АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Современные кровезаменители делятся на несколько групп.

1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) — один из наиболее часто употребляемых растворов для восстановления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассматривается как средство для выигрыша времени перед переливанием компонентов крови. Также этот раствор обладает способностью улучшать реологические свойства крови, нормализовать микроциркуляцию, способствовать профилактике образования микросгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Солевой раствор Рингер лактата часто применяется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными растворами. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.

Раствор Гартмана (Рингер лактат, лактасол), растворные добавки, способствующие нормализации кислотно-щелочного равновесия.

Клиническую эффективность солевых растворов можно значительно усилить, используя их в сочетании с коллоидными кровезаменителями гемодинамического действия, переливаниями компонентов и препаратов крови.

2. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия. Такие кровезаменители применяют в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока. Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию в сосудистом русле для выполнения роли белков плазмы по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения внутренних органов.
В медицинской практике применяют препараты гемодинамического действия, полученные на основе декстрана (полимер глюкозы), желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Существует два типа препаратов декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин).
Полиглюкин — это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Полиглюкин активно привлекает воду из внесосудистого пространства в кровеносное русло. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК.

Реополиглюкин (реомакродекс) — это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови. По сравнению с полиглюкином реополиглюкин сильнее привлекает воду в сосуды из внесосудистого пространства, повышает ОЦК быстрее, но на менее продолжительное время. Реополиглюкин применяется для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объема циркулирующей плазмы при различных шоках. Он широко применяется для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно, в сосудистой хирургии.
К препаратам желатина относится желатиноль, гелофузин, модежель. В последнее время стали широко применять гелофузин в клинике. Гелофузин — это 4 % раствор модифицированного жидкого желатина. Его используют для профилактики и лечения шока, заполнения аппаратов искусственного кровообращения, с целью гемодилюции.

3. Кровезаменители дезинтоксикационного действия. В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.

4. Препараты для парентерального питания. Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический — жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.

5. Переносчики кислорода. К синтетическим переносчикам кислорода относится перфторан (10% эмульсия перфторорганических соединений), который обладает газотранспортной функцией за счет высокой способности растворять кислород. Применение перфторана показано во всех случаях, когда имеются гипоксия, нарушения микроциркуляции и кровообращения.
Перфторан несовместим с коллоидными кровезаменителями (декстранами и препаратами ГЭК) в одной системе. Предварительно обязательно проводят биологическую пробу. Перфторан хранится при температуре от -4 до -18 "С, размораживается при комнатной температуре, но не выше +30 °С.
Организация трансфузионной терапии в отделении

Переливание компонентов крови расценивается как операция трансплантации гомологичной ткани, поэтому должна выполняться только врачом, имеющим специальную подготовку (лечащим, дежурным), а во время операции — врачом, непосредственно не участвующим в операции или наркозе, либо специалистом трансфузиологом.

Фельдшеру отводится ведущая роль в подготовке больного к гемотрансфузии, доставке в отделение по заявке (правильное размораживание плазмы, согревание пакета с эритроцитной массой). Он должен также подготовить все необходимое оснащение для определения врачом группы крови реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость. После проведения всех необходимых подготовительных действий фельдшер «заряжает» систему для гемотрансфузии и в присутствии врача проводит пункцию вены.

Фельдшер, участвующий в гемотрансфузии, должен хорошо знать признаки гемотрансфузионных реакций и осложнений и свои Действия при их возникновении. По окончании гемотрансфузии он наблюдает за состоянием больного, наличием диуреза, измеряет пульс, АД и температуру тела через установленные интервалы времени, а при необходимости и чаше. Фельдшер сохраняет остатки гемотрансфузионных сред и пробы крови реципиента на совместимость.

При подготовке и проведении гемотрансфузионной терапии должны соблюдаться организационные, юридические и методические требования. Показания к переливанию цельной консервированной крови отсутствуют за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или взвесь. В настоящее время переливаются только компоненты крови по жизненным (абсолютным) показаниям. Показания к переливанию компонентов крови формулирует в истории болезни и подписывает консилиум врачей. Необходимым юридическим условием переливания компонентов крови является информационное добровольное согласие гражданина, которое обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его близкими. Согласие пациента оформляется по установленной форме и подшивается к истории болезни.

Внимание! Должны переливаться компоненты крови только той группы системы АВО и резус-принадлежности, что и у реципиента. Категорически запрещается переливать кровь или ее компоненты из одного контейнера (флакона) нескольким больным!

