недель, несколько дней отмечает тошноту, нагрубание молочных желез. На зеркалах – цианотичность слизистой влагалища и шейки матки. Выделения слизистые, умеренные. Бимануальное исследование: матка несколько больше нормы, безболезненная, в области перешейка «размягчение». Придатки без особенностей, своды свободны. Какой дополнительный метод исследования необходимо выполнить для установления точного диагноза? - Кровь на ХГ - Тест на беременность - УЗИ - Повторный осмотр через 2 недели - МРТ
10. При наружном акушерском исследовании у беременной Н., со сроком беременности 36 недель, выявлено, что спинка плода пальпируется справа и спереди, над лоном определяется мягкая часть плода, которая не баллотирует над входом в малый таз. Определите положение, позицию, вид и предлежащую часть плода: - Продольное, II позиция, передний вид, тазовое предлежание - Продольное, I позиция, передний вид, тазовое предлежание - Продольное, I позиция, задний вид, тазовое предлежание - Продольное, II позиция, тазовое предлежание - Продольное, II позиция, передний вид
Вариант 2. 1. У больной на малой половой губе имеется болезненная язвочка, покрытая серовато-желтым налетом. Предварительный диагноз: - карбункул - первичный сифилис - генитальный герпес - крауроз - фурункул
2. Больная,35лет, обратилась в ЖК с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность. Боли усиливаются во время менструации. Вагинально: кзади от матки с двух сторон имеется образование тугоэластической консистенции d=3 см, спаяно с маткой ограничивает ее подвижность. Матка болезненна при пальпации. Предварительный диагноз: - пиовар - пиосальпинкс - апоплексия яичников - параовариальная киста яичников - эндометриоз яичников
3. Беременная, 27 лет, обратилась в ЖК с жалобами на обильные однородные кремообразные серые выделения с неприятным «рыбным» запахом, зуд, жжение в области влагалища. Предварительный диагноз: - кандидозный кольпит - трихоманадный кольпит - гонорейный кольпит - бактериальный вагиноз - хламидийный кольпит
4. В ЖК обратилась женщина с просьбой подобрать противозачаточное средство. Не замужем, постоянного полового партнера не имеет, половой жизнью живет 2-3 раза в месяц, а иногда реже. Беременностей не было. Ваши рекомендации: - внутриматочный контрацептив - презерватив - постинор - спермициды - оральные контрацептивы
5. Больная,35лет, обратилась в ЖК с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и промежность. Боли усиливаются во время менструации. Вагинально: кзади от матки с двух сторон имеется образование тугоэластической консистенции d=6 см, спаяно с маткой ограничивает ее подвижность. Матка болезненна при пальпации. Тактика ведения: - физиолечение - удаление придатков матки - гормонотерапия - ампутация матки с придатками - экстирпация матки с придатками
6. Беременная, 27 лет, обратилась в ЖК с жалобами на обильные однородные кремообразные серые выделения с неприятным «рыбным» запахом, зуд, жжение в области влагалища. Тактика ведения: - антибиотики+эубиотики - физиолечение - спринцевание антисептическими растворами - противогрибковые препараты - противовирусная терапия
6. Больная, 30 лет, обратилась в ЖК, с жалобами на зуд, жжение в течение 3 дней во влагалище, головную боль, t =38ºC в течение 3-х дней. При осмотре: во влагалище имеются везикулы размерами 2-3 см окруженные участком гиперемии. Тактика ведения: - антибиотики+эубиотики - физиолечение - спринцевание антисептическими растворами - противогрибковые препараты - противовирусная терапия
7. Женщина,25 лет, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей рези при мочеиспускании в течение 5 дней, температура тела нормальная. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. На зеркалах: влагалище и шейка матки гиперемированы, обильные гнойно-слизистые выделения в виде «гнойной ленты». При бимануальном исследовании: матка и придатки не увеличены, безболезненны. Какой антибиотик является препаратом выбора при лечении? - цефтриаксон - сумамед - цефамезин - ампициллин - метрогил
8. В ЖК обратилась женщина 30 лет с просьбой подобрать противозачаточное средство. Из анамнеза: замужем, половой жизнью живет регулярно, имеет одного полового партнера. Беременностей – 2, вторая - внематочная, по поводу которой произведена тубэктомия. Менструации нерегулярные через 25-30 дней по 7 дней, болезненные, обильные. Какой метод контрацепции можно рекомендовать? - комбинированный оральный контрацептив - презерватив - внутриматочную спираль - спермицид - ритмический метод
9. Женщина,20 лет, обратилась в ЖК для постановки на учет, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт ст, пульс 72 уд. в мин. При гинекологическом осмотре: на зеркалах – шейка матки чистая, выделения бели. Матка не увеличена, обнаружено увеличение маточной трубы справа, цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность. Правильная тактика врача ЖК: -направить больную для определения титра ХГ в крови -назнаить повторную явку в ЖК -произвести кульдоцентез -экстренно госпитализировать больную -поставить на учет + наблюдение
10. Женщина, 25 лет, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей рези при мочеиспускании в течение 5 дней, температура тела нормальная. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. На зеркалах: влагалище и шейка матки гиперемированы, обильные гнойно-слизистые выделения в виде «гнойной ленты». При бимануальном исследовании: матка и придатки не увеличены, безболезненны. Какие исследования позволяют выявить этиологию заболевания? - УЗИ органов малого таза - культуральный метод -бактериоскопическое исследование -кольпоскопия -бактериологическое исследование
