АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

• Ф.И.О.: ********** ******* **********
• Возраст: 19.12.1987 г.р. (15 лет)
• Пол: мужской
• Национальность: украинец
• Образование: учащийся ср. школы
• Семейное положение: холост
• Домашний адрес: ******************************
• Место учебы: ср. школа №3, 9 класс
• Дата поступления в стационар: 11.11.2002
• Число проведенных в стационаре дней: 11 (по 22.11.)

II. ЖАЛОБЫ:
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На момент курации у больного сохранился кашель со слизистой мокротой, слабость, потливость.

III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ:
а). Общее состояние: средней тяжести, характер температурной кривой – послабляющий; озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено.
б). Органы дыхания: дыхание через нос свободное. На носовые кровотечения не жалуется. Состояние обонятельной функции без патологических изменений. Боли в гортани и носоглотке отсутствуют. Зев гиперемированный. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, не связанный со временем суток. На кровохарканье не жалуется. Одышка возникает при обычной физической нагрузке. На боли в груди не жалуется.
в). Сердечно-сосудистая система: жалоб на сердцебиение и боли в области сердца не предъявляет.
г). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит снижен. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Стул правильный, запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет фекальных масс обычный, без патологических примесей. Отхождение паразитов не наблюдается. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет.
д). Печень: болей в правом подреберье нет.
е). Мочеполовая система: на боли в пояснице жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Половая способность сохранена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Выделений из уретры нет.
ж). Нервная система: настроение спокойное. Способность к умственной работе не нарушена. Память и сон без изменений. Головных болей нет.
з). Органы чувств: зрение, слух не нарушены. Пенициллин

IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился.
С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родился в г. Запорожье 19.12.1987. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учится хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное.
Условия быта хорошие, регулярно питается, одеждой по сезону обеспечен.
В анамнезе частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется осенью и зимой.
Вредных привычек не имеет. Семейных, конституционных заболеваний у родителей и ближайших родственников не выявлено. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
Аллергоанамнез не отягощен.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 170см. Вес 56кг.
Телосложение крепкое. Нормостеник. Упитанность достаточная.
Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено.
Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.
Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Органы дыхания:
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД – 20, тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое – 3,5 см, левое – 4 см.
Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см.
Нижняя граница легких.
Правое легкое:
Lin. parasternalis dextra – верхний край VI ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Левое легкое:
Lin. parasternalis sinistra – верхний край IV ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Экскурсия легких равна 3 см.
Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, "кошачьего мурлыканья" и положительного венного пульса не обнаружено.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.
Перкуссия:
Относительная сердечная тупость:
Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница: по левому краю грудины.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см.
Аускультация Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.
АД на плечевой артерии 100/70.

Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный – у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.
Осмотр живота: живот округлый, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Послеоперационных рубцов, грыж не наблюдается.
При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.
Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см. Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.

Аппендикс не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см;
по передней срединной – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
болезненность в надлобковой области отсутствует.

VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.
На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови:
Кровь на РВ: отрицательно.
Кровь от 12.11.2002: эритроциты – 4,88 · 10*12/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 15 · 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 26 мм/ч.
Тимоловая проба: 1,0 ед. помутнения
АЛТ: 0,59 ммоль/л
Билирубин общий: 2,5 ммоль/л
Общий белок: 81,1 г/л
Сахар крови: 5,0 ммоль/л
Щелочная фосфотаза: 4565 н/моль/сек/л
Анализ кала: я/глист не обнаружен.
Анализ мокроты:
Цвет – сероватый; характер – слизисто-гнойная; консистенция – тягучая; Э – 2%; лейкоциты – 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет.
Анализ мочи:
Количество – 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013;реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты – отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры – отсутствуют.
ЭКГ:
Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена.
Флюорограмма (12.11.2002):
С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
Спирограмма:
ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л;
ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923;
ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с.
Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.

IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.
На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких.
На основании данных дополнительного исследования: На флюорограмме с обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
На основании общего анализа крови: лейкоцитоз (15 · 10(в 9ой степени)/л, повыненное СОЭ (26 мм/ч).
Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав