АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ

Объем предоперационной подготовки при перфоративной язве зависит от тяжести состояния больного, что в первую очередь определяется степенью выраженности перитонита. При стабильном общем состоянии больного, небольших сроках заболевания, локальном характере перитонеальной реакции предоперационная подготовка может не требоваться. При тяжелом общем состоянии, нарушении гемодинамики и токсической или терминальной стадии перитонита предоперационная подготовка проводится в условиях отделения интенсивной терапии, однако ее длительность, как правило, не превышает 4-6 часов.

Оперативные пособия при перфоративной язве подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным относятся ушивание перфоративной язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником. Наиболее часто выполняется ушивание язвенного дефекта. Положительными моментами данной методики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа и лапароскопически. В последнем случае используется также лапароскопическая санация брюшной полости.

Отрицательными моментами паллиативных методик является отсутствие воздействия на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник считает ушивание язвы операцией выбора, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и возможностью выполнения данной операции по малоинвазивным методикам.

Радикальные операции при перфоративной язве помимо удаления язвенного дефекта воздействуют на этиопатогенетический механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейро-гуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомией).

Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кислотопродукции, кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродуцирующей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигнизации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении

больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резеции желудка.

Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот-II является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее распостранение, является пилоросохраняющая резекция желудка. Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастро-гастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.

При лечении перфоративной язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.

Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (н.Латерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.

Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в возникновении дуоденальных язв и последние практически не малигнизируют, эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.

Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после иссечения краев перфоративной язвы ДПК. Пилоропластика по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК, привратника и препилорического отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза "бок в бок". При этом язвенный дефект на передней стенке ДПК, как правило, иссекается. Реже выполняются другие дренирующие вмешательства.

Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность, недостатками - разрушение привратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациии органов брюшной полости.

Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостранения не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем СТВ, и тоже требует одновременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она выполняется путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М,И,Кузина).

В клинике хирургических болезней ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга разработана новая оригинальная методика выполнения ваготомии – криовагоденервация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующие зоны. Методика отличается малой травматичностью, простотой, быстротой выполнения и хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Помимо иссечения краев язвы с последующей пилоропластикой при органосохраняющих операциях в ряде случаев возможно выполнение дуоденопластики без рассечения пилорического жома.

Способы санации брюшной полости при перфоративной язве в зависимости от распространенности перитонита и характера выпота:

1. осушение;

2. осушение и дренирование;

3. промывание и дренирование;

4. лапаростомия (программированная).

Комплексная терапия в послеоперационном периоде:

1. обезоливание;

2.антибактериальная терапия;

3.противоязвенная терапия;

4.профилактика тромботических осложнений;

5.гемодинамическая и респираторная поддержка;

6.иммуностимулирующая терапия;

7.гормонотерапия;

8. экстракорпоральные методы детоксикации.

(п.5-8 при необходимости)

Антибактериальная терапия:

1. эмпирическая –. в зависимости от предполагаемого возбудителя и объективной оценки тяжести больного;

2. этиотропная – с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности (аргументированная).

На 5-6 сутки после операции всем больным выполняется рентгеноскопия желудка с целью оценки его моторной функции.

Время пребывания больных в стационаре после органосохраняющих операций 10-12 дней, после резекции – 12-14 дней. Временная нетрудоспособность после ваготомии – 1,5-2 месяца, после резекции желудка – до 2-3 месяцев.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

5.1. Этиопатогенез язвенной болезни желудка и ДПК.

5.2. Классификация язвенной болезни желудка и ДПК.

5.3. Клиническая картина прободной язвы желудка

5.4. Дифференциальная диагностика прободной язвы

5.5. Методы обследования желудочно-кишечного тракта

5.6. Хирургическая тактика при прободной язве

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

6.1. Уметь правильно сформулировать диагноз при прободной язве

6.2. Сформировать алгоритм обследования в приёмном покое у больного с подозрением на прободную язву

6.3. Исходя из лабораторных и клинических показателей, оценить тяжесть состояния пациента

6.4.Обосновать необходимость предоперационной подготовки, расписать подготовку.

6.5.Описать рентгенограмму желудка

6.6.оформить лист назначений пациенту, поступившему в стационар с прободной язвой

ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ.

7.1. Вопросы к рубежным контролям:

7.1.1. После установления диагноза перфоративной язвы, осложненной разлитым перитонитом, показано:

1. массивная антибиотикотерапия;

2. лапароскопия;

3. дезинтоксикационная терапия;

4. экстренная операция после предоперационной подготовки;

5. экстренная операция без предоперационной подготовки.

Ответ: 4

7.1.2. Дренирование брюшной полости при перфорации язвы показано при:

1. местном перитоните;

2. больших размерах язвы;

3. прикрытой перфорации;

4. тяжелом состоянии больного;

5. разлитом перитоните.

Ответ: 5

7.1.3. Наиболее рациональными путями введения антибиотиков при перфоративной язве являются:

1. пероральный;

2. внутримышечный;

3. внутривенный;

4. внутриполостной;

5. эндолимфатический.

Ответ: 3

7.1.4. При послеоперационном гастростазе показано:

1. антибактериальная терапия;

2. нутритивная поддержка;

3. электростимуляция желудка;

4. Н2-гистаминоблокаторы;

5. противоспалительная терапия.

Ответ: 3

7.1.5. Окончательный выбор объема операции при перфоративной язве зависит от:

1. тяжести состояния больного;

2. сроков с момента перфорации;

3. распространенности перитонита;

4. размеров и локализации язвы;

5. все пеерчисленное

Ответ: 5

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

7.2.1.Язвенная болезнь желудка: показания к операции, виды оперативных вмешательств.

7.2.2.Язвенная болезнь ДПК: показания к операции, виды оперативных вмешательств.

7.2.3.Кровоточащая язва желудка и ДПК: клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери.

7.2.4.Кровоточащая язва желудка и ДПК: консервативное и оперативное лечение, эндоскопические методы остановки кровотечений.

7.2.5.Синдром Меллори-Вейсса: причины развития, клиника, диагностика, лечение.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ

8.1. Основная литература:

1. Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина. 2006.

2. Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов // Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. - Гэотар. 2005.

3. Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

8.2.Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М. - ГЭОТАР-Медиа. – 2009.

2. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова. - М.: Мед. информ. агентство, 2004.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М., 2005.

4. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г. и др. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике. Вестн.хир. 2007; 4: 71-75.

5. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия 2007; 7: 7-10.

6. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташев В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия 2004; 3:56-60.

7. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? Хирургия 2008; 1: 4-7.

8. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Михалев А.И. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С.Савельева. М 2004; 523-556.

9. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы. Хирургия 2004; 9: 29-31.

10. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М. и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия 2006; 11:18-23.

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА:

Составители:

доцент кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Овчинников В.И.

профессор кафедры хирургических болезней лечебно–профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА д.м.н. Козлов В.А.

Откорректирована:_________________________________________________

Обсуждена на заседании кафедры «__» ________________________________

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 593 | Нарушение авторских прав