Вариант 3. 1. Женщина, 25 лет, предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей рези при мочеиспускании в течение 5 дней, температура тела нормальная. Половой жизнью живет нерегулярно, постоянного партнера не имеет. На зеркалах: влагалище и шейка матки гиперемированы, обильные гнойно-слизистые выделения в виде «гнойной ленты». При бимануальном исследовании: матка и придатки не увеличены, безболезненны. Предварительный диагноз: - трихоманиаз - гонорея - бактериальный вагиноз -вагинальный кандидоз - хламидиоз 2. Больная М., 21 года, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструации в течение 2 месяцев, рвоту до 15 раз в сутки, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела на 6 кг. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, пульс 92 в минуту, АД 90\6о мм рт ст, желтушность склер. На зеркалах- влагалище и влагалищная часть шейки матки цианотичны. Выделения из влагалища скудные, молочного цвета. Влагалищное исследование: влагалище узкое. Матка мягковатой консистенции, увеличена соответственно 7-8 недельному сроку беременности, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные. Диагноз: - Беременность 7-8 недель. Рвота беременных легкая форма. - Беременность 7-8 недель. Рвота беременных тяжелая. - Беременность 7-8 недель. Рвота беременных средней тяжести. - Беременность 7-8 недель. Острый гастрит. - Беременность 7-8 недель. Пищевое отравление.
3. Назовите наиболее частую локализацию воспалительных процессов внутренних половых органов: - Сальпингоофорит - Пельвиоперитонит - Параметрит - Метроэндометрит - Тубоовариальное образование
4. Больная 27 лет с первичным бесплодием поступила в гинеколо- гический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. Каков оптимальный объем операции в данном случае? - Гистерэктомия - Резекция миоматозного узла при гистероскопии - Надвлагалищная ампутация матки без придатков - Дефундация матки - Лапаротомия, консервативная миомэктомия
5. Больной У., 18 лет. Ведущие симптомы: острая боль внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Боли появились на 18 день менструального цикла, после коитуса. АД 100/70 мм рт ст. Пульс 80 в минуту. Температура тела 36,9ºС. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем отделе, больше в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. На зеркалах - кровянистые, мажущие выделения из цервикального канала. Вагинальное исследование - наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, в anteversio, аnteflexio, подвижная, безболезненная, обычной консистенции. Придатки слева не пальпируются. Справа в области придатков пальпируется образование без четких контуров, болезненное. Задний свод чувствительный. Ваш диагноз? - Острый аппендицит - Внематочная беременность -Апоплексия яичника - Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки - ДМК
6. Пациентке 35 лет. Жалобы на общую слабость, обильные кровянистые выделения из половых путей с 1-го дня менструации. Вагинально шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка увеличена до 8-9 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Лечение на данном этапе? - Экстирпация матки - Надвлагалишная ампутация матки - Выскабливание полости матки - Эстроген-гестагенные препараты - Симптоматическая терапия
7. Абсолютные противопоказания к введению внутриматочного контрацептива не является: -Хроническое воспаление придатков матки - III - IV степень чистоты влагалищного мазка; - Аномалии развития матки; - Эрозия шейки матки; - Острое воспаление придатков матки;
8. Основным методом остановки дисфункционального маточного кровотечения в пременопаузальном периоде является: - Использование андрогенов - Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и шеечного канала - Применение 17-оскипрогестерона капроната (17-ОПК) В непрерывном режиме - Применение синтетических эстроген-гестагенных препаратов - Введение кровоостанавливающих и сокращающих матку средств
9. Повторно беременная 26 лет, встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке 9 недель. При сборе анамнеза было выяснено, что женщина состоит на учете у участкового терапевта с диагнозом: Артериальная гипертензия. Течение предыдущей беременности осложнилось тяжелой преэклампсией, в связи с чем беременность была прервана по медицинским показаниям в сроке 32 недель. На момент взятия на учет беременная жалоб не предъявляет, АД=120/80 мм рт.ст. В каком сроке должна быть первая госпитализация беременной с такой патологией в стационар? - До 12 недель - До 24 недель - До 36 - До 28-32 недель - В 38-40 недель
10. При гинекологическом исследовании у 30 летней женщины в области левых придатков, кпереди от матки обнаружено образование с гладкой поверхностью, неравномерной консистенции, величиной 12х10 см, подвижное, безболезненное. Ваш вероятный диагноз: - киста надъяичникового придатка - дермоидная киста -трубоовариальное образование - фолликулярная киста
Приложение 5. тестовые вопросы для оценки итогового уровня знаний Вариант 1. 1. При каком сроке беременности явка в женскую консультацию считается ранней: - до 12 нед. - до 10 нед. - до 16 нед. - до 5 нед. - до 20 нед.
