АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ

Частота прободных язв желудка и ДПК варьирует от 3 до 30% по отношению ко всем больным ЯБ. Прободные язвы наблюдаются преимущественно у мужчин и лишь в 1-2% у женщин.

Перфорация язвы может возникать в любом возрасте, чаще в 30-40 лет. Чаще осложняются перфорацией язвы ДПК (70-75%). Перфоративное отверстие локализуется в 90% на передней стенке. Провоцирующими факторами прободения могут быть резкие сокращения мышц брюшного пресса, травма, физическое напряжение, переполнение желудка пищей, алкоголь. Однако прободение может наступить и в состоянии покоя, во сне. Важное значение имеет психо-эмоциональное состояние. Перфорации чаще наблюдаются в осенне-весенний период.

Различают следующие формы перфораций:

1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).

2. Прикрытая перфорация (9%).

3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т.д.

Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:

1. болевой синдром;

2. перитонеальная симптоматика;

3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.

При открытой перфорации отмечается характерная клиническая картина, главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины излившимся содержимым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется по всему животу. При дуоденальных язвах она распространяется по правому флангу, симулируя аппендицит. Больной принимает вынужденное положение - неподвижно лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Некоторые больные сидят, охватив руками согнутые в коленях ноги - "поза мадонны". Иногда боль иррадиирует в правую ключицу - симптом Экснера.

Напряжение мышц брюшной стенки - второй главный симптом прободения. Брюшная стенка при пальпации "твердая, как доска". Живот не участвует в акте дыхания. Положительный сиптом Щеткина-Блюмберга. У худых людей четко контурируют прямые мышцы живота - симптом Чугаева. В последующем, по мере развития перитонита, наступает расслабление мышц.

Язвенный анамнез является третьим главным признаком прободения. У подавляющего числа больных удается выявить "желудочные жалобы". Нередко перфорация наступает на фоне обострения ЯБ. Реже (2-10%) прободение развивается на фоне полного благополучия. К другим признакам перфорации относятся сухость во рту, жажда, задержка стула. Рвота наблюдается у 20% больных и носит рефлекторный характер. Пульс в первые часы прободения может быть редким, затем учащается. Большое значение имеет обнаружение газа в свободной брюшной полости. Перкуторно отмечается исчезновение "печеночной тупости". При перемещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Кроме перкуссии, наличие газа в брюшной полости может быть установлено рентгенологическим исследованием - симптом "серпа" (20-50%). В трудных случаях установить правильный диагноз можно при рентгеноскопии с дачей контрастного вещества per os.

Прикрытые перфорации составляют до 9%. Перфоративные отверстия в этих случаях прикрываются расположенными рядом органами или частицами пищи. В результате прекращается поступление содержимого желудка и ДПК в брюшную полость. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:

1. Типичная картина открытой перфорации.

2. Постепенное исчезновение симптомов.

Диагностика прикрытых перфораций трудна. Часто диагноз может быть установлен лишь при лапароскопии.

Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, перфорацией тонкой и толстой кишки, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:

1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации;

2) период мнимого благополучия - 6-12 часов;

3)период разлитого перитонита - после 12 часов.

Формирование диагноза при язвенной болезни, осложненной перфорацией:

1. нозологическая форма (язвенная болезнь);

2. локализация (желудок, ДПК);

3. вид осложнения (перфорация);

4. проявление осложнения (перитонит).

Классификация перитонита как осложнения при перфоративной язве:

1. по распространенности: местный, диффузный, разлитой;

2. по характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный и их сочетание.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1191 | Нарушение авторских прав