Организация первой помощи при травмах
При организации первой помощи следует помнить, что несчастный случай происходит неожиданно. Независимо от обстановки и места, где произошла травма, требуется срочное оказание помощи пострадавшему и быстрое направление в лечебное учреждение.
На месте происшествия должна быть оказана следующая помощь: прекращение воздействия травмирующего фактора, временная остановка кровотечения, наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация, введение обезболивающих средств и средств, улучшающих деятельность органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, после чего организована бережная транспортировка больного в лечебное учреждение.
Травматический шок
Под травматическим шоком понимают общее тяжелое состояние больного, выражающееся в возбуждении или угнетении центральной нервной системы и других физиологических систем, наступившем вследствие тяжелой травмы.
Для развития травматического шока большое значение имеет состояние организма перед травмой: физическое переутомление, длительная бессонница, истощение, голодание, переохлаждение, кровопотеря, психические потрясения и т. д.
Причинами хирургического послеоперационного (вторичного) шока являются длительность операции, несовершенный наркоз или местное обезболивание, значительная кровопотеря, оперирование в особых шокогенных зонах, богатых нервными образованиями, и т. д.
В зависимости от времени развития шока его разделяют на первичный и вторичный.
Первичный шок развивается в момент травмы или тотчас после нее, вторичный — через некоторое время после травмы, иногда через несколько часов. В зависимости от состояния центральной нервной системы различают две фазы шока — эректильную и торпидную.
Эректильная фаза шока наступает непосредственно после травмы и характеризуется сохранением сознания, двигательным беспокойством. Кожные покровы гиперемированы или нормальной окраски. Отмечается повышенная потливость. Зрачки расширены, их реакция на свет усилена. Пульс учащен (иногда, наоборот, замедлен), артериальное давление нормальное или несколько повышено. Эта фаза кратковременна и переходит в следующую.
Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и торможением всех функций организма. Сознание сохранено, но больной вял, безучастен. Артериальное давление снижается. Пульс учащен, слабого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот. Лицо осунувшееся, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Может быть тошнота и рвота.
В зависимости от артериального давления и общего состояния больного различают 4 степени шока.
I степень — общее состояние удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 90—100 мм рт. ст.
II степень — общее состояние ухудшается, появляются бледность, холодный пот, пульс 120 — 140 ударов в минуту, артериальное давление 70—90 мм рт. ст.
III степень — общее состояние тяжелое, пульс 120— 160 ударов в минуту, артериальное давление 50—70 мм рт. ст.
IV степень — крайне тяжелое состояние, на границе с терминальным (клиническая смерть), пульс нитевидный, не поддается счету, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.
При профилактике шока необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к развитию шока, и попытаться устранить их. Следует правильно и своевременно оказать первую помощь и организовать быструю транспортировку больного.
В плане лечения шока следует выполнить следующие мероприятия: 1) прекратить болевое раздражение в зоне повреждения; 2) нормализовать нарушения функции центральной нервной системы; 3) нормализовать кровообращение и дыхание; 4) нормализовать обменные процессы и ликвидировать эндокринные нарушения.
В связи с этим должны быть применены анальгетики (морфин и его производные), но необходимо учесть, что при шоке III —IV степени их вводить не следует, так как они снижают артериальное давление и угнетают дыхание. Применяют нейропле-гические и ганглиоблокирующие средства: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина. Необходимо широко использовать новокаин в виде различных блокад. Переливание крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей (полиглюкин, синкол, поливинилалкоголь и др.) является мощным лечебным фактором. Переливание производят капельно или струйно; количество жидкости от 500 до 2000 мл и более. При шоке III —IV степени весьма эффективно внутриартериальное переливание крови (200—800 мл). С целью воздействия на сердечно-сосудистую систему вводят 2—5 мл раствора камфоры, 1—2 мл 20% раствора кофеина, 1—2 мл 25% раствора кордиамина, 1—2 мл 5% раствора эфедрина, 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона. Для нормализации обмена веществ и эндокринных нарушений применяют 20—60 мл 40% раствора глюкозы, 100—200 мл кортизона или гидрокортизона, 20—100 мг преднизолона, 50 ед. АК.ТГ. Производят ингаляцию кислорода.
Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям относят все виды травм, происшедшие без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек.
Ушибы. Под ушибом понимают повреждения мягких тканей без видимых анатомических повреждений в результате удара.
Наблюдаются локальная боль, припухлость тканей, изменение чувствительности кожных покровов, кровоизлияние (гематома). Возможно нарушение функций пострадавшего участка тканей. Цвет гематомы (кровоподтек) в связи с постепенным разрушением пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.
Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба прикладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.
Растяжение и разрыв связок. При движении в суставе, превышающем его объем, происходит растяжение (надрыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.
Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограничение движений. При разрыве связок возникают гематома и избыточная подвижность.
Необходимо обеспечить покой конечности. На область сустава накладывают давящую повязку. В первые дни местно применяют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности консервативного проводят оперативное лечение.
Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие сильного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит разрыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.
В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.
Необходим покой в положении максимального сближения разорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и холод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые процедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.
Синдром сдавления. Под этим понимают определенный {имптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавли-дания мягких тканей конечностей различными предметами (дерево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические вещества, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, напоминающей шок.
Профилактика и лечение синдрома сдавления заключаются в осторожном и медленном освобождении конечности от сдавливающих предметов, предварительном наложении жгута выше места сдавления, проведении футлярной новокаиновой блокады и противошоковых мероприятий. В дальнейшем производят лечение развивающейся почечной недостаточности, токсикоза и местных изменений конечности.
Сотрясение. При быстром воздействии силы может наступить повреждение внутренних органов без повреждения покровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологических изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объеме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, печень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверхностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).
Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направлено на нормализацию функции пострадавшего органа.
Вывихи. Под вывихом понимают патологическое смещение суставных поверхностей с нарушением одной или нескольких костей, их нормальных анатомических взаимоотношений. Различают полные и частичные (подвывих) вывихи.
Известны следующие виды вывихов: 1) травматические— вследствие травмы; 2) патологические — при заболеваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и суставных концов костей, например при опухолях, воспалительных процессах; 3) врожденные; 4) привычные — при большом растяжении связочного аппарата, часто возникающие после неправильно леченных травматических вывихов; 5) застарелые — своевременно не вправленные.
В момент вывиха отмечается выраженная боль; в последующие дни она постепенно уменьшается. Вывихнутая конечность принимает вынужденное положение. Объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движения. Конфигурация сустава резко меняется как за счет изменения положения суставных поверхностей, так и за счет гематомы. При диагностике большую роль играют пальпация и рентгеновский снимок.
Необходимо произвести иммобилизацию конечности. С целью уменьшения болей к зоне вывиха прикладывают пузырь со льдом или холодной водой, вводят анальгетики, после чего больного срочно доставляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха производит врач.
В зависимости от вида вывиха и его локализации существуют определенные приемы вправления. Вправление производят после хорошего местного обезболивания новокаином, введенным в полость сустава. При вывихах в крупных суставах, например тазобедренном, приходится применять общее обезболивание с миорелаксантами для снятия тонуса скелетной мускулатуры. После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой или нием пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.
Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба прикладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.
Растяжение и разрыв связок. При движении в суставе, превышающем его объем, происходит растяжение (надрыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.
Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограничение движений. При разрыве связок возникают гематома и избыточная подвижность.
Необходимо обеспечить покой конечности. На область сустава накладывают давящую повязку. В первые дни местно применяют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности консервативного проводят оперативное лечение.
Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие сильного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит разрыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.
В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.
Необходим покой в положении максимального сближения разорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и холод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые процедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.
Переломы. Нарушение целостности кости называется переломом. При переломах в большинстве случаев наступает расхождение костных отломков. Но в ряде случаев расхождения костных отломков не происходит: при так называемых поднадкост-ничных переломах, чаще наблюдаемых у детей, когда надкостница сохраняет свою целостность, или же при так называемых сколоченных и вколоченных переломах, когда костные отломки сцепляются между собой или же один костный отломок вклинивается в другой. У детей до периода наступления окостенения эпифизарной линии часто вместо перелома образуется расхождение эпифиза и диафиза (зпифизеолиз).
Переломы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденными переломами называют такой вид повреждения, который образуется во время утробной жизни под влиянием различных факторов. Приобретенными принято считать такие виды переломов, которые возникают вследствие тех или иных механических факторов у взрослых и детей. Переломы, которые происходят в процессе родового акта, относят к приобретенным. Выделяют еще так называемые патологические переломы, которые наблюдаются при тех или иных заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста и т. д.).
Наиболее часто переломы возникают у лиц пожилого возраста вследствие потери костной системной эластичности.
По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31%, таз и позвоночник — 12% и череп — 6%.