2. Когда должна родильница после родов посетить женскую консультацию: - через месяц после выписки из стационара - через 1-3 дня после выписки из стационара - через 15-16 дней после выписки из стационара - через 7-10 дней после выписки из стационара - через сорок дней после выписки из стационара
3. Продолжительность единого декретного отпуска: - 100 дней - 150 дней - 126 дней - 90 дней - 140 дней
4. У женщин с эндемическим зобом во время беременности: - осложнений не возникает - развивается многоводие - учащается железодефицитная анемия, невынашивание - повышается вероятность антенатальной гибели плода - возникает декомпенсированный тиреотоксикоз
5. С какого срока беременности возрастает потребность материнского организма в железе: - до 12 недели - с 16-й по 20-ю неделю - с12-й по 16-ю неделю - с 20-й по 24-ю неделю - с 24-й по 32-ю неделю
5. Достоверный диагноз железодефицитной анемии во время беременности устанавливают на основании: - характерных жалоб беременной - результатов лабораторных исследований - появления сердечно-сосудистых нарушений - наличия трофических нарушений - нарушении внутриутробного развития плода
6. При следующем приобретенном пороке сердца беременность абсолютно противопоказана: - митральный стеноз - комбинированный митральный порок сердца - митральная недостаточность - аортальная недостаточность - аортальный стеноз
7. У беременной при сроке 9-10 недель появились боли в костях, мышцах, в пояснице, изменение походки, парастезии, болезненность в костях таза, лонного сочленения. Ваш диагноз: - радикулит - симфизит - остеопатия беременных - обычное состояние беременных - угроза прерывания беременности
8. К., 19 лет, с беременностью 35-36 недель доставлена в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в области желудка, рвоту. Заболевание связывает с приемом некачественной пищи. В отделение проведено промывание желудка, после чего появились головные боли. Переведена в роддом. При осмотрено установлено: кожа бледная, выраженные отеки голеней, АД 160/100 мм рт ст, 165/90 мм рт ст, анализ мочи: плотность мочи 1018,, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, белок - 4 г/л, цилиндры гиалиновые, зернистые 4-5 в поле зрения. Выберите правильный диагноз: - Беременность 35-36 недель. Пищевое отравление. - Беременность 35-36 недель. Преэклампсия тяжелой степени, на фоне хронического пиелонефрита - Беременность 35-36 недель. Преэклампсия тяжелой степени - Беременность 35-36 недель. Обострение хронического гломерулонефрита - Беременность 35-36 недель. Гипертонический криз.
