АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные бронхоскопии и функциональных исследований

Бронхоскопия 14.03.2002:

Слизистая оболочка трахеи и бронхов правого легкого без воспалительных изменений. Слизистая оболочка ЛВДБ умеренно гиперемирована и отечна, из его просвета дорожкой выделяется гнойный секрет. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия из устья ЛВДБ на грибы.

Заключение: Дренажный гнойный эндобронхитIстепени.

Патогистологическое исследование:

Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Туберкулез бронха. Элементов гриба не найдено.

Микология БАЛЖ:

Рост и серологические реакции на антиген дрожжеподобных и плесневых грибов отр.

Бронхоскопия 4.06.2002:

Слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких розовой окраски, без воспалительных изменений. Все видимые бронхи свободно проходимы. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия на грибы.

Заключение: Клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита Iстепени.

Патогистологическое исследование:

Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Эндобронхит с явлениями гиперсекреции. Микотические высыпания отсутствуют. В препарате определяются пласты бронхиального эпителия с нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией и участками фиброза. Элементы гриба и туберкулезные гранулемы не найдены.

ФВД

6.03.2002. ЖЕЛ в пределах нормы. Определяется умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей. Вентиляционная способность легких умеренно снижена.

20.06.2002. Спирографические показатели вентиляционной функции легких в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, скоростные показатели проходимости воздухоносных путей ближе к нижней границе. Умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей.

УЗИ органов брюшной полости 15.03.2002:

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, полипов нет, содержимое нормальной эхогенности. Гепатикохоледох - 4мм. Вены портальной системы: v.porta-11,2мм; v.lien-7,2мм; vv.hepaticae-N; v.cava inf.-N. Поджелудочная железа несколько гиперэхогенна, контуры ровные. Головка - 20,3мм;тело - 10,4мм; хвост - 15,8мм. Селезенка не увеличена, обычной эхогенности, без очаговых изменений. Брюшной отдел аорты без особенностей. Почки - положение обычное, контуры ровные, очаговые изменения отс.

Размеры: правая 101,6*50,2; ЧЛС 15,9мм; левая 107,6*52,1мм; ЧЛС 18,5мм.

ЭКГ6.03.2002:

ЧСС: 67-75. Ритм синусовый, умеренная синусовая аритмия. Левограмма. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимости. Рубец боковой стенки ЛЖ?.

Консультация ЛОР 14.03.2002:

Аудиометрия в пределах возрастной нормы. Противопоказаний к назначению стрептомицина нет.

Диагноз "туберкулез" поставлен на основании:

• Данных анамнеза жизни: указание на длительный контакт с больным предположительно открытой формой туберкулеза, а также наличия социальных и медико-биологических факторов риска

• Истории развития заболевания: выявление на фоне вирусной инфекции, вечерний субфебрилитет, отсутствие динамики рентгенологической картины от применения антибактериальной терапии в течение 20 дней, эпизоды кровохарканья (при исключении рака легкого)

• Данных физикального обследования - уменьшения высоты стояния верхушек и сужение полей Кернига, притупление перкуторного звука над легочными полями при удовлетворительном состоянии больного

• Данных лабораторного исследования: при недостаточно эффективном лечении - снижение лимфоцитов и повышение уровня моноцитов

• Данных рентгенологического исследования: локализация процесса в верхушках обоих легких

• Диагноз верифицирован микробиологически – посев и бактериоскопия мокроты, а также при ранних исследованиях биоптата стенки бронха – туберкулезные гранулемы(в настоящее время туберкулез бронха излечен)

Форма туберкулеза - инфильтративный (круглый инфильтрат) определена на основании:

• Жалоб больного на: нерезко выраженный интоксикационный синдром (недомогание, вечерний субфебрилитет)

• Данных анамнеза: при бронхоскопии в марте -туберкулезный эндобронхит дренирующего образование бронха

• Данный осмотра: ограниченные участки притупления перкуторного звука над легочными полями