В зависимости от механизма происхождения переломов их делят на: 1) переломы от сдавления. В этих случаях один конец кости может внедриться в другой, например диафиз кости внедряется в эпифиз (вколоченный перелом), происходит их сцепление (сколоченный перелом) или расплющивание (компрессионный перелом); 2) переломы от сгибания. Это наиболее частый вид переломов. Кость ломается в поперечном направлении с образованием костного треугольника со стороны сгибания^) переломы от скручивания (торсионные, винтообразные, спиральные), наступающие в том случае, когда один конец кости фиксирован, а другой подвергается скручивающей силе. Линия перелома при этом имеет вид спирали; 4) отрывные переломы наступают при выраженном сокращении мышц. При этом обычно отрывается костный фрагмент в зоне прикрепления мышцы к кости.
В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды переломов:
1) поперечный — линия перелома перпендикулярна к оси кости; 2) пр одол ьн ы е —г линия перелома по оси кости; 3) косые — линия перелома в косом направлении по отношению оси кости; 4) винтообразные, или спиральны е,— линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.
В зависимости от числа различают одиночные и множественные переломы. При сочетании перелома и повреждения костными отломками каких-либо органов переломы называют осложненными и неосложненными. При сохранении целостности кожи различают закрытые переломы и при повреждении кожи костным отломком — открытые переломы.
Как правило, при переломах наблюдается смещение костных отломков. Если смещение произошло вследствие механического фактора, вызвавшего перелом, то оно называется первичным. Впоследствии смещение может увеличиться за счет тяги мышц или опоры на поврежденную конечность; такое смещение называется вторичным.
Известно несколько видов смещения костных отломков.
Смещение под углом — оси костных отломков располагаются под углом друг к другу.
Боковое смещение — оси костных отломков отстоят друг от друга по ширине.
Смещение по длине — костные отломки заходят друг за друга и смещаются по длине, чем вызывается укорочение конечности.
Ротационное смещение — периферический костный отломок смещается вследствие поворота вокруг оси.
Различают абсолютные (характерные только для переломов) и относительные (могут наблюдаться и при других травмах) признаки переломов.
Абсолютные признаки: 1) деформация конечности в зоне перелома; 2) крепитация костных отломков при трении друг о друга; 3) абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине; 4) патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.
Относительные признаки: 1) боль в зоне перелома; 2) гематома в зоне перелома; 3) отек и припухлость мягких тканей в зоне перелома; 4) нарушение функции конечности. Эти признаки имеют значение только при наличии абсолютных признаков. Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенографию в двух проекциях — фасной и профильной.
Первая помощь при переломах заключается в иммобилизации поврежденной конечности. Если перелом открытый, предварительно накладывают асептическую повязку. Больному вводят анальгетики и госпитализируют его в ближайшее лечебное учреждение травматологического профиля.
Рис. 86. Шина Крамера.
Транспортная иммобилизация. При переломах и значительных повреждениях мягких тканей перед транспортировкой с целью создания покоя для поврежденной части тела, уменьшения болей, предупреждения дальнейшего повреждения тканей (костными отломками), а также для профилактики травматического шока необходимо применять иммобилизацию. Различают следующие виды транспортной иммобилизации:
1) примитивная иммобилизация, когда используются здоровые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу;
2) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.;
3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским путем.
Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные.
Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Известно несколько видов фиксационных шин.
Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки (рис. 86).
Шине можно придать любую форму, необходимую для иммобилизации того или иного участка тела.
Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы.
Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (желоба). Удобны для иммобилизации предплечья и голени.
Дистракционные шины. Из этой группы шин наибольшее распространение получила шина Дитерихса. Она состоит из четырех частей: подошвенной 3, наружной (большого размера) 1, внутренней 2 и палочки-закрутки со шнурком 4 (рис. 87). Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава.
При наложении транспортных шин необходимо соблюдать ряд правил. Помимо зоны повреждения, шина должна фиксировать два соседних сустава. При иммобилизации следует производить грубые манипуляции. Одежду с пострадавшего не снимают, а повязку накладывают только на поврежденный участок. Шину покрывают специальными ватно-марлевыми прокладками.