9. К акушер-гинекологу обратилась беременная, которая неделю назад выписана из инфекционной больницы, где она находилась по поводу тяжелой формы коревой краснухи. Срок беременности 9-10 недель. Ваша врачебная тактика: - беременность можно донашивать - назначить гормонотерапию и продолжить диспансерное наблюдение - провести витаминотерапию - прервать беременность - при обнаружении пороков развития плода прервать беременность
10. Акушерская тактика при осложненном аппендиците при доношенной беременности предусматривает: - кесарево сечение - кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки - кесарево сечение с последующей экстирпацией матки без придатков - кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с маточными трубами - консервативное ведение родов
Вариант 2. 1. Пролонгирование беременности возможно при: - портальном циррозе печени - холестатическом гепатозе беременных - острой жировой дистрофии печени - желчекаменной болезни и частых приступах печеночной колики - печеночной недостаточности, обусловленной гестозом
2. На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 26 лет. Жалоб не предъявляет. В анамнезе – 1 медицинский аборт, 2 самопроизвольных выкидыша в сроки 21 и 25 недель. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 17 недельного срока беременности. Шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена на всем протяжении, канал шейки свободно пропускает 1 палец. Тактика врача женской консультации: - продолжить амбулаторное наблюдение - назначить седативную и спазмолитическую терапию - провести курс лечения токолитиками - госпитализировать беременную - выдать больничный лист, рекомендовать соблюдать постельный режим и повторно явиться через 1 неделю
3. Тактика врача при ПОНРП незначительных кровянистых выделениях и хорошем состоянии беременной: - госпитализация, контроль за гемоглобином и кровянистыми выделениями - госпитализация, наблюдение в течение 2-х недель, затем наблюдение в женской консультации - госпитализация, родоразрешение через естественные родовые пути - госпитализация, кесарево сечение - госпитализация, наблюдение до начала схваток
4. Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является: - удар в живот - сильные схватки - короткая пуповина - поздний токсикоз - преждевременное излитие вод
5. Для оценки состояния плода во втором периоде родов сердцебиение плода выслушивается каждые: - 60 минут - 10 минут - 5 минут - 15 минут - 30 минут
6. При следующем состоянии роды через естественные пути представляют наибольшую опасность: - полное ягодичное предлежание - в согнутом положении головки - неполное ягодичное предлежание - неполное ножное предлежание - полное ножное предлежание
7. Внутренние половые органы закладываются в сроке беременности: - 14-20 недель - 5-12 недель - 7-20 недель - 12-18 недель - 5-8 недель
8. Признак Губарева-Гауса: - перегиб матки кпереди - легкая подвижность шейки матки - гребневидное утолщение на передней стенке матки - изменение консистенции матки - асимметрия углов матки
9. При головке плода в полости малого таза вагинально определяются: - головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров. - крестовидная впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза доступна, стреловидный шов в косом размере. - внутренняя поверхность крестцовой впадины и 2/3 внутренней поверхности симфиза занята головкой, стреловидный шов косом размере. - внутренняя поверхность крестовой впадины и симфиза заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере - крестцовая впадина и внутренняя поверхность симфиза заняты головкой, седалищные ости не прощупываются, стреловидный шов в прямом размере.
10. При нормальном течении беременности уровень ХГ достигает максимума при сроке: - 5-6 недель - 7-8 недель - 11-12 недель - 9-10 недель - 13-14 недель
Вариант 3. 1. Перинатальная смертность означает: - смерть ребенка в родах - потеря плода – в антенатальном,перинатальном и в раннем неонатальном периоде. - смертворождаемость - антенатальная гибель плода - гибель плода в раннем неонатальном периоде
2. В структуре причин материнской смертности в РК первое место последний год за (2006 г) занимают: - поздний гестоз беременных - экстрагенитальная патология - кровотечения - инфекции - разрыв матки
3. Эндометрий после родов полностью восстанавливается: - через 2 недели - к 3-му месяцу - через 3-4 недели - через 10 дней - через 6-8 недель
4. Прибавка в весе беременной от 28 до 31 недели составляет: - 1,2 кг - 2,3 кг - 1,5 кг - 2 кг - 1,9 кг
5. Для преэклампсии тяжелой степени характерна протеинурия в пределах: - от 0,033 до 0,132 г/л - от 1 г/л и более - 5 г/л и более - 0,132 г/л до 1 г/л - от 1 г/л до 1 г/л
6. Сочетанные формы позднего гестоза отличается от „чистых” следующей особенностью: - всегда имеются клинические проявления основного (фонового) заболевания - начинаются,как,правило после 35-36 недель беременности - всегда имеется триада Цангемейстера в клинической картине - всегда имеются обширные отеки - всегда имеется протейнурия
7. В каком сроке беременности выпадает максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему: - до 12 недель - до 16 недель - в 23-24 недели - в 28-29 недели - в 35-36 недель
8. Частота приобретенных пороков сердца среди беременных: - 0,5 - 1% - 3-4 % - 5-7 % - 10-15 % - 6-8 %
9. Оптимальный срок для родоразрешения при сахарном диабете у беременной: - после 32 недель - 35-36 недель - до 36 недель - 36-37 недель - после 38 недель
10. Применение диуретических препаратов для лечения больных с поздним гестозом показано: - при высокой гипертензии (180/100мм рт.ст. и выше) - при анурии - при тромбозе - при отеках - при эклампсии
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 995 | Нарушение авторских прав 12 |