• Данных рентгенологического исследования – округлые затемнения средней интенсивности 20 и более мм в диаметре с дорожкой к корню легкого, частичная кальцинация очагов

Стадия распада и обсеменения диагностирована на основании:

• Данных анамнеза: до июля – бактериовыделение, свидетельствующее о наличии распада

• Данных физикального обследования: влажные хрипы после покашливания в межлопаточной области, больше слева

• Данных рентгенологического исследования – негомогенные затемнения с участками просветления, преобразующиеся в очаги с полостью, мелкие очаги в окружающей легочной ткани

МБТ(-) по данным бактериоскопического (с июня 2002 года) исследования(люминесцентная бактериоскопия), а также по данным культурального исследования (18.06.02 – рост МБТ отс.).

Мультирезистентность – по данным культурального исследования от 17.02.02 – резистентность к 3-м основным противотуберкулезным препаратам.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Инфильтративный туберкуле верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ(-), Мультирезистентность.

Хронический обструктивный бронхит.

Дифференциальный диагноз:

Туберкулез и периферический рак легкого и метастазы злокачественных опухолей других локализаций

Объединяет заболевания факторы риска (ХНЗЛ, курение), изменяющие местную иммунологическую реактивность, постепенное развитие симптомов, однако в данном случае при цитологическом и гистологическом исследовании атипических клеток не обнаружено, наблюдается положительная динамика на противотуберкулезной терапии, на этом фоне больной поправился на 5 кг, рентгенологическая картина постепенно прогрессивно улучшается, состояние больного улучшается, тогда как при злокачественных новообразованиях при таких же макроскопических характеристиках наблюдалось бы прогрессивное ухудшение, опухолевая кахексия и т.п.

Туберкулез и киста легкого

При наличии кисты полость распада имела бы четкие границы, с одинаковым наружным и внутренним контурами, положительной динамики от противотуберкулезной терапии не наблюдалось бы, в окружающей образование ткани не должно было бы быть очаговых изменений.

Туберкулез и абсцедирующая пневмония

Начало заболевания не такое острое, при наличии достаточно обширных изменений на рентгенограмме состояние больного удовлетворительное, лихорадка отсутствует, как и выделение гнойной мокроты. Кроме того, на фоне лечения антибиотиками широкого спектра динамика рентгенологических изменений была неудовлетворительной, в отличие от реакции на применение противотуберкулезной терапии. Для неспецифической пневмонии более характерно поражение нижних, а не верхних долей легкого, кроме того, кальцификация очагов – признак специфического процесса в легких. При исследовании мокроты неспецифическая бактериальная флора, в отличие от МБТ не обнаруживается.

Туберкулез и эозинофильный инфильтрат

В гемограмме в данном случае отсутствует эозинофилия, окружающая легочная ткань изменена, что не характерно для эозинофильного инфильтрата. Недостаточно быстрая регрессия рентгенологических изменений, необходимость противотуберкулезной терапии для появления положительной динамики, наличие в мокроте не эозинофилов, а МБТ позволяют исключить диагноз эозинофильного инфильтрата.

Туберкулез и инфаркт легкого

Сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к тромбоэмболии сосудов легких у данного больного не отмечается. В отличие от инфаркта легкого в этом случае заболевание начиналось достаточно постепенно, отсутствуют боли в груди, нет значительной дыхательной недостаточности, присутствуют очаги бронхогенного обсеменения, на ЭКГ отсутствуют признаки легочного сердца.

Туберкулез и актиномикоз легкого

При актиномикозе больных беспокоят упорные боли в груди, фокусы локализуются преимущественно в нижних отделах, возможно формирование свищей с выделением гноя, в данном случае также не обнаруживаются элементы гриба в мокроте и биоптате, имеются очаги бронхогенного обсеменения, при назначении противотуберкулезных препаратов отмечается прекращение прогрессирования и положительная динамика процесса.

План лечения больного

y Этиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).

y Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и, следовательно, рассасывания рубцовой ткани.

y Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.

y Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.

y Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 625 | Нарушение авторских прав