Только в исключительных случаях по жизненным показаниям при отсутствии одногруппных компонентов допускается переливать взрослым реципиентам иногруппные (0(I) — «универсальный» донор), но совместимые по группе и резус-фактору компоненты крови в объеме не более 500 мл. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV), так как в ней отсутствуют агглютинины а и р.

Подготовка пациента к гемотрансфузии. При плановых гемотрансфузиях больному рекомендуется соблюдать постельный режим и не принимать пищу за 1,5 — 2,0 ч до гемотрансфузии.
При поступлении в стационар больного, которому предполагается гемотрансфузионная терапия в плановом или экстренном порядке, проводится первичное определение группы крови лечащим или дежурным врачом с помощью стандартных изогемаг-глютинирующих сывороток. У больного берется кровь из вены в сухую чистую пробирку, на которой пишется группа крови, дата, отделение, фамилия, инициалы больного в его присутствии.

На данном этапе самым важным является маркировка пробирки и заполнение направления в присутствии больного во избежание перепутывания пробирок и их ошибочной маркировки.
Результат определения группы крови и резус-принадлежности, полученный из лаборатории, вклеивается в историю болезни, а также выносится на ее лицевую сторону в правом верхнем углу или в соответствующую графу за подписью лечащего или дежурного врача.
Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов или делать такую запись со слов больного.
Подается письменная заявка за подписью лечащего врача и заведующего отделением в экспедицию на необходимое количество компонентов крови с указанием ФИО больного, номера истории болезни, диагноза, группы крови и резус-принадлежности и даты.

При доставке компонентов крови в отделение должны соблюдаться требования санитарно-эпидемиологического режима и изотермические условия в зависимости от вида компонента крови и длительности транспортировки.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Если время транспортировки составляет менее 30 мин, можно использовать любые контейнеры, обеспечивающие достаточную изотермичность.

При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20 °С) необходимо использовать сухой лед или аккумуляторы холода, обеспечивающие изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты — от замораживания.
Перед переливанием компонентов крови врач должен провести макроскопическую оценку их годности и убедиться в идентичности обозначения группы крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Для этого проводится визуальный контроль контейнера: герметичность упаковки, правильность паспортизации (дата заготовки, номер, ФИО донора, наименование гемо-консерванта, обозначение группы крови и резус-принадлежности, наименование учреждения-заготовителя и отметка о вирусной безопасности компонента крови). Макроскопическая оценка годности в основном сводится к выявлению признаков бактериального инфицирования, наличия сгустков и гемолиза, а также годности по срокам хранения.

Запрещается переливать компоненты крови до их полного лабораторного обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

При переливании компонентов крови врач, проводящий гемотрансфузию, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей обязан лично провести следующие контрольные исследования:

• непосредственно у постели больного перепроверить группу крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными в истории болезни;

• перепроверить группу крови эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или флакона;

• провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
• провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору эритроцитов донора и сыворотки реципиента;
• уточнить у реципиента фамилию, имя и отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни; данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);

•провести биологическую пробу.

Все манипуляции с контейнерами или бутылками, содержащими компоненты крови, при проведении проб на совместимость и их подготовке к переливанию должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики.

В настоящее время широко признается необходимость в предварительном подогреве крови при массивных трансфузиях. Подогрев крови осуществляется для поддержания температуры миокарда в целях уменьшения риска фибрилляции и устранения опасности гипотермии. Это также способствует расширению вен, уменьшая сопротивляемость кровотоку и ускоряя скорость введения лекарственных средств.
Идеальным является подогрев крови с помощью специальных аппаратов, которые имеют ряд важных преимуществ по сравнению с обычными водяными банями. Примером такого аппарата может служить подогреватель крови фирмы «Baxter». Он использует сухое тепло от двух пластин, нагреваемых электрическим источником энергии. При этом обеспечивается диапазон температуры крови 36 — 38 °С максимум через 2 мин при скорости кровотока до 100 мл/мин. Даже при скорости кровотока 150 мл/мин температура крови превышает 32 °С. Аппарат снабжен специальными системами защиты крови от перегрева. Он позволяет также дополнительно использовать устройства для вливания крови под давлением до 300 мм рт. ст.

При отсутствии таких устройств перед переливанием эритроцитной массы и ЭМОЛТ в плановом порядке желательно выдержать контейнеры после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30 — 40 мин. В экстренных случаях, особенно при струйном переливании или переливании больших объемов, их подогревают при температуре 37 °С на водяной бане (под контролем термометра!).
Категорически запрещается использовать другие способы согревания, кроме водяной бани (под краном с проточной горячей водой, над плитой, обертыванием горячими мокрыми полотенцами, используя СВЧ-печи и т.п.)!