Наложение лестничной шины. Предварительно шину моделируют соответственно тому участку тела, на который она будет наложена. Так, при переломе плечевой кости шина должна начинаться от внутреннего края лопатки здоровой стороны, идти вдоль наружной поверхности полусогнутой в локтевом суставе приведенной руки и заканчиваться, несколько выступая за кончики пальцев (рис. 88). При повреждении предплечья верхним уровнем шины является средняя треть плеча, нижним — концы пальцев. При повреждении шеи из лестничных шин изготовляют своеобразный шлем: одну изгибают во фронтальной плоскости по контуру головы и обоих надплечий, другую — в сагиттальной плоскости по контуру головы, шеи и спины. Шины связывают между собой, покрывают ватно-марлевыми прокладками и фиксируют к голове и обеим надплечьям (рис. 89). При повреждении голени лучше фиксировать с трех сторон: одну шину моделируют по задней поверхности голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра, две другие фиксируют по бокам голени (наружная и внутренняя), причем подошвенную их часть сгибают в виде стремени для более прочной фиксации голеностопного сустава (рис. 90).
Наложение шины Дитерихса. Подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы. Наружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмышечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в подошвенной части, выступала за нее на 8—10 см. Внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким образом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см. Конечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шины. На конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта. Вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-закрутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины (рис.91).
Транспортировка пострадавших. Обычно транспортировку организует средний медицинский персонал. При транспортировке больного необходимо осторожно обращаться с поврежденным участком тела. Вся работа выполняется быстро, четко, но без лишней поспешности. Санитары беспрекословно должны выполнять указания среднего медицинского персонала.
Существует несколько видов транспортировки пострадавшего.
Передвижение с поддержкой больного осуществляют в том случае, если позволяет его состояние. Руку пострадавшего закидывают за шею помогающего и придерживают за кисть (рис. 92).
Переноска на руках. Пострадавшего берут на руки: одной рукой охватывают туловище, другую заводят под колени, больной охватывает рукой за шею помогающего (рис. 93).
Переноска на спине. Пострадавший находится на спине помогающего и руками держится за надплечья. Помогающий своими руками поддерживает больного за нижнюю треть бедер (рис.94).
Переноска двумя лицами при по мощи «замка». Четыре руки складывают в виде «замка» (рис. 95). Каждый из санитаров обхватывает левой кистью свое правое запястье, а правой — левое запястье другого санитара. Больной усаживается на это «сидение» и обхватывает санитаров за плечи (рис. 96).
Переноска больного в полусидячем положении. Один из санитаров обхватывает пострадавшего сзади под руками, а другой становится между ног больного и берет под руки его бедра (рис. 97).
Переноска на носилках. Носилки наиболее удобны для переноски больного (рис. 98). Они имеются в приемном покое всех больниц, на станциях скорой медицинской помощи и в машинах скорой помощи. Импровизированные носилки можно сделать и самостоятельно. В зависимости от вида повреждения больному на носилках придают соответствующее положение.
1. Обычное положение больного — на спине, со слегка приподнятой головой, вытянутыми верхними и нижними конечностями. При обморочном состоянии голову больного не следует поднимать на подкладку.
2. При ранении головы больного помещают на спину, но с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одеяло, свернутое в виде желоба (фиксация головы).
3. При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей больному придают полусидячее положение с головой, наклоненной вперед, с таким расчетом, чтобы подбородок соприкасался с грудью.
4. При ранении в грудь больного переносят в полусидячем положении или в положении на раненом боку.
5. При ранении живота показано положение на спине с согнутыми в коленях ногами. С этой целью свернутое в виде валика одеяло подкладывают под колени больного.
6. При закрытом повреждении позвоночника и таза больной должен находиться в положении на спине, при открытых повреждениях — на боку или на животе.
7. При повреждении верхних конечностей больной находится в положении на спине с некоторым наклоном на здоровый бок. Предплечье помещают на грудь или на живот.
8. При повреждении нижних конечностей больной лежит на спине с приподнятой на подушки поврежденной конечностью.
При переноске больного на носилках один санитар становится у головного, другой — у ножного конца. Санитары надевают подвесные ремни на плечи, берутся за ручки и одновременно поднимают носилки с больным. Переносить больного следует осторожно, без толчков. При подъеме и спускании с лестницы необходимо сохранять горизонтальное положение больного. В связи с этим соответственно один из санитаров поднимает конец носилок, а другой — опускает.
Перевозка пострадавших может осуществляться на любом транспорте, но при условии максимально возможного покоя для больного. Лучше условия для перевозки пострадавших создаются в специальных санитарных автомашинах, санитарных самолетах и вертолетах.
Переломы. Нарушение целостности кости называется переломом. При переломах в большинстве случаев наступает расхождение костных отломков. Но в ряде случаев расхождения костных отломков не происходит: при так называемых поднадкост-ничных переломах, чаще наблюдаемых у детей, когда надкостница сохраняет свою целостность, или же при так называемых сколоченных и вколоченных переломах, когда костные отломки сцепляются между собой или же один костный отломок вклинивается в другой. У детей до периода наступления окостенения эпифизарной линии часто вместо перелома образуется расхождение эпифиза и диафиза (зпифизеолиз).
Переломы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденными переломами называют такой вид повреждения, который образуется во время утробной жизни под влиянием различных факторов. Приобретенными принято считать такие виды переломов, которые возникают вследствие тех или иных механических факторов у взрослых и детей. Переломы, которые происходят в процессе родового акта, относят к приобретенным. Выделяют еще так называемые патологические переломы, которые наблюдаются при тех или иных заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста и т. д.).
Наиболее часто переломы возникают у лиц пожилого возраста вследствие потери костной системной эластичности.
По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31%, таз и позвоночник — 12% и череп — 6%.
В зависимости от механизма происхождения переломов их делят на: 1) переломы от сдавления. В этих случаях один конец кости может внедриться в другой, например диафиз кости внедряется в эпифиз (вколоченный перелом), происходит их сцепление (сколоченный перелом) или расплющивание (компрессионный перелом); 2) переломы от сгибания. Это наиболее частый вид переломов. Кость ломается в поперечном направлении с образованием костного треугольника со стороны сгибания^) переломы от скручивания (торсионные, винтообразные, спиральные), наступающие в том случае, когда один конец кости фиксирован, а другой подвергается скручивающей силе. Линия перелома при этом имеет вид спирали; 4) отрывные переломы наступают при выраженном сокращении мышц. При этом обычно отрывается костный фрагмент в зоне прикрепления мышцы к кости.
В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды переломов:
1) поперечный — линия перелома перпендикулярна к оси кости; 2) пр одол ьн ы е —г линия перелома по оси кости; 3) косые — линия перелома в косом направлении по отношению оси кости; 4) винтообразные, или спиральны е,— линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.
В зависимости от числа различают одиночные и множественные переломы. При сочетании перелома и повреждения костными отломками каких-либо органов переломы называют осложненными и неосложненными. При сохранении целостности кожи различают закрытые переломы и при повреждении кожи костным отломком — открытые переломы.
Как правило, при переломах наблюдается смещение костных отломков. Если смещение произошло вследствие механического фактора, вызвавшего перелом, то оно называется первичным. Впоследствии смещение может увеличиться за счет тяги мышц или опоры на поврежденную конечность; такое смещение называется вторичным.
Известно несколько видов смещения костных отломков.
Смещение под углом — оси костных отломков располагаются под углом друг к другу.
Боковое смещение — оси костных отломков отстоят друг от друга по ширине.
Смещение по длине — костные отломки заходят друг за друга и смещаются по длине, чем вызывается укорочение конечности.
Ротационное смещение — периферический костный отломок смещается вследствие поворота вокруг оси.
Различают абсолютные (характерные только для переломов) и относительные (могут наблюдаться и при других травмах) признаки переломов.
Абсолютные признаки: 1) деформация конечности в зоне перелома; 2) крепитация костных отломков при трении друг о друга; 3) абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине; 4) патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.
Относительные признаки: 1) боль в зоне перелома; 2) гематома в зоне перелома; 3) отек и припухлость мягких тканей в зоне перелома; 4) нарушение функции конечности. Эти признаки имеют значение только при наличии абсолютных признаков. Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенографию в двух проекциях — фасной и профильной.
Осложнения переломов. Их принято делить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: 1) травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; 2) жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; 3) вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; 4) гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.
Поздние осложнения: 1) пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж; 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию; 3) прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину; 5) ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное.
Особенности переломов у детей. В силу значительной эластичности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и наличия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наиболее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежденной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов.
Лечение переломов у детей также имеет специфику. Скелетное вытяжение обычно накладывают детям только старшего возраста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечностей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°. В связи с этим после наложения накожного вытяжения на нижнюю конечность тросик перебрасывают через блоки, укрепленные на раме, и ребенка как бы «подвешивают» на ней (рис. 105). К такому положению ребенок быстро привыкает, и оно мало беспокоит его.
Необходимо уделять большое внимание профилактике опрелостей кожи, своевременно подмывать ребенка после дефекации и мочеиспускания.