Замороженная плазма и криопреципитат также подлежат быстрому оттаиванию на водяной бане при температуре 37 °С (под контролем термометра!) или в специальных размораживателях плазмы. Медленное спонтанное оттаивание при комнатной температуре приведет к выпадению нитей фибрина и непригодности к переливанию. После полного растаивания плазма и криопреципитат должны быть сразу же перелиты! Не допускается их повторное замораживание!

Переливать «перегретые» компоненты крови недопустимо!

Основным принципом предупреждения гемотрансфузионных осложнений является обеспечение совместимости крови донора и реципиента. Если больному переливается кровь из нескольких контейнеров или флаконов (даже от одного донора), контрольные пробы на совместимость должны быть сделаны с кровью из каждого из них.

Проба на индивидуальную совместимость по группам крови системы АВ0. Эта проба имеет целью предотвратить трансфузию несовместимых эритроцитов. Для проведения проб на совместимость у больного заранее берется 4 —5 мл крови в сухую чистую пробирку, на которой надписывают фамилию и инициалы реципиента, группу его крови и дату. Врач должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята кровь. Используется сыворотка реципиента, которая получается после свертывания крови в пробирке. До проведения проб пробирка может храниться в холодильнике не более 48 ч при температуре 4 — 6 °С. В экстренных случаях сыворотка может быть получена методом центрифугирования крови реципиента.
Кровь донора получают из контейнера с соблюдением стерильности из специально оставленной в запаянной трубке порции. При этом целостность и герметичность самого контейнера не должны нарушаться. Условия проведения пробы на совместимость по группам крови такие же, как и для определения группы крови.

На белую маркированную пластинку со смачиваемой поверхностью наносятся капля крови донора и две-три капли сыворотки реципиента в соотношении 1: 10. Капли размешивают стеклянной палочкой и слегка покачивают, после чего оставляют в покое на 1 — 2 мин, а затем периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. По истечении указанного времени можно добавить одну-две капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов (как и при определении группы крови).

При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и реципиента совместима по группам крови и может быть перелита.

При положительной реакции (имеется агглютинация) кровь донора и больного несовместима по группам крови и не может быть перелита данному реципиенту!

Пробы на индивидуальную совместимость по резус-фактору. Эти пробы имеют целью выявить у реципиента наличие антител к резус-фактору и предотвратить переливание несовместимых по резус-фактору эритроцитов.

Проба на совместимость с применением 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. Для пробы применяется лабораторный 33 % раствор полиглюкина.
Используется любая маркированная чистая сухая пробирка. На дно пробирки вносят пипеткой две капли сыворотки больного, одну каплю крови донора, одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Капли перемешивают путем встряхивания пробирки, затем пробирку переворачивают таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Контакт эритроцитов и сыворотки больного должен быть не менее 3 мин. Через 3 — 5 мин в пробирку наливают 2 — 3 мл физиологического раствора NaCl и перемешивают содержимое, аккуратно (без взбалтывания!) перевертывая пробирку.
Оценка результата пробы проводится по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов донора при просмотре на свет.

При отрицательной пробе (отсутствии агглютинации) кровь донора и больного совместима по резус-фактору и может быть перелита.

При положительной пробе (наличие агглютинации) кровь донора и больного несовместима по резус-фактору и переливаться не должна!

Проведение биологической пробы. Гемотрансфузия начинается с осуществления биологической пробы, которая проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды с каждым контейнером или флаконом. Экстренность трансфузии не освобождает от выполнения биологической пробы. Струйно либо со скоростью не менее 40 — 60 кап./мин переливают 10— 15 мл крови (эритроцитной массы, плазмы) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного (пульс, АД, частота дыхания, общее состояние, цвет кожи). При отсутствии клинических признаков реакций или осложнений вновь струйно вводят 10—15 мл трансфузионной среды и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. Такую процедуру проводят 3 раза. Отсутствие реакций у больного на трехкратную биологическую пробу позволяет продолжать гемотрансфузию.

Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, чувство жара и стеснения в груди, боли в пояснице, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии.

При переливании крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД, учащению пульса, изменению цвета мочи, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза.
После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды (10— 15 мл) и пробирка с сывороткой реципиента хранятся в течение 48 ч в холодильнике в условиях, обеспечивающих стерильность и соответствующий температурный режим. В течение этого времени ведется журнал регистрации температурного режима.

После переливания реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 ч и наблюдается фельдшером, лечащим или дежурным врачом. Каждый час ему измеряют температуру тела и АД, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируется наличие мочеотделения и цвет мочи. На следующий день после переливания обязательно проводится клинический анализ крови и мочи.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1374 | Нарушение авторских прав