Особенности ухода за травматологическими больными. Медицинская сестра травматологического отделения должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения этих больных.
При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положению и легче справиться с недугом.
Значительная часть больных травматологического профиля длительное время находится на постельном режиме. В свою очередь вынужденное положение больного приводит к довольно тяжелым осложнениям. Одним из тяжелых осложнений вследствие ограниченной экскурсии грудной клетки следует считать застойные явления в легких вплоть до образования застойных пневмоний.
Для предупреждения - этого осложнения больные должны заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы дыхательной гимнастики — глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Если нет повреждений рук, то дыхательную гимнастику можно усиливать их движениями. При вдохе руки поднимают кверху, при выдохе — опускают.
При длительном лежании наблюдаются атрофия мышц, ухудшается деятельность желудочно-кишечного тракта и ряда других органов. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного аппарата, улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. В иммобилизованной конечности, не меняя ее положения, необходимо производить активное сокращение и расслабление мышц. Благодаря лечебной физкультуре нормализуются процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшаются обмен веществ, кровообращение, дыхание, психическое состояние больного.
Противопоказанием к лечебной физкультуре служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острый воспалительный процесс.
При разработке движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают механотерапию. С этой целью используют специальные аппараты: универсальный маятниковый аппарат Каро — Степанова, который можно применить для разработки всех суставов конечностей, различные блоковые системы и т. д.
В лечении травматологических больных важная роль принадлежит физиотерапевтическим мероприятиям (тепловые процедуры, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение). Эти методы чаще используют в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, ускорения образования костной мозоли, при тугоподвижности в суставах.
С этой же целью применяют массаж (руками или специальными приборами). Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массаж производят в центральном направлении. При этом больной не должен испытывать болей. В раннем периоде травмы массаж лучше не производить (боль, смещение костных отломков, жировая эмболия). Массаж также противопоказан при наличии инфекции (дерматит, экзема, фурункулез и др.).
При уходе за больными, особенно пожилого возраста, следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему, психическое состояние, своевременные мочеиспускание и дефекацию, профилактику пролежней. Палаты необходимо хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.
Внимательный уход за травматологическим и ортопедическим больным — залог успешного и быстрого выздоровления больного.
Уход за больным с гипсовой повязкой. Гипсовые повязки широко применяются в травматологической практике, в связи с чем необходимо знать правила ухода за этими больными.
Гипсовая повязка затвердевает 10—20 мин в зависимости от качества гипса. В это время загипсованный участок тела необходимо удерживать в необходимом положении. При застывании повязка становится твердой на ощупь и при постукивании издает ясный звук твердого тела. Окончательное высыхание гипса происходит в течение суток. Повязка из серой становится белой, и при постукивании слышен звонкий звук. Для ускорения высыхания гипса повязку не нужно накрывать простыней или одеялом. Можно производить умеренное подогревание лампой «Соллюкс».
После наложения гипсовой повязки, пока она еще не высохла, на ней химическим карандашом пишут: дату травмы, дату наложения повязки, дату предполагаемого снятия гипса.
Особенно внимательно наблюдают за больным в первые сутки после наложения повязки. При тугой повязке у больного появляются боль в конечности, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев.
В этих случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и временно укрепить ее бинтом. Необходимо следить, чтобы во время акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не загрязнялась. Надо своевременно подмывать больного. Важным профилактическим мероприятием различных осложнений у этой категории больных является лечебная физкультура.
Уход за больными при лечении переломов вытяжением. При лечении больных с переломами методом вытяжения они длительное время должны находиться в вынужденном положении. Однако в отличие от лечения гипсовыми повязками этот метод создает большие возможности для применения лечебной физкультуры. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. В настоящее время, помимо шины Белера, применяются специальна разработанные функциональные шины, например функциональная шина Богданова, которые позволяют проводить движения в суставах и поврежденной конечности.
Начиная с первых дней после травмы рекомендуются активное сокращение мышц бедра, движение надколенника («играть чашечкой»), производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Необходимо ежедневно осматривать зону введения спицы. Между фиксаторами спицы и кожей рекомендуется вставлять марлевые шарики, пропитанные спиртом (профилактика нагноения). В случае, если наступило нагноение, спицу удаляют и переходят к другому методу лечения. Больной на скелетном вытяжении должен находиться не более 4 нед, после чего накладывают гипсовую повязку.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав
|